蘭英，陳侶林，唐進(jìn)，何艷

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都　610000)

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右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于無創(chuàng)正壓通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

蘭英，陳侶林，唐進(jìn)，何艷

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都610000)

目的：觀察右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于無創(chuàng)正壓通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。方法：選擇2014年10月至2015年10月成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的無創(chuàng)正壓通氣患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。對(duì)照組給予右美托咪定4 μg/mL，以0.1～0.2 μg·kg-1·h-1靜脈泵注。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予200 mg/L的布托啡諾以0.01 μg·kg-1·h-1靜脈泵注。兩組均持續(xù)鎮(zhèn)靜達(dá)到Ramsay評(píng)分3～5分。觀察兩組患者治療前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)的變化，記錄藥物起效時(shí)間，比較兩組患者右美托咪定用量、氣管插管率、不良事件發(fā)生率。結(jié)果：兩組治療后的HR、MAP、RR均較治療前明顯降低(P<0.05)；PaO2較治療前明顯升高(P<0.05)；試驗(yàn)組HR、MAP、RR改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組達(dá)到Ramsay評(píng)分3～4分的起效時(shí)間，較對(duì)照組明顯縮短(45.37±5.17vs. 76.24±11.82，P<0.05)；試驗(yàn)組右美托咪定用量少于對(duì)照組(223±24.17vs. 257±18.09，P<0.05)。患者氣管插管率、不良反應(yīng)發(fā)生率，試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(12.5%vs. 25%；10%vs. 17.5%，P<0.05)。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用于無創(chuàng)正壓通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可減少右美托咪定用量，減少不良反應(yīng)，同時(shí)改善通氣效果，改善臨床療效。

右美托咪定；布托啡諾；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；無創(chuàng)正壓通氣

對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的患者，常經(jīng)歷氣管插管、導(dǎo)尿、深靜脈穿刺、反復(fù)抽血等有創(chuàng)治療和護(hù)理，導(dǎo)致疼痛、焦慮和治療不配合[1]。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可以減少疼痛焦慮，降低應(yīng)激反應(yīng)和提高治療的耐受性和配合度[2]。對(duì)于部分無創(chuàng)正壓通氣治療(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)的重癥患者，因疼痛、焦慮、恐懼等多種因素，與呼吸機(jī)配合差，難以避免氣管插管。臨床醫(yī)師擔(dān)心鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制、低血壓、心率減慢等副作用，對(duì)此類患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療有所顧慮。近期研究顯示，早期目標(biāo)導(dǎo)向淺鎮(zhèn)靜是可行和安全的[3]。右美托咪定是ICU的一線鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)呼吸抑制作用及血流動(dòng)力學(xué)影響?。徊纪蟹戎Z是一種新型鎮(zhèn)痛藥，可以減輕鎮(zhèn)靜藥物對(duì)呼吸的抑制作用。因此，本研究主要觀察右美托咪定聯(lián)合布托啡諾對(duì)NPPV患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇2014年10月至2015年10月成都大學(xué)附屬醫(yī)院中心ICU收治的需無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣并鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重癥患者，所有患者年齡均大于18歲；無右美托咪定及布托啡諾用藥禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯；HR<50次/min；對(duì)右美托咪定及布托啡諾過敏。

1.2患者一般資料及分組

共收集80例患者，男性42例，女性38例；年齡22～82歲，平均(52.4±7.6)歲。疾病類型：重癥急性胰腺炎14例，慢性阻塞性肺疾病16例，重癥肺炎12例，急性左心衰10例，心肌梗死8例，術(shù)后復(fù)蘇20例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。

1.3治療方法

對(duì)照組：右美托咪定4 μg/mL(右美托咪定200 μg加48 mL生理鹽水配成50 mL)，以0.1～0.2 μg·kg-1·h-1微量泵持續(xù)靜脈輸注。試驗(yàn)組：患者在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上給予200 mg/L的布托啡諾(10 mg加生理鹽水40 mL配成50 mL)，并以0.01 μg·kg-1·h-1的速度微量泵持續(xù)靜脈輸注。

1.4觀察指標(biāo)

兩組均維持鎮(zhèn)靜效果達(dá)到Ramsay評(píng)分3～5分。觀察兩組患者治療前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。記錄兩組藥物起效時(shí)間、右美托咪定用量、Ramsay評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組臨床療效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后基本指標(biāo)變化

兩組治療后1 h HR、MAP、RR水平均較治療前明顯降低；PaO2較治療前明顯升高；且實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者治療前后基本指標(biāo)變化±s，n=40)

*P<0.05，#P<0.01與本組治療前比較；△P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2兩組治療前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)估

兩組治療前Ramsay評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后Ramsay評(píng)分較治療前升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組達(dá)到Ramsay評(píng)分3～4分的起效時(shí)間，試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯縮短。右美托咪定用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評(píng)估±s，n=40)

2.3兩組患者氣管插管率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者氣管插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率亦低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及氣管插管率比較[n=43，n(%)]

3　討論

在ICU的治療環(huán)境中，有許多因素導(dǎo)致焦慮、躁動(dòng)和疼痛，如氣管插管、各種穿刺操作、抽血、約束；來自鄰床病患搶救或死亡的影響等，均可導(dǎo)致患者對(duì)治療不配合、依從性低[4]。NPPV需要患者充分合作，才能實(shí)現(xiàn)最佳通氣，但患者往往因恐懼、疼痛等多種因素，難以配合NPPV，導(dǎo)致氣管插管，延長住院時(shí)間和增加住院費(fèi)用[5]。因此，對(duì)于需要NPPV的患者應(yīng)采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，以利于患者對(duì)治療的配合。

雖然鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作為ICU的一項(xiàng)基本治療，但執(zhí)行率不高。研究顯示，計(jì)劃鎮(zhèn)靜策略在部分ICU并未實(shí)施；對(duì)我國部分三甲教學(xué)醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近37.4%的ICU重癥患者未給予任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[6-8]。主要原因還是對(duì)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用的擔(dān)心。鎮(zhèn)靜過深，不利于咳痰、病情觀察，以及蘇醒延遲，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長。鎮(zhèn)靜不足，引起治療依從性差，增加應(yīng)激反應(yīng)，以及誤拔管道，增加護(hù)理工作等問題。對(duì)于需要NPPV的患者，缺少氣道保護(hù)，擔(dān)心鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全性，更加難以執(zhí)行。因此，對(duì)于此類患者，選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和最佳劑量是十分重要的。

布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)與拮抗鎮(zhèn)痛藥，主要通過代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ受體，部分激動(dòng)和拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍，同時(shí)具有一定鎮(zhèn)靜效用[9]。近年來，布托啡諾廣泛應(yīng)用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛和術(shù)后自控鎮(zhèn)痛[10]。右美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，主要通過藍(lán)斑核的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，同時(shí)還具有一定鎮(zhèn)痛作用，通過激動(dòng)脊髓后角α2受體；但可產(chǎn)生血壓降低、心率減慢等不良反應(yīng)。研究表明，與咪達(dá)唑侖、丙泊酚相比，右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易被喚醒；右美托咪定可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量，但單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛作用不足[11-13]。近年來研究表明，聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物比單一用藥效果更理想，可減少藥物用量和減輕不良反應(yīng)[14-15]。本研究結(jié)果表明，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定聯(lián)合用藥，達(dá)到了較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果；用藥1 h后，患者的心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻次均較治療前明顯降低，動(dòng)脈血氧分壓較前升高，改善程度優(yōu)于單用右美托咪定組。同時(shí)，布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合用藥，能更快達(dá)到所需鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，減少了右美托咪定用量，也降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

在ICU內(nèi)對(duì)清醒患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，最大的困擾在于安全性。研究結(jié)果表明，對(duì)無創(chuàng)正壓通氣的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是安全的。80例患者中，15例患者插管，總插管率18.7%；試驗(yàn)組插管率明顯低于對(duì)照組(12.5%vs. 25%)。對(duì)氣管插管的原因進(jìn)行分析，有以下兩點(diǎn)：(1)病情加重，NPPV不能滿足通氣需要；(2)鎮(zhèn)靜深度過深，導(dǎo)致意識(shí)障礙。因此，在對(duì)NPPV患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化及鎮(zhèn)靜深度，防止鎮(zhèn)靜過深，引起呼吸抑制、二氧化碳潴留，必要時(shí)早期氣管插管，保證患者安全。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于ICU內(nèi)NPPV的患者是安全的，可以提高患者無創(chuàng)通氣的配合度，提高通氣質(zhì)量；同時(shí)減輕鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，減輕不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。但同時(shí)需注意鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)，部分患者出現(xiàn)低血壓、鎮(zhèn)靜過深，導(dǎo)致氣管插管，且增加了護(hù)理難度。因此，在臨床工作中推廣需待更大樣本量研究。

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(學(xué)術(shù)編輯：楊小霖)

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Analysis of sedative and analgesic effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation

LAN Ying,CHEN Lv-lin,TANG Jin,HE Yan

(IntensiveMedicine,AffiliatedHospitalofChengduUniversity,Chengdu610000,Sichuan,China)

Objective：To study the sedative and analgesic effects of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation.Methods：80 critically ill patients in Intensive Care Unit from October 2014 to October 2015 were randomly divided into experimental group and control group，40 cases in each group.In the control group,4ug/ml dexmedetomidine was intravenously infused continuously at a speed of 0.1-0.2 μg·kg-1·h-1;while in the experimental group,dexmedetomidine combined with 200 mg/L butorphanol was given for intravenous infusion with a speed of 0.01 μg·kg-1·h-1.Before and after treatment,the changes of heat rate(HR),respiratory rate(RR),mean arterial pressure (MAP) and arterial partial pressure of oxygen (PaO2) were observed.Record the onset time of drugs,the incidence of two patients in dexmedetomidine dosage,endotracheal intubation rate and incidence of adverse events.Results：After treatment,the HR,MAP,RR in both groups were significantly lower,and PaO2was significantly higher than the before treatment,and the degrees of improvement in the above indexes of the experiment group were superior to those of the control group(P<0.05).The onset time of Ramsay score of 3 to 4 in the experimental group was significantly shorter than that in the control group (45.37±5.17vs. 76.24±11.82,P<0.05).The dexmedetomidine dosage used in the experimental group was much less than that in the control group (223±24.17vs. 257±18.09，P<0.05).The endotracheal intubation rate and the incidence of reactions in the experimental group were significantly lower than those in the control group (12.5%vs. 25%;10%vs. 17.5%,P<0.05).Conclusion：The use of dexmedetomidine combined with butorphanol on critically ill patients with non-invasive positive pressure ventilation could reduce the dosage of dexmedetomidine and reduce adverse reaction,also can improve the ventilation effect and improve the Clinical curative effect.

Dexmedetomidine; Butorphanol;Sedation;Non-invasive positive pressure ventilation

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.024

四川省醫(yī)學(xué)會(huì)專題課題(2015ZZ003)

2016-01-27

蘭英(1987-)，女，碩士，住院醫(yī)師。E-mail：lanying_6206@126.com

時(shí)間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.048.html

1005-3697(2016)05-0707-03

R614

A