田莉,張錦娟,鄭文娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科,陜西 西安　710054)

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老年糖尿病足患者早期綜合護(hù)理干預(yù)體會(huì)

田莉,張錦娟,鄭文娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科,陜西 西安710054)

目的：探討早期綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年糖尿病足(DF)患者的影響。方法：選取老年DF患者137例，隨機(jī)分為觀察組(68例)和對(duì)照組(69例)。在常規(guī)2型糖尿病(T2DM)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，而觀察組給予早期綜合護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：觀察組臨床癥狀改善率和護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)；足部截趾或潰瘍發(fā)生率和Fontaine分度情況顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：早期綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高DF患者的臨床癥狀改善率和護(hù)理滿意度，降低足部截趾或潰瘍發(fā)生率及Fontaine分度情況。

糖尿病足; 糖尿病; 綜合護(hù)理干預(yù); 老年

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)較為常見的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，是以糖代謝紊亂為前提綜合作用的結(jié)果，是致殘和非外傷截趾的主要原因[1]。DF主要表現(xiàn)為血管病變所致癥狀(下肢發(fā)冷、發(fā)紺、蒼白、色素沉著、皮膚瘙癢、間歇跛行等)、神經(jīng)病變所致癥狀(皮膚異常針刺感、肢端麻木、刺痛、灼痛、感覺喪失等)及感染所致癥狀(足部紅腫熱痛或有膿性滲出、深部竇道等)。該病治療病程長(zhǎng)、難度大、預(yù)后較差，為患者帶來巨大的身心傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響臨床療效和患者的生活質(zhì)量[2]。研究[3]認(rèn)為，早期綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)減緩DF患者病程進(jìn)展和提高生活質(zhì)量有重要意義。因此，本研究探討了早期綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)DF患者的影響，并探討護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年10月至2015年7月第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科收治的老年DF患者137例，均為2型糖尿病(T2DM)，診斷均符合2011年美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)T2DM和DF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將患者隨機(jī)分為觀察組(68例)和對(duì)照組(69例)，其中觀察組男性35例，女性33例；年齡65～87歲，平均(75.3±2.8)歲；體質(zhì)量53～69 kg，平均(55.1±2.4) kg；DM病程3～40年，平均(21.3±2.3)年；DF病程1～21年，平均(10.8±0.4)年；平均空腹血糖(8.1±0.5)mmol/L。對(duì)照組男性35例，女性34例；年齡64～85歲，平均(74.8±2.9)歲；體質(zhì)量52～71 kg，平均(55.7±2.9) kg；DM病程2～38年，平均(22.1±2.0)年；DF病程2～22年，平均(10.2±0.7)年；平均空腹血糖(8.5±0.3)mmol/L。按照DM的Wagner分級(jí)法，所有患者均處于Ⅱ～Ⅲ級(jí)；入院時(shí)所有DF患者均有靜息性疼痛和間歇性跛行癥狀，伴有壞疽或潰瘍。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、空腹血糖、DM和DF病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組均給與常規(guī)T2DM治療，同時(shí)對(duì)糖尿病足潰瘍的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：(1)飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者多食低脂、低鹽、高纖維、高蛋白飲食；(2)藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑積極主動(dòng)、按時(shí)按量服藥；(3)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者行適量合適運(yùn)動(dòng)等。而觀察組在此基礎(chǔ)上給予早期綜合護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：

1.2.1負(fù)壓引流管的應(yīng)用和護(hù)理嚴(yán)密觀察負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)的負(fù)壓情況和負(fù)壓引流效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，采用導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估VSD效果，防止管道折疊、扭曲、受壓、脫落。密切觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，及時(shí)檢查各銜接處是否密封，保持VSD密閉負(fù)壓狀態(tài)。

1.2.2心理護(hù)理(1)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其需求并盡量滿足；(2)安撫患者焦慮、恐懼的心理，使其保持樂觀開朗，提高治療依從性；(3)耐心聽患者傾訴，鼓勵(lì)勇于面對(duì)疾病，增強(qiáng)治療信心；(4)依據(jù)患者喜好，鼓勵(lì)其聽音樂、下棋、寫毛筆字等，轉(zhuǎn)移注意力。

1.2.3足部護(hù)理(1)配備足部護(hù)理箱，內(nèi)置檢查圖、棉質(zhì)毛巾、帶小銼刀指甲鉗、水溫計(jì)、棉襪、中性潤(rùn)膚乳及香皂等，可針對(duì)患者的不同情況做出正確護(hù)理，護(hù)理箱內(nèi)裝備越全面，患者越能及時(shí)處理突發(fā)狀況，減輕DF病變；(2)每日?qǐng)?jiān)持泡腳，水溫38 ℃～40 ℃，每次時(shí)長(zhǎng)<10 min，注意保暖和常規(guī)檢查，泡足可加速足部血液循環(huán)，降低潰瘍和血栓形成[5]；(3)足部按摩，由下至上，或采用抬高―放平―下垂交替法，緩解缺血造成的疼痛；(4)如有創(chuàng)面，應(yīng)觀察創(chuàng)面周圍皮膚有無水泡、滲液、紅腫、異味，患肢有無壓紅或水腫等，根據(jù)創(chuàng)面的不同大小、位置和厚度，采用個(gè)體化綜合護(hù)理措施；(5)預(yù)防感染也是控制血糖水平和足部護(hù)理的重點(diǎn)。根據(jù)患者藥敏試驗(yàn)和血培養(yǎng)，合理使用抗生素，一旦足部受傷，應(yīng)及時(shí)檢查，剔除壞死組織，降低感染機(jī)會(huì)。

1.2.4健康教育[6]集體授課、集體鍛煉、建立完善的護(hù)理管理檔案和知識(shí)教育系統(tǒng)，開展DF相關(guān)性網(wǎng)上視頻講座或論壇，普及中西醫(yī)診療知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，禁止患者擅自停藥或更改藥物使用劑量和方案等。

1.3觀察指標(biāo)

護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，比較2組臨床癥狀改善率、護(hù)理滿意度、足部截趾或潰瘍發(fā)生率、閉塞性動(dòng)脈硬化(ASO)的Fontaine分度情況。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀顯著改善：患者空腹血糖和血紅蛋白水平控制在正常水平，足部癥狀改善顯著；改善：患者空腹血糖和血紅蛋白水平有所改善，但未達(dá)正常水平，足部癥狀有所改善；未改善：患者空腹血糖和血紅蛋白水平以及足部癥狀均無顯著改善。改善率=(顯著改善+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。護(hù)理滿意度：采用本院自制滿意度調(diào)查表，主要從健康教育、護(hù)士反應(yīng)、護(hù)士操作和文明服務(wù)4個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，滿分均為100分。Fontaine分度[7]：Ⅰ度：患者有麻木感、冷感；Ⅱ度：患者伴間歇性跛行；Ⅲ度：患者伴靜息性疼痛；Ⅳ度：患者出現(xiàn)自發(fā)性壞疽。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀改善率比較

觀察組顯著改善32例(47.06%)，改善28例(41.18%)，未改善8例(11.76%)，對(duì)照組顯著改善28例(40.58%)，改善19例(27.54%)，未改善22例(31.88%)，觀察組總改善率88.24%(60/68)顯著高于對(duì)照組的68.12%(47/69)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2兩組足部截趾、潰瘍發(fā)生率和Fontaine分度情況比較

觀察組足部截趾、潰瘍發(fā)生率和Fontaine分度情況顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1　兩組足部截趾、潰瘍發(fā)生率和Fontaine分度情況比較[n(%)]

#P<0.01，與對(duì)照組比較。

2.3兩組護(hù)理后護(hù)理滿意度比較

觀察組健康教育、護(hù)士反應(yīng)、護(hù)士操作、文明服務(wù)滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2　兩組護(hù)理后護(hù)理滿意度比較±s，分)

*P<0.05，#P<0.01，與對(duì)照組比較。

3　討論

DF的終生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)占所有DM患者的15%，患病率高達(dá)10.5%，而發(fā)病率高達(dá)4%[8]。DF是由多種因素引起的足部疼痛、肢端壞疽和皮膚深潰瘍等病理改變，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞[9]。DF護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的預(yù)后和臨床療效[10]。因此，早期綜合性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用，在延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量及提高臨床療效方面具有重要臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示觀察組總改善率88.24%顯著高于對(duì)照組的68.12%(P<0.01)，說明早期綜合護(hù)理干預(yù)可有效提高DF患者的臨床癥狀改善率。

DM屬于終身性代謝性疾病，治療困難，遷延難愈，不良情緒極易影響患者治療療效，因此，心理疏導(dǎo)是護(hù)理干預(yù)的核心，應(yīng)根據(jù)患者的不同情況制定相應(yīng)的策略。VSD主要用于治療各種難愈性創(chuàng)面，包括糖尿病足潰瘍[11]。持續(xù)有效的負(fù)壓吸引能及時(shí)有效清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)滲液及壞死物質(zhì)，減少創(chuàng)面內(nèi)分泌物對(duì)創(chuàng)面的刺激，還能促使局部靜脈擴(kuò)張，增加回流，促進(jìn)血管分泌前愈合生長(zhǎng)因子和局部組織細(xì)胞，有利于創(chuàng)面早期愈合[12]。日常足部護(hù)理相關(guān)知識(shí)的教育及出現(xiàn)問題時(shí)正確處理方法的指導(dǎo)是提高患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量、降低足部潰瘍和截趾發(fā)生的關(guān)鍵[13]。本研究觀察組足部潰瘍、截趾發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。足部截趾和潰瘍發(fā)生率以及Fontaine分度顯著減少主要原因是合理的綜合護(hù)理可保持有效的負(fù)壓引流，且VSD是治療成功的關(guān)鍵[14]；觀察組給予綜合護(hù)理干預(yù)后DF病變發(fā)生率及Fontaine分度情況顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，說明早期綜合護(hù)理干預(yù)并保持有效的負(fù)壓引流可降低患者足部截趾和潰瘍發(fā)生率以及Fontaine分度，且效果顯著。

DM及DF的護(hù)理和預(yù)防是一個(gè)連續(xù)而長(zhǎng)期的過程，需要建立一個(gè)方便有效的健康教育體系和個(gè)性化措施，如建立個(gè)體化護(hù)理管理檔案，資深的DM教育護(hù)士運(yùn)用多媒體或多種教具對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一DF知識(shí)教育和指導(dǎo)，以強(qiáng)化DF患者皮膚護(hù)理，指導(dǎo)其足部按摩以及中醫(yī)食療等知識(shí)。葉晶等[15]研究發(fā)現(xiàn)，接受為期6個(gè)月健康教育和管理(主要包括集體鍛煉授課)的干預(yù)組患者臨床癥狀和血糖水平均有顯著改善，且改善幅度顯著高于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，說明健康教育和管理在DF患者中的重要性。結(jié)果顯示，觀察組在各個(gè)方面的護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

綜上所述，早期綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善DF患者的臨床癥狀，減少潰瘍發(fā)生，降低足部截趾率及Fontaine分度情況，提高護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(學(xué)術(shù)編輯：左瑩)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Experience of early comprehensive nursing intervention to the elderly patients with diabetic foot

TIAN Li,ZHANG Jin-juan,ZHENG Wen-juan

(DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,TheFirstAffiliatedHospitalofTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710054,Shaanxi,China)

Objective：To explore the effect of early comprehensive nursing intervention on the elderly patients with diabetic foot (DF).Methods：Totally 137 elderly patients with DF were randomly divided into observation group (n=68) and control group (n=69).Based on the treatment of type 2 diabetes mellitus (T2DM),the patients in control group were treated with routine nursing,while those in observation group with early comprehensive nursing intervention.Results：Both the improvement rate of clinical symptoms and nursing satisfactory degree in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05 orP<0.01),but the incidence of foot amputation or ulcer and Fontaine grading condition were significantly lower than in control group (P<0.01).Conclusion：Early comprehensive nursing intervention can effectively ameliorate the improvement rate of clinical symptoms and nursing satisfactory degree,decrease the incidence of foot amputation or ulcer and Fontaine grading condition in elderly patients with DF.

Diabetic foot;Diabetes mellitus;Comprehensive nursing intervention;Elderly

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.041

2016-07-01

田莉，(1984-)，女，護(hù)師。E-mail: 313102270@qq.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.082.html

1005-3697(2016)05-0766-03

R473.5

A