鄧德勇，謝美娜，于丹丹，彭濤

·臨床研究·

超聲乳化聯(lián)合IOL植入治療閉角型青光眼后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化

鄧德勇，謝美娜，于丹丹，彭濤

Department of Ophthalmology，Jiaxing Hospital of Zhejiang Crops of Chinese People's Armed Police Forces，Jiaxing 314000，Zhejiang Province，China

Correspondenceto:De-YongDeng.Departmentof Ophthalmology，Jiaxing Hospital of Zhejiang Crops of Chinese People's Armed Police Forces，Jiaxing 314000，Zhejiang Province，China.docddywj@163.com

·AIM:To observe the changes of anterior segment before andafterphacoemulsificationandintraocularlens implantation in patients with primary angle-closure glaucoma（PACG）by Pentacam system，so as to assess the efficacy and the influence factors for treating PACG.

·METHODS:One hundred and sixty-three patients（178 eyes）with PACG were included in the presented study，which were classified to acute PACG（APACG，87 patients with 92 yes）and chronic PACG（CPACG，76 patients with 86 eyes）.Phacoemulsification and posterior-chamber IOL（PC-IOL）implantations were performed for all eyes and combined with goniosynechialysis if necessary.Visual acuity，intraocular pressure（IOP），the central anterior chamber depth（ACD），anterior chamber volume（ACV）and peripheralanteriorchamberangle（ACA）were examined by Pentacam system pre-operatively and 1d，1wk，3 and 6mo post-operatively.

·RESULTS:In both groups，the IOP was significantly decreased after operations（P＜0.01），Which in patients with APACG were 51.17±6.58mmHg and 14.32±2. 66mmHg and in patients with CPACG were 33.25±5. 45mmHg and 15.86±3.54mmHg.The IOP significantly decreased more in patients with APACG than that in patients with CPACG（P＜0.05）.The visual acuity was also improved after operations（P＜0.01）and it improved more in patients with APACG than that in patients with CPACG（P＜0.01）.Postoperative gonioscopy（at 3mo）results demonstrated that the angle of anterior chamber opened wider and the range of peripheral anterior synechiae（PAS）reduced after surgeries.The ACD，ACV and ACA were increased significantly after surgeries（P＜0.01）detected by Pentacam in all patients.In patients with APACG:ACD before and after surgeries were 1.69± 0.14mm vs 2.83±0.10mm respectively；ACV were 68.34± 14.02μm3vs 145.85±14.36μm3；ACA were 18.28°±4.46°vs 30.50°±4.23°.In patients with CPACG:ACD before and after surgeries were 1.96±0.20mm vs 2.82±0.10mm；ACV were 88.19±15.86μm3vs 141.28±14.64μm3；ACA were 22.03°±4.48°vs 31.65°±4.62°.Compared to CPACG group，the ACD，ACV and ACA of patients with APACG were significantly lower before operations（P＜0.01）while after operations，except for ACV，no differences were found on the three indicators（P＞0.05）.The changes on ACD，ACV and ACA before and after operations were significant between patients with APACG and CPACG（P＜0.01）.

·CONCLUSION:Pentacamsystemcandirectly demonstrate the changes of anterior segment before and after phacoemulsification combined with IOL for angleclosure glaucoma.Itdemonstratesthattheanterior segments maybe closely related to the mechanisms of PACG，the changes of which contributes significantly to the clinical effects of phacoemulsification and PC-IOL implantation for both APACG and CPACG patients.The difference of clinical efficacy for APACG and CPACG is maybe correlatied to the different mechanisms.

目的：通過(guò)Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢測(cè)急慢性原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）超聲乳化手術(shù)前后前房結(jié)構(gòu)變化，探討影響不同類型PACG臨床治療效果的因素。

方法：PACG患者163例178眼，其中急性PACG（APACG）87例92眼、慢性PACG（CPACG）76例86眼，均行超聲乳化晶狀體吸除人工晶狀體植入，根據(jù)病情輔以房角分離。比較手術(shù)前和術(shù)后6mo視力、眼壓、前房角鏡檢查結(jié)果以及Pentacam檢測(cè)的中央前房深度（ACD，單位mm）、前房容積（ACV，單位μm3）、前房角（ACA，單位°，下同）。

結(jié)果：APACG與CPACG術(shù)后眼壓均顯著下降（P＜0.01），APACG為51.17±6.58mmHg vs 14.32±2.66mmHg，CPACG為33.25±5.45mmHg vs 15.86±3.54mmHg，且APACG降壓效果優(yōu)于CPACG（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后視力均改善明顯（P＜0.01），APACG視力改善要優(yōu)于CPACG（P＜0.05）。術(shù)后房角鏡檢查，兩組患者房角均顯著增寬，房角粘連顯著改善。Pentacam顯示術(shù)后所有APACG和CPACG患者ACD、ACV和ACA均較術(shù)前明顯增加（P＜0.01）；APACG:ACD為2.83±0.10mm vs 1.69±0.14mm，ACV為145.85±14.36μm3vs 68.34±14.02μm3，ACA為30.50°±4.23°vs 18.28°±4.46°；CPACG:ACD為2.82± 0.10mm vs 1.96±0.20mm，ACV為141.28±14.64μm3vs 88.19±15.86μm3，ACA為31.65°±4.62°vs 22.03°±4.48°。術(shù)前APACG組患者ACD、ACV和ACA均顯著低于CPACG組（P＜0.01），而術(shù)后除ACV外，ACD、ACA未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者ACD、ACV和ACA術(shù)前術(shù)后的變化值也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

結(jié)論：Pentacam能有效觀察PACG行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入前后的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化，提示眼前節(jié)結(jié)構(gòu)可能與PACG發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，其變化是超聲乳化能顯著改善PACG癥狀的重要原因。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療急慢性PACG不同的臨床效果可能與其不同發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

Pentacam；眼前節(jié)結(jié)構(gòu)；閉角型青光眼；超聲乳化手術(shù)

引用：鄧德勇，謝美娜，于丹丹，等.超聲乳化聯(lián)合IOL植入治療閉角型青光眼后眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）: 486-489

0　引言

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是亞洲的高致盲性眼病，也是最主要的青光眼類型，40歲以上人群發(fā)病率約1%。高眼壓癥治療研究小組（OHTS）研究表明，晶狀體摘除可有效降低高眼壓癥患者的眼內(nèi)壓，且下降幅度與眼壓呈正相關(guān)［1］。隨著對(duì)青光眼發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入以及對(duì)青光眼濾過(guò)手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防要求的提高，既可以改善PACG患者淺前房及窄房角狀態(tài)［2］、又能避免青光眼濾過(guò)手術(shù)并發(fā)癥和眼表不適癥狀［3］的超聲乳化晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療PACG，已廣為臨床醫(yī)生及患者接受。本研究應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析儀檢測(cè)分析PACG患者手術(shù)前房結(jié)構(gòu)的變化，旨在探討超聲乳化治療急慢性PACG的臨床效果及其影響因素。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選取本院2009-03/2013-03確診為PACG合并白內(nèi)障且符合隨訪要求、資料完整的患者163例178眼，其中急性PACG（APACG）87例92眼、慢性PACG（CPACG）76例86眼；男50例，女113例，年齡49～73（平均62.62±8.20）歲；篩選標(biāo)準(zhǔn)為:（1）臨床診斷為APACG，就診時(shí)為急性發(fā)作期；（2）臨床診斷為CPACG且為早期和進(jìn)展期患者，房角粘連范圍小于270°。排除絕對(duì)期青光眼患者及其他影響角膜、虹膜及瞳孔形態(tài)的眼部疾病患者。儀器:Legacy20000超聲乳化儀（美國(guó)Alcon公司）；Pentacam三維眼前節(jié)分析儀（德國(guó)Oculus公司）。

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療方法 術(shù)前藥物或通過(guò)前房穿刺、玻璃體穿刺等輔助降眼壓，將患者眼壓控制至正?；蚪咏?，術(shù)前30min予甘露醇靜滴同時(shí)以復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳，在表面麻醉或聯(lián)合球周麻醉下行透明角膜切口，常規(guī)超聲乳化，植入折疊形人工晶狀體于囊袋內(nèi)，所有CPACG患者以及APACG房角關(guān)閉范圍超過(guò)270°且術(shù)前眼壓控制不良者行黏彈劑房角分離，角膜透明切口水密封閉，APACG患者術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松5mg。所有手術(shù)均由同一位技術(shù)嫻熟的白內(nèi)障醫(yī)師完成。

1.2.2Pentacam檢查方法 由專人應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析儀在暗室中進(jìn)行檢測(cè)。按操作提示及儀器說(shuō)明，統(tǒng)計(jì)以成像質(zhì)量顯示OK的檢測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。

1.2.3隨訪 3mo內(nèi)嚴(yán)密觀察，3mo后每3～6mo隨訪，監(jiān)測(cè)患者視力、眼壓及眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化，并于術(shù)后3mo時(shí)查前房角鏡。分析術(shù)前與術(shù)后6mo的結(jié)果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；成組資料采用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后眼壓情況 術(shù)前平均眼壓:APACG為51.17±6.58mmHg，CPACG為33.25±5.45mmHg；術(shù)后所有患者眼壓均明顯下降，術(shù)后6mo時(shí)眼壓:APACG為14.32±2.66mmHg，CPACG為15.86±3.54mmHg，與術(shù)前相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。整個(gè)隨訪期內(nèi)，APACG眼壓均在20.0mmHg以內(nèi)，而CPACG在術(shù)后6mo時(shí)有12眼眼壓超過(guò)20.0（21.3～28.7）mmHg，需1～2種降眼壓藥物處理，有1眼加行小梁切除術(shù)。

2.2兩組患者手術(shù)前后視力情況 兩組患者術(shù)后視力均較術(shù)前有顯著改善（P＜0.01），且APACG視力改善要優(yōu)于CPACG（P＜0.05）。手術(shù)前后視力見表1。

2.3兩組患者手術(shù)前后房角情況 術(shù)前房角為窄Ⅱ～Ⅳ。術(shù)后2mo行房角鏡檢查，APACG組全部房角明顯增寬，75眼完全開放，僅17眼仍有小于90°范圍的窄Ⅰ，可見有少許色素顆粒附著，未見明顯粘連。CPACG組房角關(guān)閉所在象限均有不同程度開放，有21眼完全開放，35眼窄Ⅰ，26眼窄Ⅱ，但范圍均小于180°；房角可見較多色素存在，47眼仍可見小于90°范圍的較明顯的房角粘連。

2.4兩組患者Pentacam眼前節(jié)分析儀檢測(cè)結(jié)果 本研究主要將Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)提供的三個(gè)參數(shù)納入研究，主要是前房深度（ACD:自角膜后表面到晶狀體前表面）、前房容積（ACV:以角膜后表面、虹膜、晶狀體前表面之間容積，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算得出）以及前房角夾角（ACA:房角處角膜內(nèi)表面與虹膜水平面的夾角寬度，選取水平方向測(cè)得的最小夾角），兩組患者術(shù)后ACD、ACV及ACA較術(shù)前均有明顯增加，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)結(jié)果之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2、3）。APACG術(shù)前ACD、ACV及ACA檢測(cè)值明顯小于CPACG（P＜0.01），而術(shù)后6mo時(shí)ACV值大于CPACG（P＜0.05），但ACD、ACA均未顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6mo時(shí)APACG組ACD增加值（術(shù)后中央前房深度-術(shù)前中央前房深度）、ACV增加值（術(shù)后前房容積-術(shù)前前房容積）以及ACA增加值（術(shù)后前房夾角度數(shù)-術(shù)前前房夾角度數(shù)）均較CPACG大，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　兩組患者手術(shù)前后視力情況眼

表2　APACG超聲乳化術(shù)前后中央前房深度、前房容積和前房角結(jié)果±s

表2　APACG超聲乳化術(shù)前后中央前房深度、前房容積和前房角結(jié)果±s

注:列表結(jié)果為方差分析及術(shù)前與術(shù)后6mo時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

參數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moFP'Q value P ACD（mm）1.69±0.142.79±0.252.78±0.152.83±0.122.8 9＜0.01 5±0.092.83±0.10800.730.000070.0593＜0.01 ACV（μm3）68.34±14.02142.68±14.42146.22±14.65146.78±14.37145.98±14.48145.85±14.36442.140.000051.6838＜0.01 ACA（°）18.28±4.4629.79±4.7230.20±4.5330.42±4.3830.55±4.2930.50±4.23112.690.000026.410

表3　CPACG超聲乳化術(shù)前后中央前房深度、前房容積和前房角結(jié)果±s

表3　CPACG超聲乳化術(shù)前后中央前房深度、前房容積和前房角結(jié)果±s

注:列表結(jié)果為方差分析及術(shù)前與術(shù)后6mo時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

參數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6moFP'Q value P ACD（mm）1.96±0.202.79±0.212.78±0.232.83±0.122.8＜0.01 2±0.152.82±0.10341.260.000045.8187＜0.01 ACV（μm3）88.19±15.86137.86±14.92139.22±15.07140.44±14.89141.04±14.68141.28±14.64173.040.000032.9786＜0.01 ACA（°）22.03±4.4830.36±4.6230.40±4.8331.19±4.7631.32±4.4831.65±4.6255.230.000019.3653

3　討論

眼球解剖結(jié)構(gòu)的異常如晶狀體前后徑增加、位置前移引起的淺前房、窄房角及周邊虹膜粘連等，是PACG發(fā)生、發(fā)展的重要因素，當(dāng)存在一些促發(fā)因素，如瞳孔散大、情緒波動(dòng)等時(shí)，必然導(dǎo)致瞳孔阻滯而引起眼壓升高。對(duì)于有白內(nèi)障的中老年患者來(lái)說(shuō)，由于晶狀體膨脹，前后徑增加、體積增大，導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移，而使前房變淺，房角變窄；同時(shí)，由于晶狀體前移，使虹膜背面和晶狀體前囊緊密相貼，加劇瞳孔生理性阻滯而引起高眼壓。因此，晶狀體因素在瞳孔阻滯中起重要作用，解除晶狀體因素能從發(fā)病機(jī)制上有效治療PACG［4］。我們的研究結(jié)果顯示，無(wú)論對(duì)于APACG還是CPACG，經(jīng)過(guò)治療后，眼壓均有明顯下降，視力也有顯著改善。APACG的晶狀體相對(duì)位置較正常眼和CPACG更靠前，其前房深度明顯淺于正常眼和CPACG［5］。我們的研究結(jié)果也證實(shí)，APACG患者的ACD、ACV均明顯小于CPACG，超聲乳化+IOL植入治療后，盡管兩組患者ACD、ACA無(wú)明顯差別，但APACG患者ACD、ACV及ACA變化遠(yuǎn)超過(guò)CPACG，進(jìn)一步提示晶狀體膨脹、晶狀體位置前移等晶狀體因素導(dǎo)致前房結(jié)構(gòu)擁擠、房角關(guān)閉等解剖異?？赡苁荘ACG發(fā)生的重要原因，且前房結(jié)構(gòu)與閉角型青光眼的急性發(fā)作相關(guān)，超聲乳化白內(nèi)障吸除+IOL植入對(duì)APACG有更理想的降眼壓效果。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+IOL植入在解除PACG發(fā)病機(jī)制中的晶狀體因素同時(shí)，植入透明人工晶狀體，既有效實(shí)現(xiàn)了降眼壓的目標(biāo)，又有效改善了患者視力。但APACG組與CPACG組在視力改善中還是顯示了較明顯的差別。對(duì)于APACG組來(lái)說(shuō)，良好的視力恢復(fù)與清除了白內(nèi)障的影響有關(guān)外，可能還與眼壓下降、角膜混濁水腫消退以及高眼壓狀態(tài)時(shí)間較短，尚未產(chǎn)生明顯視神經(jīng)損害等有關(guān)。對(duì)于CPACG組，白內(nèi)障的清除可能是視力恢復(fù)的重要原因，而因長(zhǎng)期高眼壓狀態(tài)導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮則是影響視力恢復(fù)的主要因素，本研究中視力恢復(fù)欠佳者均有非常明顯的視神經(jīng)萎縮，甚至部分患者中心視力尚理想，但亦有較明顯的視神經(jīng)損害［6］。

研究表明，除晶狀體因素參與PACG的發(fā)生、發(fā)展外，還可能有多種解剖和生理因素共同參與PACG的發(fā)病過(guò)程［7］，王寧利等［8］提出了慢性閉角型青光眼是非瞳孔阻滯因素與瞳孔阻滯共存的發(fā)病機(jī)制。有些實(shí)驗(yàn)結(jié)果則提示，脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和血管的異常也可能參與了CPACG房角關(guān)閉的發(fā)生發(fā)展。本研究的結(jié)果表明，術(shù)后兩組患者盡管有基本相同的ACD、ACA，但ACV仍存在顯著的差別，提示CPACG患者可能存在虹膜高褶等影響前房容積的虹膜結(jié)構(gòu)異常，而且兩組患者術(shù)后基本相同的ACD、ACA未能實(shí)現(xiàn)相同的降壓效果，提示CPACG患者可能存在與APACG患者不一樣的發(fā)病機(jī)制。有學(xué)者通過(guò)電鏡對(duì)急慢性閉角型青光眼的小梁結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察［9］，發(fā)現(xiàn)APACG主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞的水腫，而CPACG則表現(xiàn)為小梁網(wǎng)板層的融合擴(kuò)大以及均質(zhì)性沉著物堆積于小梁網(wǎng)板層及其空隙中，這可能與我們觀察到的房角粘連相對(duì)應(yīng)，進(jìn)一步表明小梁功能障礙、房角粘連、睫狀體前旋、周邊虹膜肥厚等非瞳孔阻滯因素在CPACG的發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮著重要作用，這也從理論上證實(shí)，對(duì)此類患者進(jìn)行激光周邊虹膜成形或激光小梁成形是可行的［10-11］。

Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)是應(yīng)用旋轉(zhuǎn)Scheimflug攝像機(jī)通過(guò)旋轉(zhuǎn)攝像獲取眼前節(jié)多重圖像，計(jì)算機(jī)根據(jù)掃描結(jié)果利用三維立體動(dòng)態(tài)重現(xiàn)功能顯示出眼前節(jié)的3D模擬圖像，并提供包括角膜形態(tài)、角膜厚度、前房深度、瞳孔直徑和前房容積等一系列數(shù)據(jù)，可以為患者眼前節(jié)結(jié)構(gòu)評(píng)估提供精確的量化指標(biāo)，特別適合手術(shù)前后對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的隨訪和分析［12］。由于Pentacam檢查是無(wú)創(chuàng)、非接觸式的檢查，可以避免臨床應(yīng)用時(shí)直接接觸患者導(dǎo)致的損傷和交叉感染，還能用于術(shù)后早期患者的檢查。研究表明Pentacam檢測(cè)的穩(wěn)定性和重復(fù)性均好于超聲（A型超聲、超聲生物顯微鏡）和眼前節(jié)光學(xué)相干斷層檢測(cè)［13］，可以有效觀察患者前房結(jié)構(gòu)，對(duì)部分青光眼、白內(nèi)障患者以及部分屈光手術(shù)如前房人工晶狀體植入術(shù)的手術(shù)方案設(shè)計(jì)有指導(dǎo)作用，還可用于臨床上閉角型青光眼患者眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常的隨訪觀察，明確患者前房各處的深淺變化及前房容積，為臨床干預(yù)提供證據(jù)。本研究結(jié)果也提示，Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)可以精確提供患者手術(shù)前后的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)各參數(shù)，有利于重復(fù)觀察并進(jìn)行結(jié)果比較分析。

綜上所述，Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)能直觀定量地反映閉角型青光眼超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)前后的前房結(jié)構(gòu)變化，無(wú)論急慢性閉角型青光眼在超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后均前房深度增加、前房角開放及前房容積增加，有效實(shí)現(xiàn)了降低眼壓，提高患眼視力的目的。Pentacam系統(tǒng)有助于評(píng)估、分析不同類型閉角型青光眼療效和發(fā)病機(jī)制的差異。

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Changes of anterior segment in patients withprimaryangle-closureglaucoma treatedwithphacoemulsificationand intraocularlensimplantationdetected by Pentacam

De-Yong Deng，Mei-Na Xie，Dan-Dan Yu，Tao Peng

ProjectofJiaxingMunicipalScienceand Technology Bureau（No.2010AY1058）

2015-10-21 Accepted:2015-02-24

Pentacam；anteriorsegment；angleclosure glaucoma；phacoemulsification

嘉興市科技局資助項(xiàng)目（No.2010AY1058）

（314000）中國(guó)浙江省嘉興市，武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院眼科

鄧德勇，男，畢業(yè)于上海第二軍醫(yī)大學(xué)，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:眼底病、眼外傷、眼屈光手術(shù)。

鄧德勇.docddywj@163.com

2015-10-21

2016-02-24

Deng DY，Xie MN，Yu DD，et al.Changes of anterior segment in patients with primary angle-closure glaucoma treated with phacoemulsification and intraocular lens implantation detected by Pentacam.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:486-489

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.21