公維謙，陳玉社

(1.山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院，山東 泰安 271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000*通信作者：陳玉社，E-mail：tyfycys@163.com)

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艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療老年腦卒中后抑郁的效果

公維謙1，陳玉社2*

(1.山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院，山東 泰安 271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000*通信作者：陳玉社，E-mail：tyfycys@163.com)

目的 評(píng)價(jià)艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療老年腦卒中后抑郁的臨床效果和安全性。方法 選取2014年2月-2015年12月山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院的老年腦卒中后抑郁住院患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組(干預(yù)組)與單用艾司西酞普蘭組(對(duì)照組)各48例，均治療2個(gè)月。于治療前及治療第1、2月末采用漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(HAMD-17)評(píng)定臨床療效，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)兩組血清中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腫瘤壞死因子(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL- 6)含量，于治療第2月末采用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果 治療第1、2月末，兩組HAMD-17評(píng)分均低于治療前，干預(yù)組HAMD-17評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.01)，干預(yù)組血清BDNF與NGF含量均高于對(duì)照組(P均<0.01)，干預(yù)組TNF-α、IL-6含量均低于對(duì)照組(P均<0.01)。治療第2月末，干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組(97.9% vs. 81.3%，χ2=8.317，P=0.004)，干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(10.4% vs. 25.0%，χ2=4.376，P=0.036)。結(jié)論 艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療老年腦卒中后抑郁的效果優(yōu)于單用艾司西酞普蘭，可提高神經(jīng)細(xì)胞因子含量、減輕炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)較少。

艾司西酞普蘭；康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中后抑郁；臨床療效

腦卒中是一種起病驟急的腦血液循環(huán)障礙性疾病，多發(fā)于老年人，且近年來(lái)發(fā)病人數(shù)呈遞增趨勢(shì)。腦卒中發(fā)病后容易發(fā)生卒中后抑郁并發(fā)癥，絕望及焦慮是此病常見的情緒障礙表現(xiàn)。在臨床上，腦卒中后抑郁進(jìn)展比較緩慢，但會(huì)誘發(fā)一些健康問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的身心健康、生活質(zhì)量及機(jī)體功能恢復(fù)，甚至?xí)黾踊颊叩牟∷缆?。目前，治療腦卒中后抑郁尚未見特效的藥物及治療措施[1]。因此，尋找治療腦卒中后抑郁的高效、安全可靠的藥物及治療方案具有極其重要的意義。國(guó)內(nèi)外研究表明，艾司西酞普蘭具有一定的抗抑郁及抗焦慮作用[2-3]?？祻?fù)訓(xùn)練治療可以改善老年腦卒中患者偏癱肢體功能及日常生活質(zhì)量[4-5]，但康復(fù)訓(xùn)練在治療老年腦卒中后抑郁方面的研究報(bào)道不多，艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法對(duì)老年腦卒中后抑郁的療效與安全性的研究國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。為此，本研究通過(guò)艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練及單用艾司西酞普蘭治療老年腦卒中后抑郁，比較二者的臨床療效及不良反應(yīng)，以期為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2014年2月-2015年12月山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，首次急性發(fā)?。虎诮?jīng)頭部MRI/CT檢查為急性腦卒中；③符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases, tenth edition, ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；④漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale-17 item, HAMD-17)評(píng)分≥18分[7]；⑤入組前兩周內(nèi)未使用任何抗精神病藥物與抗抑郁藥物；⑥受試者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失用、癡呆者；②患軀體疾病者[8]；③患有腦器質(zhì)性疾病者[9]。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組(艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療)和對(duì)照組(單用艾司西酞普蘭治療)各48例。干預(yù)組男性28例，女性20例；年齡61～76歲，平均(66.3±2.5)歲；發(fā)病至就診時(shí)間為(3.8±0.5)天；HAMD-17評(píng)分(22.13±5.62)分。對(duì)照組男性29例，女性19例；年齡60～75歲，平均(65.7±2.2)歲；發(fā)病至就診時(shí)間為(3.5±0.4)天；HAMD-17評(píng)分(22.24±5.74)分。兩組性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間及HAMD-17評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.310，t=1.440、5.632、3.207，P均>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療

兩組均采用艾司西酞普蘭(H20100539，西安楊森制藥有限公司)治療，起始劑量10 mg/d，服用7天后若未見不良反應(yīng)則加量至20 mg/d，每天1次。治療1個(gè)月為1個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

干預(yù)組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容如下。①健康教育：耐心講解腦卒中發(fā)病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者良肢位正確擺放的方法，分散患者的注意力，疏導(dǎo)不良心理，緩解患者思想壓力，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)活動(dòng)，每次30 min，每天1次。②神經(jīng)肌肉促通技術(shù)訓(xùn)練[10]：對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果科學(xué)制定患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃。BrunnstrumⅠ期與Ⅱ期的患者采用被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、床上翻身、坐位平衡訓(xùn)練、電動(dòng)起立床與站立訓(xùn)練等，每次30 min，每天2次；Brunnstrum Ⅲ和Ⅳ期患者采用誘導(dǎo)肢體分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在平衡杠內(nèi)實(shí)施站立、邁步、上下臺(tái)階訓(xùn)練等，每次30 min，每天2次；Brunnstrum Ⅴ期的患者采用加快步行速度、矯正步態(tài)、手的精確活動(dòng)訓(xùn)練等，每次30 min，每天2次。③作業(yè)療法[11]：指導(dǎo)患者實(shí)施日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如進(jìn)食、入廁、穿脫衣服、洗臉與刷牙等，每次30 min，每天2次。治療1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定方法

由兩名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)受試者進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)地點(diǎn)在安靜獨(dú)立的房間，時(shí)間控制在30 min。于治療前及治療第1、2月末采用HAMD-17評(píng)定臨床療效。HAMD-17總評(píng)分<7分為無(wú)抑郁癥狀，7～24分為輕中度抑郁，>24分為嚴(yán)重抑郁。以治療第2月末HAMD-17總評(píng)分減分率評(píng)定療效[12]：減分率≥75%為痊愈、50%≤減分率<75% 為顯著進(jìn)步、25%≤減分率<50%為進(jìn)步、減分率<25%為無(wú)效。HAMD-17評(píng)分減分率=(治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分×100%。

于治療第2月末采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評(píng)定不良反應(yīng)[13]。對(duì)該量表33項(xiàng)副反應(yīng)癥狀進(jìn)行評(píng)定，在“嚴(yán)重程度欄”評(píng)定癥狀嚴(yán)重水平，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，其中0分為無(wú)，1分為可疑或極輕，2分為輕度，3分為中度，4分為重度，≥2分的項(xiàng)目視為不良反應(yīng)。

1.4 神經(jīng)細(xì)胞因子及炎癥因子含量檢測(cè)方法

采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)兩組患者的神經(jīng)細(xì)胞因子含量，包括腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)與神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)以及炎癥因子含量，包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)。神經(jīng)細(xì)胞因子含量檢測(cè)分別按照人BDNF ELISA試劑盒(上海凱博生化試劑有限公司)、人NGF ELISA試劑盒(北京方程生物科技有限公司)、人TNF-α ELISA試劑盒(江蘇寶萊生物科技有限公司)和人IL-6 ELISA試劑盒(上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司)的說(shuō)明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療第2月末，干預(yù)組痊愈30例、顯著進(jìn)步12例、進(jìn)步5例、無(wú)效1例，總有效率為97.9%(47/48)；對(duì)照組分別為17例、15例、7例、9例，總有效率為81.3%(39/48)。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.317，P=0.004)。

2.2 兩組HAMD-17評(píng)分比較

治療前，兩組HAMD-17總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HAMD-17總評(píng)分均較治療前低(P均<0.05)，且治療第1、2月末干預(yù)組HAMD-17總評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.01 )。見表1。

表1 兩組HAMD-17總評(píng)分比較，分)

2.3 兩組血清神經(jīng)細(xì)胞因子含量比較

治療前，兩組血清BDNF、NGF含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，兩組血清BDNF、NGF含量均較治療前高(P均<0.05)，且治療第1、2月末干預(yù)組血清BDNF、NGF含量均高于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組血清神經(jīng)細(xì)胞因子含量比較±s，ng/L)

2.4 兩組血清炎癥因子含量比較

治療前，兩組TNF-α、IL-6含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-6含量均較治療前低(P均<0.05)，且治療第1、2月末干預(yù)組血清TNF-α、IL-6含量均低于對(duì)照組(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組血清炎癥因子含量比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療第2月末，干預(yù)組頭暈2例，煩躁2例，便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.4%(5/48)；對(duì)照組惡心3例，便秘5例，頭疼4例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.1%(13/48)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.376，P=0.036)。

3 討 論

本研究將艾司西酞普蘭與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用于老年腦卒中抑郁臨床治療，結(jié)果顯示，治療后2個(gè)月末，干預(yù)組與對(duì)照組總有效率分別為97.9%和81.3%(χ2=8.317，P=0.004)，提示艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后抑郁的療效優(yōu)于單用艾司西酞普蘭，可能與以下因素有關(guān)：①艾司西酞普蘭可以抑制人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的再攝取，進(jìn)而提高人體突觸間隙5-HT水平而達(dá)到抗抑郁效果；②患者在接受康復(fù)訓(xùn)練治療過(guò)程中，主動(dòng)鍛煉能夠改善內(nèi)心的消極情緒，反射性促進(jìn)大腦皮質(zhì)與下丘腦部位更加興奮，進(jìn)而提高患者機(jī)體反應(yīng)能力，有效改善患者體內(nèi)物質(zhì)代謝的過(guò)程[14-15]；③康復(fù)訓(xùn)練可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性，促進(jìn)患者的康復(fù)。

治療前兩組HAMD-17總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組HAMD-17總評(píng)分均較治療前低(P均<0.05)，且治療第1、2月末干預(yù)組HAMD-17總評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.01)，提示艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的臨床療效優(yōu)于單用艾司西酞普蘭，且治療后干預(yù)組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練不良反應(yīng)更少。其原因可能是艾司西酞普蘭與康復(fù)訓(xùn)練并用可以發(fā)揮協(xié)同作用，從生物學(xué)、心理社會(huì)學(xué)、藥理學(xué)等方面綜合改善患者病情，進(jìn)而使臨床治療效果更佳、不良反應(yīng)更少。

血清BDNF、NGF屬于人體比較重要的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。老年腦卒中后抑郁的發(fā)生及發(fā)展與血清BDNF、NGF等神經(jīng)細(xì)胞因子含量異常密切相關(guān)[16]。一旦發(fā)生腦卒中則會(huì)減少血清BDNF、NGF的合成，而其含量減少又會(huì)削弱神經(jīng)細(xì)胞受到的保護(hù)[17]。本研究顯示，治療前兩組血清BDNF、NGF含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，兩組血清BDNF、NGF含量均較治療前高(P均<0.05)，且治療第1、2月末干預(yù)組血清BDNF、NGF含量均高于對(duì)照組(P均<0.01)。這可能是因?yàn)榘疚魈仗m聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)患者體內(nèi)血清BDNF、NGF等神經(jīng)細(xì)胞因子的合成，進(jìn)而保護(hù)患者的神經(jīng)細(xì)胞。

炎癥反應(yīng)既可促進(jìn)腦卒中病情的發(fā)展，又可直接參與抑郁癥的發(fā)生。有研究表明， TNF-α與IL-6對(duì)抑郁癥的進(jìn)展起到了促進(jìn)作用[18]。IL-6在腦卒中后抑郁患者中呈高表達(dá)，其會(huì)激活星形細(xì)胞與小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)而反饋性促進(jìn)TNF-α等其他炎癥因子的生成，而高濃度的TNF-α等炎癥因子又能夠使人體血小板5-HT的表達(dá)降低[19]，打破神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)的平衡，使患者產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒[20]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組TNF-α、IL-6含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-6含量均較治療前低(P均<0.05)，且治療第1、2月末干預(yù)組血清TNF-α、IL-6含量均低于對(duì)照組(P均<0.01)?？赡苁且?yàn)榘疚魈仗m聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用，可以修復(fù)細(xì)胞凋亡及再生之間的平衡，進(jìn)而抑制炎性因子的分泌，降低血清TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達(dá)，起到治療抑郁癥的作用。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療老年腦卒中后抑郁的療效優(yōu)于單用艾司西酞普蘭，可提高神經(jīng)細(xì)胞因子含量、減輕炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)少。由于本研究納入的樣本量較小，且觀察時(shí)間較短，今后有待大樣本及長(zhǎng)時(shí)間的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證艾司西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中抑郁的遠(yuǎn)期療效和安全性。

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(本文編輯：吳俊林)

Efficacy of escitalopram combined with recovery training in the treatment of old patients with post-stroke depression

GONGWei-qian1,CHENYu-she2*

(1.RehabilitationofVeteransoftheMentalHospitalofTai'anCity,Tai'an271000,China; 2.AffiliatedHospitalofTaishanMedicalUniversity,Tai'an271000,China*Correspondingauthor:CHENYu-she,E-mail:tyfycys@163.com)

Objective To explore the clinical efficacy and safety of escitalopram combined with recovery training in the treatment of old patients with post-stroke depression.Methods 96 old patients with post stroke depression were selected in Rehabilitation of Veterans of the Mental Hospital of Tai'an from February 2014 to December 2015, and randomly assigned to the intervention group (escitalopram combined with recovery training) and the contrast group (escitalopram treatment). They were treated for 2 months. The curative effect was assessed with the Hamilton Depression Scale-17 item (HAMD-17). Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) was used to measure the level of BDNF, NGF, TNF-α and IL-6. The adverse reactions were assessed with the Treatment Emergent Symptom Scale (TESS) at the 2ndmonth.Results After 1 and 2 months of the treatment, HAMD-17 scores of the two groups were lower than the baseline, and the HAMD-17 scores of the intervention group were lower than those of the contrast group(allP<0.01). The levels of BDNF and NGF of the intervention group were higher than those of the contrast group, and the TNF-α and IL-6 were lower than those of the contrast group(allP<0.01). After treatment for 2 months, the effective rate of the intervention group was higher than the contrast group(97.9% vs.81.3%,χ2=8.317,P=0.004), and the side effects rate of the intervention group was lower than that of the contrast group(10.4% vs. 25.0%,χ2=4.376,P=0.036). Conclusion Escitalopram combined with recovery training is superior than escitalopram in the treatment of old patients with post-stroke depression, and can improve the levels of nerve cell factors, relieve inflammation and reduce the incidence of adverse reaction.

Escitalopram; Recovery training; Post-stroke depression; Clinical effect

R749.4

A doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.006

2016-08-14)