張 怡，羅 佳，楊清艷

(1.天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院，天津 300454；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088；3.北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096*通信作者：楊清艷，E-mail：13020022913@163.com)

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精神分裂癥患者病恥感與自殺觀念的關(guān)系

張 怡1，羅 佳2，楊清艷3*

(1.天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院，天津 300454；2.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088；3.北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096*通信作者：楊清艷，E-mail：13020022913@163.com)

目的 探討精神分裂癥患者感知的病恥感與自殺觀念的關(guān)系，為精神分裂癥的心理康復(fù)和自殺預(yù)防提供參考。方法 采用方便入組的方法入組2010年2月-2014年10月在天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院和北京回龍觀醫(yī)院門診和住院治療的精神分裂癥患者121例，采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)以及Link貶低-歧視感知量表(PDD)進行評定。結(jié)果 ①與無自殺觀念的精神分裂癥患者相比，有自殺觀念的患者PPD評分更高[(4.21±1.11)分vs.(3.09±1.01)分，t=5.71，P<0.01]、自知力評分更低[(3.55±1.34)分vs. (4.83±1.26)分，t=5.41，P<0.01]，精神分裂癥患者的自殺觀念與PDD評分(r=0.46，P<0.01)、自知力(r=-0.44，P<0.01)及抑郁癥狀評分(r=0.30，P<0.01)相關(guān)；②多元Logistic回歸結(jié)果顯示，精神分裂癥患者的PDD評分越高(B=1.14，OR=3.13，P<0.01，95%CI: 1.86～5.25)、抑郁癥狀評分越高(B=0.11，OR=1.11，P=0.01，95%CI: 1.02～1.22)、自知力越完整(B=-0.76，OR=0.47，P<0.01，95%CI: 0.32～0.70)，自殺觀念的風險越大(Logistic回歸模型R2=0.51，P<0.01)。結(jié)論 精神分裂癥患者感知病恥感的水平越高，可能存在自殺觀念的風險越大。

精神分裂癥；病恥感；自殺觀念；自知力

精神障礙患者存在顯著的自殺風險，精神分裂癥患者的終身自殺率為4.9%[1]。精神分裂癥患者不僅要克服精神癥狀，還要經(jīng)歷公眾對精神病患者的負面評價、歧視和偏見，即感知的公眾恥感(perceived public stigma)。研究顯示，感知的病恥感不僅會導(dǎo)致低自尊、低效能及無望感，還可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴重的社會隔離甚至自殺[2-8]。Durkheim[9]關(guān)于自殺的社會學理論認為，當個體缺乏與社會的聯(lián)接，不能與社會很好地整合時，自殺的風險就會增加。這與自殺的人際心理理論[10]一致：個體缺乏社會歸屬感和自我效能感是自殺最主要的危險因素。病恥感還會導(dǎo)致患者不愿接受專業(yè)幫助，影響藥物治療的依從性，原有問題不能得到有效解決，而這無疑又將精神疾病患者暴露于自殺的風險中[5,11]。近年來歐美的研究顯示，在慢性精神分裂癥患者[10]、首發(fā)精神分裂癥患者[12]、甚至精神病高危人群[3]中，病恥感均被認為是自殺觀念或行為的危險因素。目前國內(nèi)尚未見對精神疾病患者自殺與病恥感關(guān)系的研究報道。本研究選取精神分裂癥患者，探討病恥感與自殺觀念的關(guān)系，為其心理康復(fù)及自殺預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便入組的方法，選取2010年2月-2014年10月在天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院及北京回龍觀醫(yī)院門診和住院治療的精神分裂癥患者。入組標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標準；②年齡18～60歲，性別不限，受教育年限>6年，能順利完成問卷讀寫。排除標準：有嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、酒精或物質(zhì)濫用者。本研究患者均具備知情的能力，大部分患者具備決定的能力，因此大部分患者由本人簽署知情同意書，個別患者提出需要家屬協(xié)助決定，研究者同時向家屬詳細介紹研究內(nèi)容，獲得家屬及患者的知情同意。符合入組標準且不符合排除標準共121例，其中男性54例，女性67例；年齡18～60歲，平均(33.45±11.84)歲；平均受教育年限(12.15±2.52)年；平均病程(99.22±87.97)月。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)[13]自殺條目的評定結(jié)果，將患者分為有自殺觀念組與無自殺觀念組。本研究開展前已獲得天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院及北京回龍觀醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptom Scale，PANSS)評定患者精神癥狀嚴重程度。PANSS共30項，其中陽性癥狀量表7項，陰性癥狀量表7項，一般精神病理量表16項。自知力水平由一般精神病理量表中的自知力條目評估，自知力評分越高，被試的自知力水平越低，自知力越不完整。

采用Link貶低-歧視感知量表(Perceived Devaluation-Discrimination Scale，PDD)[6]測量患者對于他人貶低/歧視精神疾病態(tài)度的感知。PDD為自評量表，共12個條目，采用6級評分，第5、6、7、9、11、12題為反向計分。總評分越高，感知到的病恥感越嚴重。該量表中文版具較好的信效度[14]。

采用HAMD-17評定患者抑郁癥狀，采用0～4分的5級評分法。HAMD-17總評分越高，表明患者抑郁程度越嚴重。該量表第3個條目為“自殺”的評估，0分為無，1分為覺得活著沒有意思，2分為希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事，3分為有自殺觀念/姿態(tài)，4分為有嚴重自殺行為。在本研究中，將該條目轉(zhuǎn)化為二分類變量，即≥2分表明評估患者存在自殺觀念，<2分為無自殺觀念[15]。

1.3 評定方法

由具有5年以上精神科執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的主治醫(yī)師在門診和病房按入組標準進行篩查入組，入組后1～2天內(nèi)對患者進行上述量表評定，耗時1h左右。PDD是由患者在主試指導(dǎo)下自行完成。PANSS和HAMD-17由精神科主治醫(yī)師進行評定，事先均參加過一周的量表使用及評分培訓，經(jīng)過考核，完成主試間一致性評估，ICC>0.85。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組年齡、受教育年限、PANSS陽性癥狀和陰性癥狀、抑郁癥狀、自殺觀念、PDD評分比較用獨立樣本t檢驗，自殺觀念與病程、PANSS陽性癥狀、陰性癥狀、抑郁癥狀、自知力、PDD評分的相關(guān)分析使用點二列相關(guān)分析，使用Logistic多元回歸分析探討病恥感與自殺觀念的關(guān)系。在回歸分析中，抑郁癥狀評分為HAMD-17總評分減去自殺條目的評分[3]。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般人口學及臨床資料比較

兩組在性別、年齡、受教育年限、PANSS評分以及HAMD-17總評分方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但兩組PDD與自知力評分差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組一般人口學資料及臨床資料比較±s)

2.2 患者自殺觀念與臨床資料及PDD評分相關(guān)分析

自殺觀念與PDD評分、抑郁癥狀評分呈正相關(guān)(r=0.46、0.30，P均<0.01)。自殺觀念與自知力評分呈負相關(guān)(r=-0.44，P<0.01)。自殺觀念與PANSS陽性癥狀、陰性癥狀及病程之間未見顯著的相關(guān)性。見表2。

表2 自殺觀念與臨床資料的相關(guān)分析(r)

注：aP<0.01，bP<0.05

2.3 Logistic回歸分析

將與自殺觀念相關(guān)的PDD評分、抑郁癥狀評分及自知力評分作為自變量，自殺觀念作為因變量進行Logistic回歸分析，選擇Enter法。結(jié)果顯示回歸方程具有較高的擬合優(yōu)度(NagelkerkeR2=0.51)及顯著性(P<0.01)，3個自變量均與自殺觀念顯著相關(guān)。見表3。

表3 自殺觀念影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的感知病恥感與自殺觀念評分呈正相關(guān)，且獨立于患者的抑郁癥狀與自知力水平，與Eagles等[16]研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)近60%有自殺史的重性精神疾病患者報告是病恥感導(dǎo)致了自殺危機，并提出降低病恥感是預(yù)防精神病患者自殺的重要方面。因為患者的感知病恥感往往會對其自尊、自我效能和自信心等產(chǎn)生負面影響，造成患者的社會交往回避，進一步損害患者的各項社會功能，甚至產(chǎn)生抑郁情緒、自殺意念及自殺行為。研究結(jié)果提示：在精神分裂癥的治療中，減輕患者的病恥感可能是一個重要的治療目標，如運用認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)[17]改善患者對病恥感的認知與應(yīng)對能力，并減輕患者對病恥感的負性體驗。本研究還發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者自知力評分越低，即自知力越完整，則持有自殺觀念的風險越大。自知力是指對個體患有疾病、癥狀表現(xiàn)及治療的意識能力。良好的自知力有利于增加藥物治療依從性，促進疾病康復(fù)，改善預(yù)后。然而，最近的一項Meta分析[18]顯示：精神分裂癥患者良好的自知力與抑郁程度呈正相關(guān)。2015年的一項研究[19]也顯示，自知力可能是自殺的一個危險因素，當個體具備良好的自知力，可能會因為自己患有精神分裂癥而對自己及將來持有負面評價，而這其中潛在原因來源于個體對疾病的病恥感，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，精神分裂癥患者感知的病恥感與自殺觀念相關(guān)，提示臨床工作者要關(guān)注病恥感給精神分裂癥患者造成的影響，幫助患者建立自信，提高自我效能感和自尊水平，有效應(yīng)對病恥感，從而降低病恥感帶來的危害并促進患者社會康復(fù)[20]。但本調(diào)查為橫斷面研究，需要縱向研究進一步確定病恥感對自殺觀念的負面影響。且本研究僅考慮了感知的恥感，今后的研究可探討內(nèi)化的恥感、恥感的應(yīng)對等相關(guān)因素對自殺的影響。

[1] Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination[J]. Arch Gen Psychiatry, 2005, 62(3): 247-253.

[2] Rüsch N, Corrigan PW, Powell K, et al. A stress-coping model of mental illness stigma: II. Emotional stress responses, coping behavior and outcome[J]. Schizophr Res, 2009, 110(1-3): 65-71.

[3] Xu Z, Müller M, Heekeren K, et al. Pathways between stigma and suicidal ideation among people at risk of psychosis[J]. Schizophr Res, 2016, 172(1-3): 184-188.

[4] Rüsch N, Angermeyer MC, Corrigan PW. Mental illness stigma: concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma[J]. Eur Psychiatry, 2005, 20(8): 529-539.

[5] Xu Z, Müller M, Heekeren K, et al. Self-labelling and stigma as predictors of attitudes towards help-seeking among people at risk of psychosis: 1-year follow-up[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2016, 226(1):79-82.

[6] 徐子燕, 張怡, 李占江, 等. 以被害妄想為主的精神分裂癥患者自尊、應(yīng)對方式及其與精神癥狀的關(guān)系[J].中國健康心理學雜志,2013, 21(2):164-166.

[7] Rüsch N, Zlati A, Black G, et al. Does the stigma of mental illness contribute to suicidality[J]. Br J Psychiatry, 2014, 205(4): 257-259.

[8] Farrelly S, Jeffery D, Rüsch N, et al. The link between mental health-related discrimination and suicidality: service user perspectives[J]. Psychol Med, 2015, 45(10): 2013-2022.

[9] Durkheim é. Suicide: astudy in sociology[M]. London: Routledge, 1951.

[10] Van Orden KA, Witte TK, Cukrowicz KC, et al. The interpersonal theory of suicide[J]. Psychol Rev, 2010, 117(2): 575-600.

[11] Pompili M, Mancinelli I, Tatarelli R. Stigma as a cause of suicide[J]. Br J Psychiatry, 2003,183: 173-174.

[12] Tarrier N, Khan S, Cater J, et al. The subjective consequences of suffering a first episode psychosis: trauma and suicide behaviour[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2007, 42(1): 29-35.

[13] Hamilton M. A rating scale for depression[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1960, 23:56-62.

[14] 徐暉. 精神分裂癥患者病恥感及其與服藥依從性關(guān)系的研究[D].北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學,2008.

[15] Ballard ED, Luckenbaugh DA, Richards EM, et al. Assessing measures of suicidal ideation in clinical trials with a rapid-acting antidepressant[J]. J Psychiatr Res, 2015, 68: 68-73.

[16] Eagles JM, Carson DP, Begg A, et al. Suicide prevention: a study of patients' views[J]. Br J Psychiatry, 2003, 182: 261-265.

[17] Griffiths KM, Carron-Arthur B, Parsons A, et al. Effectiveness of programs for reducing the stigma associated with mental disorders. A meta-analysis of randomized controlled trials[J].World Psychiatry, 2014,13(2): 161-175.

[18] Belvederi MM, Respino M, Innamorati M, et al. Is good insight associated with depression among patients with schizophrenia? Systematic review and meta-analysis[J]. Schizophr Res, 2015,162(1-3): 234-247.

[19] Barrett EA, Mork E, Farden A, et al. The development of insight and its relationship with suicidality over one year follow-up in patients with first episode psychosis[J]. Schizophr Res, 2015,162(1-3): 97-102.

[20] 徐子燕, 楊清艷, 李占江. 精神分裂癥的認知行為治療[J]. 中國健康心理學雜志, 2006, 14(3):352-354.

(本文編輯：陳 霞)

Relationship between perceived stigma and suicidal ideation among people with schizophrenia

ZHANGYi1,LUOJia2,YANGQing-yan3*

(1.TianjinBinhaiNewAreaTangguAndingHospital,Tianjing300454,China;2.CapitalMedicalUniversityBeijingAndingHospital,Beijing100088,China;3.BeijingHuilongguanHospital,Beijing100096,China*Correspondingauthor:YANGQing-yan,E-mail: 13020022913@163.com)

Objective To explore the relationship between perceived stigma and suicidal ideation and to provide theoretical support for recovery and suicidal prevention among patients with schizophrenia.Methods 121 patients with schizophrenia were recruited from Tianjin Binhai New Area Tanggu Anding Hospital and Beijing Huilongguan Hospital from February 2010 to October 2014. All participants were evaluated with Positive and Negative Symptom Scale(PANSS), Hamilton Depression Scale-17 item(HAMD-17) and Perceived Devaluation-Discrimination Scale (PDD).Results ①Patients with schizophrenia who hold suicidal ideation reported significantly higher score on PPD[(4.21±1.11)vs.(3.09±1.01)，t=5.71，P<0.01], lower insight score[(3.55±1.34)vs. (4.83±1.26)，t=5.41，P<0.01] than those without.Suicidal ideation was significantly correlated with the score of PDD(r=0.46,P<0.01), the level of insight(r=-0.44,P<0.01) and depression score(r=0.30,P<0.01), respectively. ②Higher score of PDD(B=1.14,OR=3.13,P<0.01, 95%CI: 1.86～5.25), higher score of depression(B=0.11，OR=1.11，P=0.01，95%CI: 1.02～1.22)and insight(B=-0.76,OR=0.47,P<0.01, 95%CI: 0.32～0.70) were independently associated with suicidal ideation among people with schizophrenia(NagelkerkeR2=0.51,P<0.01). Conclusion The more perceived stigma the schizophrenia patients have, the higher risk of suicidal ideation may exist.

Schizophrenia; Perceived stigma; Suicidal ideation; Insight

R749.3

A doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.009

2016-03-25)