王 麗，段文黎

·臨床研究·

兩種光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的非隨機(jī)對(duì)照研究

王 麗，段文黎

Department of Ophthalmology，Tong Ren Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200336，China

Correspondence to:Li Wang.Department of Ophthalmology，Tong Ren Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200336，China.jinhongwangli@hotmail.com

·AIM:To evaluate the efficacy and safety of panretinal photocoagulation（PRP）andsub-panretinal photocoagulation（sub-PRP）for pre-proliferative diabetic retinopathy（PPDR）and its effect for macular.

·METHODS:FromJanuarytoDecember2014，61 patients with PPDR were divided into observation group（24 patients with 43 eyes who received sub-PRP）and control group（37 patients with 66 eyes who received PRP）.Their clinical data and follow-up results were reviewed.

·RESULTS:The efficiency rate of visual acuity and of retinopathy were 77%and 81%in observation group at 6mo after treatments.The two indicators in control group were 76%and 80%andthedifferenceonthetwo indicators between the two groups were not statistically significant（P＞0.05）.The central macular thickness and volume of macula reached peak in both group at 1mo after photocoagulation and compared to those before treatments，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The central macular thickness and volume of macula in observation group was significantly lower than those ofcontrolgroup（P＜0.05）.At3moafter treatments，the central macular thickness and volume of macula in sub-panretinal photocoagulation group had returned to the level before treatments（P＞0.05），while those of panretinal photocoagulation group were higher than those before treatments and those of observation group（P＜0.05）.At 6mo after photocoagulation，the central macular thickness and volume of macula were lower in both groups compared to those before treatments（P＜0.05）.

·CONCLUSION:The effect of sub-PRP on PPDR is comparable to that of PRP，while the effect on the macula is smaller.

目的：研究全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）和次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（sub-panretinal photocoagulation，sub-PRP）對(duì)重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（pre-proliferative diabetic retinopathy，PPDR）的療效及其對(duì)黃斑的影響。

方法：選取2014-01/12在上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院眼科接受sub-PRP的PPDR患者24例43眼作為觀察組，同期接受PRP的PPDR患者37例66眼作為對(duì)照組。觀察治療前后視力和視網(wǎng)膜變化情況，并用OCT觀察治療前后黃斑厚度和容積變化情況。

結(jié)果：觀察組治療6mo后視力有效率和視網(wǎng)膜有效率分別為77%和81%，對(duì)照組視力有效率和視網(wǎng)膜有效率分別為76%和80%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組與對(duì)照組黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積術(shù)后1mo達(dá)到最高，與術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且觀察組黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3mo觀察組的黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積已回落到術(shù)前（P＞0.05），對(duì)照組的黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積仍高于術(shù)前，且高于觀察組（P＜0.05）。術(shù)后6mo兩組的黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積均低于術(shù)前（P＜0.05）。

結(jié)論：sub-PRP對(duì)PPDR的療效與PRP相當(dāng)，并且對(duì)黃斑的影響較小。

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；光學(xué)相干斷層成像

引用：王麗，段文黎.兩種光凝術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的非隨機(jī)對(duì)照研究.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:496-498

0　引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］，是成年人群致盲及視力損害的世界性的重要眼病。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）可以改善DR的自然進(jìn)程，并明顯降低DR視力喪失的比例，是治療DR的有效手段。但光凝治療畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)治療，有可能誘發(fā)視力的急劇下降，因此激光的時(shí)機(jī)、范圍、能量的大小等個(gè)體化的治療尤為重要。有學(xué)者對(duì)重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（preproliferative diabetic retinopathy，PPDR）開(kāi)展減少激光點(diǎn)數(shù)、縮小激光范圍、加大激光間距的次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（sub-panretinal photocoagulation，sub-PRP），取得一定療效［2］。但其相比于標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（standard panretinal photocoagulation，SPRP）的療效以及對(duì)黃斑影響的研究較少。本研究旨在比較SPRP與sub-PRP治療重度PPDR的療效，以及其對(duì)黃斑形態(tài)與功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取2014-01/12在上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院眼科接受倍頻532次全視網(wǎng)膜光凝激光治療的PPDR患者24例43眼作為觀察組，男12例21眼，女12例22眼；雙眼患者19例38眼，單眼患者5例5眼；年齡45～70（平均55.1±7.5）歲。同期在本院眼科接受倍頻532激光進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療的PPDR患者37例66眼作為對(duì)照組，男17例31眼，女20例35眼；雙眼患者29例58眼，單眼患者8例8眼；年齡47～73（平均56.3±6.9）歲。按門(mén)診號(hào)尾數(shù)分組，單數(shù)分入觀察組，雙數(shù)分入對(duì)照組。排除有臨床意義的黃斑水腫患者。兩組受檢者年齡和性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均無(wú)藥物過(guò)敏史，順利完成眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查及光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查，眼底病變符合PPDR，晶狀體混濁程度不影響視網(wǎng)膜光凝術(shù)，順利完成視網(wǎng)膜光凝術(shù)。PPDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)眼科學(xué)會(huì)和國(guó)際眼科學(xué)會(huì)2003年通過(guò)的糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FA檢查所見(jiàn)出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的體征:（1）在四個(gè)象限中，每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血。（2）在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變。（3）至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

1.2方法

1.2.1激光光凝術(shù) 所有患眼先用復(fù)方托吡卡胺擴(kuò)瞳，再用鹽酸丙美卡因表面麻醉，然后借助視網(wǎng)膜鏡，采用倍頻532激光器發(fā)射激光，進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療。對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，后界距離視盤(pán)鼻側(cè)、上、下邊緣1個(gè)視乳頭直徑以外，上下血管弓以外，黃斑顳側(cè)2個(gè)視乳頭直徑以外，向前到達(dá)赤道部或略超過(guò)赤道。保留視盤(pán)黃斑束及顳側(cè)上下血管弓之間的后極部。光斑靠近后極200μm，后極以外300～500μm，強(qiáng)度3級(jí)反應(yīng)，兩個(gè)間隔光斑之間相鄰一個(gè)光斑，光凝分4次完成，每周1次，光斑共計(jì)1000～1500點(diǎn)。觀察組行次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，后界同標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，前界至赤道部。光斑大小及強(qiáng)度同標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，兩個(gè)相鄰光斑之間間隔兩個(gè)光斑，光凝分2或3次完成，光斑總計(jì)約800點(diǎn)。

1.2.2觀察方法 術(shù)前和術(shù)后1、3、6mo檢查所有患者的矯正視力、擴(kuò)瞳后眼底鏡檢查及黃斑部OCT檢查。

圖1　兩種光凝術(shù)對(duì)黃斑中心子區(qū)厚度的影響。

1.2.3視力變化區(qū)分標(biāo)準(zhǔn) 視力增加≥2行為視力提高；視力減少≥2行為視力下降；視力增加＜2行或減少＜2行為視力無(wú)變化。治療后視力有效率=（視力提高眼數(shù)+視力無(wú)變化眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。

1.2.4視網(wǎng)膜光凝效果 （1）有效:未見(jiàn)視網(wǎng)膜新的出血、滲出，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)消失，黃斑水腫減輕或消失，無(wú)新的玻璃體積血為有效。（2）無(wú)效:有視網(wǎng)膜新的出血、滲出，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)不消失或增加，黃斑水腫不減輕或加重，有新的玻璃體積血為無(wú)效。

1.2.5OCT檢查 采用Zeiss-Cirrus HD-OCT 4000成像儀進(jìn)行掃描，掃描模式選取為512×128，采用內(nèi)注視方法固定檢查眼球，取最佳圖像儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)，并采用設(shè)備自帶分析軟件進(jìn)行分析處理，建立黃斑地形圖，獲得黃斑子區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度及黃斑容積指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）或n表示，兩組有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。兩種光凝術(shù)對(duì)黃斑的影響采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；各時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各組的時(shí)間差異比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩種光凝術(shù)治療效果對(duì)比 經(jīng)激光光凝治療，隨訪6mo后，觀察組治療后視力提高18眼（42%），視力不變15眼（35%），視力下降10眼（23%），視力有效率為77%（33/43），視網(wǎng)膜變化有效率為81%（35/43）；對(duì)照組治療后視力提高26眼（39%），視力不變24眼（36%），視力下降16眼（24%），視力有效率為76%（50/66），視網(wǎng)膜變化有效率為80%（53/66）。兩組患者激光治療后均有療效，兩組視力有效率（χ2=0.01395，P=0.9060）和視網(wǎng)膜變化有效率（χ2=0.01997，P=0.8876）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2兩種光凝術(shù)對(duì)黃斑的影響 兩種光凝術(shù)對(duì)黃斑的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積均在視網(wǎng)膜光凝術(shù)后1mo達(dá)到最高，與術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3mo觀察組的黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積已回落到術(shù)前（P＞0.05），對(duì)照組的黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積仍高于術(shù)前，且高于觀察組（P＜0.05）。術(shù)后6mo兩組的黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積均低于術(shù)前（P＜0.05，圖1、2）。

3　討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生是一個(gè)很復(fù)雜的病理過(guò)程，主要為病變視網(wǎng)膜微血管基底膜增厚，血管腔狹窄變形，各層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂等。在患糖尿病30a以上的患者中，約25%患增殖性DR，約2%～7%因視網(wǎng)膜病變失明［1］，嚴(yán)重危害患者的健康和生活質(zhì)量。視網(wǎng)膜激光光凝是目前公認(rèn)的抑制DR進(jìn)展和防止DR視力喪失的治療方法。激光光凝視網(wǎng)膜組織使一定面積的神經(jīng)視網(wǎng)膜組織破壞萎縮、降低患眼視網(wǎng)膜對(duì)氧的需求，以達(dá)到減少血管增殖因子的釋放，從而緩解或清除視網(wǎng)膜缺血水腫和新生血管等病變的發(fā)生和發(fā)展。視網(wǎng)膜激光光凝治療可使高危增殖性DR患者發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)減少50%［2-3］。根據(jù)早期治療DR研究組ETDRS（early treatment diabetic retinopathy study）報(bào)告［4-5］，激光治療DR可以改善和穩(wěn)定病情，提高激光治療效果的關(guān)鍵是把握治療時(shí)機(jī)，選擇合理的光凝方法，力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。ETDRS建議對(duì)隨訪性差的患者可以提早進(jìn)行光凝。本研究結(jié)果顯示，觀察組及對(duì)照組6mo時(shí)均有較高的視力有效率及視網(wǎng)膜病變的有效率，并且兩者療效無(wú)明顯差異，說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)及次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)均能較好地提高PPDR患者的視力，改善視網(wǎng)膜的病變程度。

但視網(wǎng)膜光凝術(shù)本身是一種有創(chuàng)治療，損傷視網(wǎng)膜外層，會(huì)降低視網(wǎng)膜的敏感性，視野縮小，造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆的損傷，激光還會(huì)引發(fā)或加重黃斑水腫，影響DR患者PRP術(shù)后視力［6］。光凝的能量及范圍都會(huì)對(duì)水腫的產(chǎn)生造成影響。Maia等［7］認(rèn)為全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生或惡化與炎癥、視網(wǎng)膜血流的改變、激光與組織相互作用誘導(dǎo)的氧化熱反應(yīng)有關(guān)。賈趁霞等［8］觀察視網(wǎng)膜光凝術(shù)前后視網(wǎng)膜的改變，進(jìn)行了定量研究顯示:視網(wǎng)膜激光光凝所致的視網(wǎng)膜功能下降并不局限于接受激光光凝治療的視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜光凝治療后早期黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能受到了相對(duì)嚴(yán)重的損害。因黃斑區(qū)的功能和結(jié)構(gòu)直接影響患者的中心視力，因此DR患者視功能的損害與黃斑病變的程度密切相關(guān)。好的激光治療方式應(yīng)該是達(dá)到最佳治療效果，而對(duì)視網(wǎng)膜特別是黃斑部的損傷最小。

OCT作為一種眼科圖像分析方法，是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的眼科特有的診斷技術(shù)，它是根據(jù)光學(xué)原理以光掃描形式對(duì)視網(wǎng)膜各層厚度進(jìn)行活體、定量測(cè)量，并將所獲取的信息轉(zhuǎn)化為數(shù)字，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，再以圖形或數(shù)字形式顯示，提供量化診斷指標(biāo)，包括獲得黃斑部視網(wǎng)膜厚度、黃斑容積等。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度主要是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突的數(shù)量決定的，它是定量反應(yīng)視細(xì)胞和視覺(jué)傳導(dǎo)功能變化的重要指標(biāo)［9］。中心視力與黃斑區(qū)厚度中等程度相關(guān)［10］。視網(wǎng)膜光凝術(shù)后黃斑區(qū)增厚的原因尚不清楚，可能由于光凝破壞了色素上皮細(xì)胞間的緊密連接，破壞了血-視網(wǎng)膜外屏障，同時(shí)光凝使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管受到損傷，加上脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的高通透性，光凝術(shù)后大量的液體由脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管滲出，集聚在黃斑部，再加上光凝后的炎癥反應(yīng)和自由基的毒性作用，引起黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的增厚。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組黃斑子區(qū)厚度及黃斑容積均在視網(wǎng)膜光凝術(shù)后1mo達(dá)到最高，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但sub-PRP組的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚明顯小于SPRP組，3mo時(shí)觀察組的黃斑子區(qū)厚度和容積已回落到術(shù)前，對(duì)照組的黃斑子區(qū)厚度仍未回落到術(shù)前，并且高于觀察組?？梢?jiàn)SPRP與sub-PRP均會(huì)對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜造成損傷，但sub-PRP對(duì)視網(wǎng)膜的損傷更小。術(shù)后6mo兩組患者黃斑子區(qū)厚度和容積均低于術(shù)前，該結(jié)果證實(shí)，SPRP與sub-PRP對(duì)黃斑區(qū)的損傷都是一過(guò)性的。

本研究證實(shí)，SPRP與sub-PRP均能有效控制PPDR的進(jìn)程，有效地防止DR的致盲，但sub-PRP對(duì)視網(wǎng)膜的損傷更小，因此在當(dāng)今精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大環(huán)境下，根據(jù)患眼DR的程度，確定個(gè)體化的視網(wǎng)膜光凝術(shù)方案非常重要，sub-PRP可能更適合PPDR患者，該結(jié)論值得開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步證實(shí)。

圖2　兩種光凝術(shù)對(duì)黃斑容積的影響。

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Sub-panretinalphotocoagulationvs panretinalphotocoagulationforpreproliferativediabeticretinopathy:a prospective non-randomized study

Li Wang，Wen-Li Duan

2015-11-24 Accepted:2016-02-23

proliferative diabetic retinopathy；subpanretinalphotocoagulation；panretinal photocoagulation；optical coherence tomography

（200336）中國(guó)上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院眼科

王麗，女，畢業(yè)于蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:白內(nèi)障、眼底病。

王麗.jinhongwangli@hotmail.com

2015-11-24

2016-02-23

Wang L，Duan WL.Sub-panretinal photocoagulation vs panretinalphotocoagulationforpre-proliferativediabetic retinopathy:a prospective non-randomized study.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:496-498

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