林康廣，陳玲玉，陳 琨，李 婷，歐陽惠怡，黨亞梅，陳曉東，徐貴云

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市惠愛醫(yī)院，廣東 廣州 510370*通信作者：徐貴云，E-mail：xuguiyun2908@hotmail.com)

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雙相障礙誤診及患者求醫(yī)軌跡

林康廣，陳玲玉，陳 琨，李 婷，歐陽惠怡，黨亞梅，陳曉東，徐貴云*

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州市惠愛醫(yī)院，廣東 廣州 510370*通信作者：徐貴云，E-mail：xuguiyun2908@hotmail.com)

目的 了解雙相障礙患者被誤診情況、臨床特點(diǎn)和求醫(yī)軌跡，為雙相障礙的識(shí)別和診療提供參考。方法 根據(jù)目前診斷和首次診斷是否相同，將2007年6月-2010年10月在廣州市醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院就診的處于抑郁發(fā)作期的247例雙相障礙患者分為誤診組和確診組，通過調(diào)查、訪談及問卷法收集患者資料，比較兩組臨床特點(diǎn)和求醫(yī)軌跡。結(jié)果 檢出確診病例72例，誤診患者175例，誤診率為70.85%。誤診病例中被誤診為單相抑郁障礙的最多(64.00%)，其次為精神分裂癥(22.29%)。與確診組相比，誤診組有更高比例的病前生活事件(41.9% vs. 23.6%，P<0.01)、過去存在更高比例的輕躁狂癥狀(70.9% vs. 55.6%，P<0.01)、間歇性病程更少(55.2% vs. 70.8%，P=0.02)，而確診組更多患者首次即去精神病?？漆t(yī)院就診(83.3% vs. 70.3%，P=0.03)。結(jié)論 具有病前生活事件、輕躁狂癥狀以及間歇性病程更少的雙相障礙患者應(yīng)盡早到精神病?？漆t(yī)院就診，以提高確診率。

雙相障礙；誤診；求醫(yī)軌跡；臨床特點(diǎn)

雙相障礙是一組既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作的重性精神疾病，由于其發(fā)作嚴(yán)重程度不等，在不同發(fā)作周期中的臨床表現(xiàn)各異，尤其是對(duì)輕躁狂識(shí)別困難，極易誤診和漏診[1]。國內(nèi)外研究報(bào)道，雙相障礙患者易被誤診為單相抑郁障礙、精神分裂癥、邊緣性人格障礙、焦慮癥及物質(zhì)依賴等[2]。綜合以往研究可知，雙相障礙誤診率高達(dá)41.1%～69.0%[3-4]，而雙相障礙首次發(fā)作的誤診率高達(dá)52.0%[5]。雙相障礙誤診病例從發(fā)病至確診時(shí)間較長，有研究報(bào)告其誤診最長達(dá)10年以上[4,6]。雙相障礙誤診的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，大部分雙相障礙患者以抑郁發(fā)作起病，容易被誤診為單相抑郁[7]。而有研究表明，若臨床醫(yī)生忽視情感癥狀，注重精神病性癥狀，則容易誤診為精神分裂癥[6]。另外，臨床醫(yī)生沒有嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史收集不全面，忽視縱向病程特點(diǎn)及間歇期社會(huì)功能情況，對(duì)輕躁狂診斷過于嚴(yán)格或忽略輕躁狂癥狀等，也會(huì)影響雙相障礙的診斷[8-10]。

此外，患者求醫(yī)軌跡可能會(huì)影響對(duì)雙相障礙及時(shí)有效的確診。國內(nèi)有研究表明，綜合性醫(yī)院對(duì)雙相障礙的識(shí)別率更低，誤診率相對(duì)更高，誤診率和漏診率達(dá)88.2%，且在綜合性醫(yī)院無相關(guān)輔助篩查雙相障礙的測(cè)評(píng)工具[8]。然而，其他研究者發(fā)現(xiàn)雙相障礙的總檢出率在綜合性醫(yī)院與精神病?？漆t(yī)院之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但41～50歲年齡段患者中的檢出率，精神病專科醫(yī)院高于綜合性醫(yī)院[11]。以上研究雖未得到一致結(jié)論，但也說明患者不同的就醫(yī)途徑和就醫(yī)年齡會(huì)影響對(duì)雙相障礙的診斷。雙相障礙誤診給患者的治療帶來較大困擾，影響臨床治療的規(guī)范和藥物選擇，從而影響患者的康復(fù)。

為了更好地幫助臨床醫(yī)生對(duì)雙相障礙進(jìn)行診斷，本研究對(duì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院診治的247例住院及門診雙相障礙患者的臨床資料、誤診情況及求醫(yī)軌跡進(jìn)行分析，以期掌握國內(nèi)雙相障礙患者的誤診情況及求醫(yī)軌跡，為雙相障礙的識(shí)別和診療提供科學(xué)的臨床參考。本研究假設(shè)，雙相障礙首診確診患者與誤診患者在首發(fā)臨床癥狀、病程特點(diǎn)等方面有所差異，求醫(yī)軌跡也表現(xiàn)出不同特點(diǎn)，且患者的誤診情況與其求醫(yī)軌跡相關(guān)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究屬于“雙相障礙的臨床及生物學(xué)特征與治療方案優(yōu)化研究”項(xiàng)目中的一部分。選擇2007年6月-2010年10月在廣州市腦科醫(yī)院門診就診或住院的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》修訂版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition text revision，DSM-IV-TR)雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病者；②內(nèi)分泌疾病者；③孕期或哺乳期婦女；④有精神障礙史者；⑤基于DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)的主要及共病診斷者，包括軀體心理障礙、癡呆、精神分裂癥、妄想障礙、分裂情感性障礙、精神活性物質(zhì)使用障礙等。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共282例，其中診斷為雙相I型的患者122例，雙相II型的患者160例，目前均處于抑郁發(fā)作期。男性147例，女性135例，年齡15～69歲，平均(32.41±12.30)歲。根據(jù)目前診斷與首次診斷是否一致將患者分為確診組(兩次診斷一致)和誤診組(兩次診斷不一致)。其中誤診組175例，確診組72例，另外35例患者的首次診斷資料缺失，未納入分析。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法

所有患者均由醫(yī)生根據(jù)DSM-IV-TR做出診斷。診斷步驟如下：①首診醫(yī)生確定患者目前是否處于抑郁發(fā)作狀態(tài)；②首診醫(yī)生進(jìn)行病史回顧，初步診斷篩查患者是否符合雙相障礙；③由獨(dú)立負(fù)責(zé)研究的醫(yī)生對(duì)初步診斷為雙相障礙的患者使用DSM-IV-TR中的SCID-I/P進(jìn)行診斷的核實(shí)，并根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)安排入組；④對(duì)診斷有疑問或不確定的患者，再請(qǐng)副高職稱以上的醫(yī)生進(jìn)行診斷排查，最終做出診斷；⑤根據(jù)分組原則將當(dāng)前診斷與首次診斷均為雙相障礙的劃分為確診組，當(dāng)前診斷為雙相障礙而首次診斷不是雙相障礙的患者為誤診組。

1.2.2 資料收集

由一名主治及以上醫(yī)生采用問卷及量表對(duì)患者進(jìn)行回顧性調(diào)查。使用自編問卷收集以下資料：①臨床特征，包括首次發(fā)病至確診間隔時(shí)間、首次發(fā)作病程、總病程時(shí)長、發(fā)病次數(shù)、抑郁發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、最長住院時(shí)間、病前生活事件比例、首發(fā)抑郁綜合征比例、首發(fā)躁狂綜合征比例、間歇性病程比例、童年精神科問題比例、患軀體疾病比例、過去明顯輕躁狂癥狀比例、精神障礙家族史；②求醫(yī)軌跡資料，包括首次發(fā)病年齡、首次就診年齡、首次到綜合醫(yī)院精神病專科就診年齡、首次到精神病醫(yī)院就診年齡、首次發(fā)病至首次就診間隔時(shí)間、首次發(fā)病至首次到精神?？凭驮\間隔時(shí)間、首次發(fā)病至首次到精神病醫(yī)院就診間隔時(shí)間、首診到精神病醫(yī)院就診比例。統(tǒng)計(jì)誤診組首次就診的疾病名稱。本研究將間歇性病程定義為在兩次發(fā)作的過程中社會(huì)功能恢復(fù)良好、無殘留癥狀的時(shí)間占總緩解時(shí)間的一半以上；間歇遷延性病程為兩次發(fā)作的過程中社會(huì)功能恢復(fù)良好、無殘留癥狀的時(shí)間不足總緩解時(shí)間一半；若患者無明顯的緩解期則定義為遷延性病程。采用中文版15項(xiàng)輕躁狂癥狀自評(píng)量表(Hypomania Checklist-15，HCL-15)[12]評(píng)定患者過去的輕躁狂癥狀。該量表為自評(píng)量表，患者在獨(dú)立安靜的房間內(nèi)進(jìn)行評(píng)定，1名工作人員在場(chǎng)監(jiān)督，耗時(shí)約15min。其中15條癥狀中符合7條及以上的，無需考慮癥狀持續(xù)時(shí)間，均被認(rèn)為具有明顯的輕躁狂癥狀[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本情況

誤診組175例，誤診率為70.85%，其中男性96例，女性79例；平均年齡(33.25±12.74)歲；首次被診斷為單相抑郁障礙的112例，精神分裂癥39例，焦慮癥5例，神經(jīng)衰弱4例，其他15例；此次被確診為雙相I型的62例，雙相II型113例。確診組72例，其中男性35例，女性37例；平均年齡(30.44±11.01)歲；其中雙相I型42例，雙相II型30例。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組臨床特征比較

兩組首次發(fā)作病程、總病程時(shí)長、發(fā)病次數(shù)、抑郁發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、最長住院時(shí)間、首發(fā)抑郁綜合征比例、童年精神科問題比例及患軀體疾病比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。但誤診組首次發(fā)病至確診的間隔時(shí)間長于確診組(P<0.01)，病前生活事件比例高于確診組(P<0.01)，過去明顯輕躁狂癥狀比例高于確診組(P<0.01)。兩組的首發(fā)癥狀群均以抑郁綜合征為主，其次是躁狂綜合征，確診組首發(fā)躁狂綜合征的比例高于誤診組(P<0.01)。兩組病程均以間歇性病程為主，但確診組間歇性病程比例高于誤診組(P=0.02)，即誤診組間歇遷延性病程比例和持續(xù)性病程比例(44.8%)高于確診組(29.2%)。比較誤診組和確診組的精神障礙家族史，發(fā)現(xiàn)兩組父母、同胞、子女、祖父母/外祖父母及其他親屬在單、雙相障礙史或其他精神障礙史上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.3 兩組求醫(yī)軌跡比較

誤診組和確診組首診到精神病醫(yī)院就診的比例分別為70.3%、83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，兩組在首次發(fā)病年齡、首次就診年齡、首次到綜合醫(yī)院

精神病?？凭驮\年齡、首次到精神病醫(yī)院就診年齡、首次發(fā)病至首次就診時(shí)間、首次發(fā)病至首次到精神病?？凭驮\時(shí)間、首次發(fā)病至首次到精神病醫(yī)院就診時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.4 回歸分析

將兩組在臨床特征和求醫(yī)軌跡上有差異的6個(gè)變量：首次發(fā)病至確診時(shí)間、過去明顯輕躁狂癥狀比例、病前生活事件比例、首發(fā)躁狂綜合征比例、首診到精神病醫(yī)院就診比例及間歇性病程比例作為自變量，納入因變量為是否確診的回歸模型中進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，病前生活事件比例和首發(fā)躁狂綜合征比例兩個(gè)因素對(duì)是否確診有影響。擬合后的回歸模型為Logit(P)=-2.097+1.89X1-0.846X2(X1為首發(fā)躁狂綜合征比例，X2為病前生活事件比例)。見表3。

表2 兩組求醫(yī)軌跡比較

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

由于雙相障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜、嚴(yán)重程度不等、病程循環(huán)等特點(diǎn)，雙相障礙的確診較難。本研究結(jié)果顯示，雙相障礙誤診率達(dá)70.85%，這與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[1,8,14]。雙相障礙誤診組從發(fā)病至確診平均經(jīng)歷約7年時(shí)間，長于確診組，與Ghaemi等[15-16]研究結(jié)果一致。有研究報(bào)道雙相障礙容易被誤診為單相抑郁障礙、精神分裂癥、邊緣性人格障礙、焦慮癥及物質(zhì)依賴等[17-18]。本研究結(jié)果顯示，雙相障礙被誤診為單相抑郁的最多，其次為精神分裂癥。誤診為單相抑郁的原因可能與雙相障礙本身的發(fā)作特點(diǎn)有關(guān)，雙相障礙大多以抑郁綜合征為首發(fā)癥狀，輕躁狂發(fā)作通常不容易被識(shí)別，或患者處于抑郁狀態(tài)下較難回憶起既往的輕躁狂發(fā)作[13,19]。在本研究中，確診組雙相I型42例，雙相II型30例；誤診組雙相I型62例，雙相II型113例；誤診組過去輕躁狂癥狀比例高于確診組，首發(fā)躁狂綜合征比例低于確診組，提示雙相II型患者可能更容易因?yàn)檩p躁狂癥狀被忽視而導(dǎo)致誤診。

本研究結(jié)果顯示，誤診組病前生活事件的比例高于確診組，說明患者病前發(fā)生生活事件可能會(huì)影響首診判斷，提示臨床醫(yī)生在初次診斷時(shí)要詳盡全面地了解患者情況。兩組病程特點(diǎn)均以間歇性病程為主，但確診組間歇性病程比例高于誤診組(P=0.02)，而誤診組有更多的患者具有間歇遷延性病程和持續(xù)性病程特點(diǎn)，提示誤診組病程更為復(fù)雜，可能會(huì)加大確診難度。確診組與誤診組的求醫(yī)軌跡比較結(jié)果顯示，兩組首次就診年齡、到綜合醫(yī)院精神病?？凭驮\年齡和首次到精神病醫(yī)院就診年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但確診組首診到精神病醫(yī)院就診的比例高于誤診組，提示精神病?？漆t(yī)院對(duì)雙相障礙的確診率可能高于其它類型醫(yī)院。Logistic回歸分析顯示病前生活事件比例高以及首發(fā)躁狂綜合征比例低更容易導(dǎo)致誤診，而雙相障礙大多以抑郁綜合征為首發(fā)癥狀[13]。因此在臨床中對(duì)抑郁綜合征為首發(fā)癥狀的患者要更加注意病史的詢問，并結(jié)合患者病前生活事件、不典型抑郁癥狀對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，盡量避免誤診的發(fā)生。

本研究局限性在于：首先是樣本的選擇可能存在偏差，確診及誤診的雙相障礙病例目前均處于抑郁發(fā)作期；其次，本研究收集了患者過去的輕躁狂癥狀相關(guān)信息，而對(duì)患者過去的精神病性癥狀資料收集不夠充分，在研究中難以將精神病性癥狀因素納入分析；再者，本研究將目前診斷為雙相障礙而首次診斷不是雙相障礙的患者定義為誤診存在一定的局限性，因?yàn)樵谑占颊呤状屋p躁狂、躁狂發(fā)作資料時(shí)，不排除首次診斷為單相抑郁是由于患者既往不存在明確的躁狂或輕躁狂發(fā)作情況。有待后續(xù)研究改進(jìn)和完善。

綜上所述，對(duì)雙相障礙門診及住院患者應(yīng)全面深入地進(jìn)行臨床檢查，充分重視縱向病程特點(diǎn)、病前生活事件、躁狂及輕躁狂癥狀等，利用相關(guān)心理測(cè)量工具，加強(qiáng)雙相、單相抑郁的識(shí)別。患者盡量首次就去精神病?？漆t(yī)院就診，減少或避免雙相障礙的誤診，有利于進(jìn)行及時(shí)規(guī)范的治療，最大程度地緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。

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(本文編輯：唐雪莉)

Misdiagnosis of bipolar disorder and the trajectory of seeking treatment in patients with bipolar disorder

LINKang-guang,CHENLing-yu,CHENKun,LITing,OUYANGHui-yi,DANGYa-mei,CHENXiao-dong,XUGui-yun*

(AffiliatedBrainHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,GuangzhouHuiaiHospital,Guangzhou510370,China*Correspondingauthor:XUGui-yun,E-mail:xuguiyun2908@hotmail.com)

Objective To explore the misdiagnosis, clinical features and the trajectory of seeking medical treatment in bipolar patients. Methods Patients from June 2007 to October 2010 in Affiliated Brain Hospital of Guangzhou Medical Universty were categorized into misdiagnosed group and correctly diagnosed group based on whether their first diagnosis and current diagnosis was identical. The information of patients were collected with investigation, interview and questionnaire. We compared clinical features and trajectories of seeking treatment between the misdiagnosed group and correctly diagnosed group.Results According to the inclusion and exclusion criteria, 247 cases were included. There were 72 patients in the correctly diagnosed group and 175 patients in the misdiagnosed group, and the misdiagnosis rate was 70.85%. Most bipolar patients were misdiagnosed as unipolar depression disorder(64.00%), and followed by schizophrenia(22.29%). The misdiagnosed group had higher rate of life events(41.9% vs. 23.6%,P<0.01) and hypomania symptoms(70.9% vs. 55.6%,P<0.01) than the correctly diagnosed group. The misdiagnosed group had less intermittent course(55.2% vs. 70.8%,P=0.02). Compared with the misdiagnosis cases, most correctly diagnosed patients sought treatment at psychiatric specialist hospitals at the first time(83.3% vs. 70.3%,P=0.03). Conclusion In order to improve the diagnosis rate, bipolar disorder patients with life events, hypomania symptoms and less intermittent course should seek treatment at psychiatric specialist hospital from the beginning.

Bipolar disorder; Misdiagnosis; Seeking treatment process; Clinical features

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81471375)；廣州市科技攻關(guān)項(xiàng)目(2007Z03-E0611)

R749.4

A doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.008

2016-07-01)