謝二娟，紀(jì)彩霓，蔡蘇博，孫 明，徐玲娟，王 瑋，胡維琨，李新宇，李貴剛

·臨床報(bào)告·

自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療角膜緣乳頭狀瘤療效觀察

謝二娟1，2，紀(jì)彩霓3，蔡蘇博2，孫 明2，徐玲娟2，王 瑋2，胡維琨2，李新宇2，李貴剛2

1Hubei Medical Association，Wuhan 430071，Hubei Province，China；2Department of Ophthalmology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430030，HubeiProvince，China；3Departmentof Ophthalmology，Wuhan Third Hospital，Wuhan 430060，Hubei Province，China

Correspondence to:Gui-Gang Li.Department of Ophthalmology，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，Hubei Province，China. guigli@163.com

·AIM:To observe the efficiency of limbal stem cell transplantation for treatment of limbal papilloma and to explore the treatment methods of limbal papilloma.

·METHODS:Prospectivestudywasconducted. Continuous observation was given to the patients who were diagnosed as limbal papilloma at Tongji Hospital from JanuarytoDecember2014.Inthisstudy，a standard excision combined with autologous conjunctival limbal stem cell free flap transplantation was used；pathology examination for specimen was carried out after surgeries for specific pathological diagnosis.Antiinflammatory，infection-preventing and epithelial repairpromotingmedicationsweregivenaftersurgeries.Sutures were removed at 10～14d postoperatively.Before and after surgeries，papilloma lesion were examined usingslitlampmicroscopephotography，anterior segment OCT measurement.All patients were followed up for 6～12mo.

·RESULTS:Four patients were included in this study，3 males and 1 female.Patients aged 48～62 years，mean 55.5±5.8；the diameter of papilloma lesion was 5～12mm，average 8.25±2.99mm；limbal encroachment range was 5～12mm，average 7.25±3.20mm.Postoperative corneal epithelial healing time was 2～5d，an average of 3.25±1.26d.Anterior segment OCT showed no Bowman membrane invasion.No recurrence was observed during follow-up period，no limbal stem cell deficiency was observed in the donor site of limbal stem cell.

·CONCLUSION:Simpleexcisioncombinedwith autologous limbal stem cell transplantation is an effective treatment for limbal papilloma.

目的：觀察自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療角膜緣乳頭狀瘤療效，探討角膜緣乳頭狀瘤的治療方法。

方法：采用前瞻性研究方法。連續(xù)觀察2014-01/12在同濟(jì)醫(yī)院眼科臨床診斷為角膜緣乳頭狀瘤患者。采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除聯(lián)合游離結(jié)膜瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，手術(shù)獲取標(biāo)本行常規(guī)病理檢查，明確病理診斷。手術(shù)后采用抗炎、預(yù)防感染及促進(jìn)上皮修復(fù)藥物治療，并于10～14d拆除縫線。手術(shù)前后采用裂隙燈顯微鏡照相、眼前節(jié)OCT進(jìn)行觀察記錄，隨訪觀察6～12mo。

結(jié)果：共4例患者納入觀察，男3例，女1例?；颊吣挲g48～62（平均55.5±5.8）歲；乳頭狀瘤病變直徑5～12（8.25±2.99）mm；侵犯角膜緣范圍5～12（平均7.25± 3.20）mm。手術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間2～5（平均3.25± 1.26）d。眼前節(jié)OCT未見明顯前彈力膜破壞。隨訪期間未見新生物復(fù)發(fā)，角膜緣干細(xì)胞供區(qū)未見干細(xì)胞失代償表現(xiàn)。

結(jié)論：?jiǎn)渭兦谐?lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是治療角膜緣乳頭狀瘤的有效方法。

角膜緣乳頭狀瘤；角膜緣干細(xì)胞移；手術(shù)；復(fù)發(fā)

引用：謝二娟，紀(jì)彩霓，蔡蘇博，等.自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療角膜緣乳頭狀瘤療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:529-532

圖1　腫瘤大小判斷方法 紅色箭頭為腫瘤最大直徑，綠色箭頭為角膜緣侵犯范圍。

圖2　手術(shù)切除范圍示例 自病變范圍周圍2mm完整切除病變組織。

表1　四例角膜緣乳頭狀瘤患者一般情況及術(shù)后效果

0　引言

發(fā)生于角膜及結(jié)膜的乳頭狀瘤是上皮組織呈乳頭狀增生的良性腫瘤，男性多發(fā)，多為單眼發(fā)病，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高。根據(jù)發(fā)病部位可分為結(jié)膜型乳頭狀瘤和角膜緣型乳頭狀瘤。結(jié)膜型多見，多發(fā)于兒童或青年，好發(fā)于淚阜、內(nèi)眥皺襞及穹隆部結(jié)膜，外觀呈桑葚狀或菜花狀隆起于結(jié)膜表面，粉紅色，有蒂，活動(dòng)度好，手術(shù)切除效果好，發(fā)病原因可能與人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有關(guān)［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，角膜緣型較為少見，好發(fā)于中老年人，病變常起于球結(jié)膜，可明顯向角膜表面生長(zhǎng)，外觀呈半透明或粉紅色，扁平膜狀或草莓樣隆起，基底較寬，較為固定，裂隙燈下可見腫物富含血管，毛細(xì)血管擴(kuò)張呈松針狀，切除后易復(fù)發(fā)，有惡變的可能性［2-3］。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 連續(xù)觀察2014-01/12在同濟(jì)醫(yī)院眼科接受手術(shù)的臨床診斷為角膜緣乳頭狀瘤患者，共4例，采用裂隙燈顯微鏡照相、眼前節(jié)OCT進(jìn)行觀察記錄，并測(cè)量病變最大直徑及侵犯角膜緣范圍大?。▓D1）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)方式采用病變切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。簡(jiǎn)述如下:4g/L鹽酸奧布卡因表面麻醉，沿新生物邊緣約2mm處分離，完整剝離病變組織，并檢查鞏膜、角膜前彈力膜與基質(zhì)層是否受到侵犯。采用15號(hào)小圓刀片輕刮創(chuàng)面，去除殘余病變組織，以生理鹽水充分沖洗使創(chuàng)面清潔。根據(jù)病變切除后鞏膜暴露面積及角膜緣缺損范圍，在正常角膜緣區(qū)域切取相應(yīng)大小同側(cè)眼游離自體角膜緣干細(xì)胞植片，以10-0尼龍線間斷及連續(xù)縫合法固定于創(chuàng)面。角膜緣干細(xì)胞供區(qū)以10-0尼龍線固定創(chuàng)緣于角膜緣［4］（圖2）。

1.2.2術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)采用抗炎、預(yù)防感染及促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物治療。簡(jiǎn)言之，妥布霉素地塞米松滴眼液，qid；堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠滴眼，qid。記錄患者自覺癥狀、視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼前節(jié)照相及OCT檢查結(jié)果。隨訪時(shí)間6mo以上。

治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)參考文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)判斷是否出現(xiàn)乳頭狀瘤復(fù)發(fā)［2，5］及角膜緣干細(xì)胞缺乏［6］。簡(jiǎn)言之，在手術(shù)部位出現(xiàn)乳頭狀瘤樣新生物，呈進(jìn)行性生長(zhǎng)趨勢(shì)，判斷為乳頭狀瘤復(fù)發(fā)。如果手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)角膜新生血管、角膜緣結(jié)構(gòu)破壞，判定為角膜緣干細(xì)胞缺乏。

2　結(jié)果

共4例患者納入觀察，男3例，女1例?；颊吣挲g48～62（平均55.5±5.8）歲；乳頭狀瘤病變直徑5～12（平均8.25±2.99）mm；侵犯角膜緣范圍5～12（平均7.25± 3.20）mm；手術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間2～5（平均3.25± 1.26）d，見表1。其中3例患者術(shù)前行眼前節(jié)OCT檢查，未見明顯前彈力膜破壞表現(xiàn)（圖3D，4B，6B）。手術(shù)后隨訪時(shí)間6～12mo，隨訪期間未見明顯復(fù)發(fā)表現(xiàn)，角膜緣干細(xì)胞供區(qū)未見干細(xì)胞缺乏表現(xiàn)（圖3E、F，4F，5B，6C）。手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)均為角結(jié)膜乳頭狀瘤（3C，4C）。

3　討論

3.1角膜緣乳頭狀瘤治療方法 作為一種增生活躍的良性腫瘤，角膜緣乳頭狀瘤的治療應(yīng)包括徹底切除和預(yù)防復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道需要在顯微鏡下徹底切除包括部分正常組織在內(nèi)的病變組織，同時(shí)聯(lián)合冷凍或電灼治療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)［2，7-8］。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）HPV16和18感染引起角結(jié)膜乳頭狀瘤，易誘發(fā)癌變，因此提倡使用抗病毒藥物［9］。Saegusa等［10］在75%結(jié)膜乳頭狀瘤中檢測(cè)到了HPV16。De Keizer等［11］采用干擾素-α治療復(fù)發(fā)性結(jié)膜乳頭狀瘤12mo獲得治愈效果，隨訪84～91mo未見復(fù)發(fā)。Kochari等［12］采用干擾素治療1例7歲兒童20wk治愈。本文4例患者均選擇了徹底的手術(shù)切除，未給予抗病毒治療，也未采取冷凍治療，而是采用游離瓣自體角膜緣干細(xì)胞移植的方式對(duì)病變切除后的缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)。

3.2角膜緣干細(xì)胞移植對(duì)角膜緣乳頭狀瘤治療的作用

正常的角膜緣干細(xì)胞是維持角膜上皮不斷更新的保障，也是阻止結(jié)膜病變向角膜進(jìn)展的屏障。然而由于乳頭狀瘤、翼狀胬肉、外傷等因素可以破壞正常的角膜緣干細(xì)胞微環(huán)境，突破這種屏障，從而使結(jié)膜病變侵犯角膜，造成局部的角膜緣干細(xì)胞失代償表現(xiàn)［6，13-14］。

圖3　病例1患者，男性，57歲 A:左眼鼻側(cè)角膜緣扁平新生物，富含血管，直徑5mm，侵犯角膜緣范圍5mm；B:手術(shù)后10d，可見角膜上皮已愈合；C:病理學(xué)檢查可見指狀復(fù)層鱗狀上皮增生，富含血管（HE染色×200）；D:手術(shù)后1a眼前節(jié)OCT提示角膜前彈力膜完整；E:裂隙燈顯微鏡下見角膜緣結(jié)構(gòu)正常，新生物無復(fù)發(fā)；F:上方角膜緣干細(xì)胞供區(qū)結(jié)構(gòu)正常，未見角膜緣干細(xì)胞失代償表現(xiàn)。

圖4　病例2患者，男性，55歲 A:右眼鼻側(cè)角膜緣扁平新生物，富含血管，直徑9mm，侵犯角膜緣范圍6mm；B:眼前節(jié)OCT提示角膜前彈力膜完整；C:手術(shù)后病理學(xué)檢查可見指狀復(fù)層鱗狀上皮增生，富含血管（HE染色×200）；D:術(shù)后10d，可見角膜上皮已愈合；E:手術(shù)后12mo，眼前節(jié)OCT提示角膜前彈力膜完整；F:裂隙燈顯微鏡下見角膜緣結(jié)構(gòu)正常，新生物無復(fù)發(fā)，上方角膜緣干細(xì)胞供區(qū)結(jié)構(gòu)正常，未見角膜緣干細(xì)胞失代償表現(xiàn)。

圖5　病例3患者，女性，48歲 A:右眼鼻側(cè)角膜緣扁平新生物，富含血管，直徑7mm，侵犯角膜緣范圍6mm；B:術(shù)后3mo，裂隙燈顯微鏡下見角膜緣結(jié)構(gòu)正常，新生物無復(fù)發(fā)；C:上方角膜緣干細(xì)胞供區(qū)結(jié)構(gòu)正常，未見角膜緣干細(xì)胞失代償表現(xiàn)。

本文基于角結(jié)膜乳頭狀瘤引起局限性角膜緣干細(xì)胞失代償這一病變特征，提出在手術(shù)切除病變組織后，對(duì)角膜緣干細(xì)胞失代償區(qū)域進(jìn)行游離自體角膜緣干細(xì)胞移植，從而促進(jìn)術(shù)后角膜上皮修復(fù)，并恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞正常功能和屏障作用。通過對(duì)4例患者的長(zhǎng)期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)全部患者無復(fù)發(fā)，這種現(xiàn)象與翼狀胬肉切除術(shù)后游離自體角膜緣干細(xì)胞移植能有效降低復(fù)發(fā)率相似，其機(jī)制可能是這種移植有效的重建了病變切除區(qū)域的角膜緣干細(xì)胞功能。而角膜緣干細(xì)胞供區(qū)也未見出現(xiàn)角膜緣干細(xì)胞失代償病變，這可能與手術(shù)并未破壞供區(qū)的角膜緣干細(xì)胞微環(huán)境有關(guān)。自體角膜緣干細(xì)胞移植對(duì)角膜緣乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防作用機(jī)制值得進(jìn)一步的觀察研究。

因此，本研究提示對(duì)角膜緣乳頭狀瘤采取單純切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可以取得良好的治愈效果。

圖6　病例4患者，男性，62歲 A:右眼鼻側(cè)角膜緣扁平新生物，富含血管，直徑12mm，侵犯角膜緣范圍12mm；B:眼前節(jié)OCT提示角膜前彈力膜完整；C:術(shù)后12mo，裂隙燈顯微鏡下見角膜緣結(jié)構(gòu)正常，新生物無復(fù)發(fā)，顳側(cè)及下方角膜緣干細(xì)胞供區(qū)結(jié)構(gòu)正常，未見角膜緣干細(xì)胞失代償表現(xiàn)。

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Autologouslimbalstemcell transplantationforlimbus papilloma treatment

Er-Juan Xie1，2，Cai-Ni Ji3，Su-Bo Cai2，Ming Sun2，Ling-Juan Xu2，Wei Wang2，Wei-Kun Hu2，Xin-Yu Li2，Gui-Gang Li2

s:the National Natural Science Foundation of China（No.81200661；81470606）；theNaturalScience Foundation of Hubei Province（No.2014CFB973；2014CFB442）

2015-10-18 Accepted:2016-02-21

limbalpapilloma；limbalstemcell transplantation；surgery；recurrence

國(guó)家自然科學(xué)基金（No.81200661；81470606）；湖北省自然科學(xué)基金（No.2014CFB973；2014CFB442）

1（430071）中國(guó)湖北省武漢市，湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)；2（430030）中國(guó)湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科；3（430060）中國(guó)湖北省武漢市第三醫(yī)院眼科

謝二娟，眼科學(xué)碩士，副主任技師。

李貴剛，男，畢業(yè)于華中科技大學(xué)，眼科學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，2011-03/2012-02美國(guó)OSREF訪問學(xué)者，研究方向:角膜緣干細(xì)胞微環(huán)境、角膜移植、羊膜移植、翼狀胬肉等手術(shù).guigli@163.com

2015-10-18

2016-02-21

Xie EJ，Ji CN，Cai SB，et al.Autologous limbal stem cell transplantation for limbus papilloma treatment.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:529-532

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.35