王新娟，郭　杰，李淑云，史　健

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤二科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050000)

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臨床路徑在惡性腫瘤住院化療患者VTE預(yù)防中的應(yīng)用研究

王新娟1，郭杰1，李淑云2，史健1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤二科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊 050000)

目的觀察靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)預(yù)防臨床路徑在惡性腫瘤住院化療患者中的應(yīng)用效果。方法采用VTE預(yù)防臨床路徑的惡性腫瘤化療患者496例為試驗(yàn)組，采用常規(guī)護(hù)理的惡性腫瘤化療患者468例為對(duì)照組，比較2組VTE發(fā)生率和滿意度評(píng)分。結(jié)果試驗(yàn)組并發(fā)深靜脈血栓形成、深靜脈血栓后綜合征、總VTE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺血栓栓塞癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 VTE預(yù)防臨床路徑應(yīng)用于惡性腫瘤住院化療患者可以降低其VTE發(fā)生率，提高其滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

腫瘤；藥物療法；靜脈血栓栓塞；臨床路徑doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.022

靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythrombo-embolism,PTE)[1]。至少有1/3的DVT患者發(fā)展為深靜脈血栓后綜合征(postthrombotic syndrome,PTS)，栓子脫落后可以引起致命性PTE[2]。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者增加4～6倍[3]。4%～20%的惡性腫瘤患者并發(fā)VTE，而尸檢結(jié)果這一比例高達(dá)50%[4],VTE使惡性腫瘤患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2～6倍[5]。接受化療的腫瘤患者血栓風(fēng)險(xiǎn)較未接受化療的患者約增加6倍，據(jù)估計(jì)每年接受化療患者的VTE發(fā)生率約為10.9%[6]。VTE的發(fā)生加重了醫(yī)療資源及患者經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，在美國(guó)惡性腫瘤患者發(fā)生DVT事件平均增加住院時(shí)間11 d,平均增加費(fèi)用20 065美元[7]。有效預(yù)防腫瘤相關(guān)性VTE的發(fā)生不僅可以提高患者生活質(zhì)量，降低病殘率，還可降低患者個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床路徑是指一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[8]。為降低惡性腫瘤住院化療患者VTE發(fā)生率，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，本研究將臨床路徑應(yīng)用于惡性腫瘤住院化療患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年6月—2015年5月我院采用VTE預(yù)防臨床路徑的惡性腫瘤化療患者496例為試驗(yàn)組，男性330例，女性166例，年齡33～82歲，平均(59.20±19.24)歲；腫瘤類型為肺癌256例，消化道腫瘤174例，婦科腫瘤42例，泌尿系統(tǒng)腫瘤24例；腫瘤分期為Ⅱ期22例，Ⅲ期166例，Ⅳ期308例。另選擇2013年6月—2014年5月我院采用常規(guī)護(hù)理的惡性腫瘤化療患者468例為對(duì)照組，男性308例，女性160例，年齡27～82歲，平均(57.63±12.46)歲；腫瘤類型為肺癌245例，消化道腫瘤165例，婦科腫瘤35例，泌尿系統(tǒng)腫瘤23例；腫瘤分期為Ⅱ期20例，Ⅲ期151例，Ⅳ期297例。2組性別、年齡、腫瘤類型、腫瘤分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方 法

1.2.1制定VTE預(yù)防臨床路徑由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員參照多種VTE預(yù)防指南共同制定，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。路徑包括VTE預(yù)防臨床路徑表、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記表、預(yù)防措施完成登記表3部分，各有不同的應(yīng)用時(shí)間(表1)。

表1VTE預(yù)防臨床路徑

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估登記表(入院后24 h內(nèi)和病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估出血和VTE的風(fēng)險(xiǎn))

評(píng)估日期評(píng)估表評(píng) 分措 施簽 名

預(yù)防措施完成登記表(每班次評(píng)估患者預(yù)防護(hù)理措施完成情況)

1.2.2培訓(xùn)進(jìn)行醫(yī)護(hù)全員培訓(xùn)，內(nèi)容包括VTE預(yù)防重要性，VTE(包括DVT和PTE、PTS)癥狀、體征及診斷，VTE預(yù)防臨床路徑，非臥床腫瘤患者化療發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型(表2)，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(表3)，基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防措施及禁忌證，VTE治療及護(hù)理措施。

表2　非臥床腫瘤患者化療發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

表3　Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

1.2.3干預(yù)方法自2014年6月起所有住院腫瘤化療患者常規(guī)給予VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。非臥床患者應(yīng)用非臥床腫瘤患者化療發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，該模型將化療患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危3個(gè)危險(xiǎn)分層，總分0分為低危，總分1～2分為中危，總分≥3分為高危。有研究證實(shí)評(píng)分≥3 分的高風(fēng)險(xiǎn)患者VTE 的發(fā)生率達(dá)到7.1%～41%[9]?；颊呱眢w虛弱，臥床時(shí)間≥72 h者應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該模型將患者的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級(jí),評(píng)分0～1分為低危，評(píng)分2分為中危，評(píng)分3～4分為高危，評(píng)分>5分為極高危。不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者給予相應(yīng)的VTE預(yù)防措施。有研究顯示有11.3%Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>8分而未接受預(yù)防性抗凝治療的患者術(shù)后發(fā)生了VTE事件[10]。具體預(yù)防措施如下。①基本預(yù)防：選擇適宜的靜脈輸入化療藥物，避免下肢靜脈穿刺，尤其是左下肢；鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，減少臥床時(shí)間,臥床患者給予下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；指導(dǎo)患者多飲水，避免脫水，必要時(shí)給予補(bǔ)液；進(jìn)食低脂低鹽飲食以降低血液的黏稠度；戒煙戒酒，避免尼古丁、酒精的刺激引起靜脈收縮[11]；控制血糖；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵(lì)患者多做深呼吸[12]。②機(jī)械性預(yù)防：如果患者沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌證，采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等機(jī)械預(yù)防措施，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血液回流加速，減少血液在下肢靜脈的存留時(shí)間，從而降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。③藥物預(yù)防：推薦藥物(表4)[3]。專人查閱整理2013年6月—2014年5月我院惡性腫瘤化療患者資料。收集2013年6月—2015年5月每月質(zhì)控所做住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

表4　Caprini高危評(píng)分及相應(yīng)的預(yù)防建議

1.3觀察指標(biāo)比較2組3個(gè)月內(nèi)VTE發(fā)生率，患者住院期間滿意度評(píng)分。

2　結(jié)　　果

試驗(yàn)組并發(fā)DVT、PTS、總VTE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PTE發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5，6。

表5　2組VTE發(fā)生率比較　(例數(shù)，%)

表6　2組滿意度評(píng)分比較　,分)

3　討　　論

3.1惡性腫瘤住院化療患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為腫瘤是VTE的高危因素之一,同時(shí)也是腫瘤的重要并發(fā)癥之一。腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4～7倍，這種風(fēng)險(xiǎn)在某些特定類型的實(shí)體腫瘤和血液腫瘤患者中會(huì)更高，如果接受放化療、手術(shù)以及發(fā)生了腫瘤轉(zhuǎn)移或患者有遺傳性易栓癥等因素也可以增加血栓風(fēng)險(xiǎn)[13]。導(dǎo)致腫瘤患者VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素可以分為3類[14]:①個(gè)體相關(guān)危險(xiǎn)因素，性別、年齡、種族、血栓病史、內(nèi)科并發(fā)癥、體能狀態(tài)、肥胖、基兇突變及遺傳易感性；②腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素，原發(fā)灶、組織學(xué)分類、分期、診斷后3個(gè)月內(nèi)；③治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，化學(xué)療法、支持治療、放射療法、中心靜脈導(dǎo)管留置、住院。除這些臨床因素外，腫瘤患者化療前白細(xì)胞、血小板增高是VTE形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；近年生物標(biāo)志物(如D-二聚體、P選擇素)也被證實(shí)與惡性腫瘤相關(guān)VTE有密切關(guān)系[15]。靜脈血栓的診治日益受到重視。2008年美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)號(hào)召預(yù)防DVT和PTE，醫(yī)學(xué)研究院宣布患者在住院期間發(fā)生的VTE是醫(yī)療過(guò)失。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量管理署指出提供VTE的預(yù)防性治療是最重要的措施[13]。美國(guó)和歐洲的多個(gè)學(xué)會(huì)已經(jīng)制定了有關(guān)惡性腫瘤患者相關(guān)VTE的預(yù)防及治療指南。美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)推薦的VTE預(yù)防措施為：對(duì)于確診的或臨床疑診的腫瘤患者，若沒(méi)有抗凝治療禁忌應(yīng)給予預(yù)防性抗凝和(或)機(jī)械預(yù)防措施，推薦的預(yù)防性抗凝藥物有低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿司匹林(只針對(duì)接受抗血管生成藥物的多發(fā)性骨髓瘤患者)及華法林；如果患者有藥物抗凝禁忌證，應(yīng)給予機(jī)械措施預(yù)防。《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》[16]提出應(yīng)對(duì)每一位住院患者動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)情況制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，并評(píng)估VTE預(yù)防效果及不良反應(yīng),當(dāng)患者發(fā)生VTE和出血的風(fēng)險(xiǎn)情況變化時(shí)應(yīng)及時(shí)修正預(yù)防方案。2015年《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)》[3]中指出針對(duì)住院的腫瘤患者，如果沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌證，包括外周動(dòng)脈疾病、開(kāi)放性切口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或深靜脈血栓等應(yīng)進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防。醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于無(wú)抗凝治療禁忌的活動(dòng)量不足以減少靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)(如臥床)或?qū)儆陟o脈血栓栓塞高?；颊叩乃心[瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。抗凝治療時(shí)間應(yīng)貫序整個(gè)住院期間?？鼓幬锔嗡嘏c低分子肝素預(yù)防效果及安全性相似,低分子肝素可以每日給藥1次，藥代動(dòng)力學(xué)特征表現(xiàn)較優(yōu)，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，可以作為首選[17]。

3.2 VTE預(yù)防臨床路徑降低惡性腫瘤住院化療患者VTE的發(fā)生率認(rèn)識(shí)到癌癥患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)增加是預(yù)防VTE發(fā)生、及時(shí)篩選出VTE 患者的第一步。試驗(yàn)組患者一入院即得到了醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防的重視，醫(yī)護(hù)人員在給予系統(tǒng)評(píng)估后實(shí)施個(gè)性化的預(yù)防護(hù)理措施。醫(yī)護(hù)人員每班次都必須按當(dāng)日臨床路徑的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)講述并耐心指導(dǎo)患者應(yīng)掌握的有關(guān)疾病知識(shí)、應(yīng)完成事項(xiàng)，并評(píng)估患者掌握程度及心理狀態(tài)，對(duì)未完成事項(xiàng)尋找原因并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，確?；颊哒嬲斫獠⒔邮苄虄?nèi)容并能按質(zhì)按量完成，使患者及家屬真正意識(shí)到預(yù)防的重要性，感受到醫(yī)護(hù)人員高度的責(zé)任心和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，提高患者及家屬對(duì)預(yù)防護(hù)理措施的依從性，從而降低惡性腫瘤住療患者VTE發(fā)生率。而早期發(fā)現(xiàn)VTE形成，及時(shí)溶栓、抗凝、介入或手術(shù)治療，對(duì)預(yù)防VTE后遺癥、預(yù)防肺栓塞具有十分重要的臨床意義。

3.3VTE預(yù)防臨床路徑提高惡性腫瘤住院化療患者的滿意度臨床路徑作為管理工具可以保證醫(yī)療量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，已經(jīng)在許多國(guó)家醫(yī)院管理中得到了廣泛的應(yīng)用。通過(guò)VTE預(yù)防臨床路徑的制定過(guò)程及前期大量的培訓(xùn)，增加了醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防的知識(shí)，執(zhí)行有效的臨床路徑提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)腫瘤患者VTE易發(fā)的警惕性，可以早期判斷VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，能做到盡早采取有效措施阻止其發(fā)生、進(jìn)展，并可以規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，提高醫(yī)療護(hù)理效率，保證執(zhí)行效果，可以很好地滿足患者及家屬健康知識(shí)需求，幫助患者獲得預(yù)防、保健及自我護(hù)理的知識(shí)，這樣既能滿足患者的健康需求，又能加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增加患者的信任,滿足了患者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求，提高了患者滿意度。

總之，VTE預(yù)防臨床路徑可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊?，及早采取預(yù)防措施，降低腫瘤患者VTE發(fā)生率，并能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)VTE患者，及時(shí)給予有效治療,從而改善患者的預(yù)后和提高患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

R619.2

B

1007-3205(2016)10-1021-05

2016-02-19；

2016-06-14

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(161460813)

石曉云(1977-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。