李楠，張剛，史航宇，米偉陽，高璐，趙靈宇，史永強，江彬，楊長凱，蘇建云

(1. 西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安　710043; 2. 西安交通大學醫(yī)學院，陜西 西安　710061)

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兒童急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫快速消散12例分析

李楠1，張剛1，史航宇1，米偉陽1，高璐1，趙靈宇2，史永強1，江彬1，楊長凱1，蘇建云1

(1. 西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安710043; 2. 西安交通大學醫(yī)學院，陜西 西安710061)

目的：探討兒童急性創(chuàng)傷性快速消散硬膜下血腫臨床及影像學特點。方法：回顧分析外傷所致12例兒童快速消散的急性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)、CT特點及預后。結果：12例急性硬膜下血腫均表現(xiàn)在36 h內的硬膜下血腫的快速消散，經保守治療后12例均預后良好。結論：兒童快速消散的急性硬膜下血腫CT的特殊性改變對本病的診斷及治療具有重要的指導意義。

兒童；急性硬膜下血腫；快速消散

急性硬膜下血腫為外傷性顱內血腫最常見類型之一，一般為橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血[1],病情變化急劇，發(fā)展迅速，常于數(shù)小時內意識障礙加深，顱內壓急劇增高，短時間內形成腦疝，急診手術清除血腫是其主要治療方法。臨床發(fā)現(xiàn)一些患者硬膜下血腫可以快速自然消散，無需手術也能取得良好的臨床效果，如何正確識別此類患者，選擇正確的治療方案對患者來說意義重大。外傷后急性硬膜下血腫于成人個案報道分析較多，而在兒童中僅偶有個案報道[2-5]。本文對本院于2012年1月至2015年10月收治的兒童創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫快速消散患者資料12例進行分析，現(xiàn)將臨床資料及影像學特點報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組中12例患兒均為外傷所致急性硬膜下血腫，其中男性8例，女性4例，年齡7～21個月，平均(12.75±4.09)個月。受傷原因均為玩耍時摔傷，3例受力點不詳，4例枕部受力，2例額部受力，2例右側顳部受力、1例左側顳部受力。6例傷后出現(xiàn)昏迷，3例昏迷時間<1 h,2例昏迷時間1～2 h，1例為8 h。10例出現(xiàn)惡心嘔吐；8例傷后出現(xiàn)偏癱；7例傷后有抽搐史，其中反復抽搐者3例；12例均出現(xiàn)貧血。

1.2影像學檢查

所有病例第1次頭顱CT均于傷后10 min～3 h行頭顱CT檢查，第2次CT掃描時間為3～36 h，平均(12±10.30)h。收集測量第1次CT、第2次CT中血腫厚度及中線移位情況，檢查是否伴隨有顱骨骨折、蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷表現(xiàn)。

1.3治療

12例患兒入院后均行術前準備，收住后保持呼吸道通暢，吸氧，密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)功能損害情況，藥物治療給予神經營養(yǎng)藥物，20%甘露醇及甘油果糖聯(lián)合應用降顱壓，止血敏止血。

1.4統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1臨床特征

表1中，6例傷后出現(xiàn)昏迷，其中3例昏迷時間<1h；2例昏迷時間1～2h；1例為8h。入院時CCS平均(11.83±2.92)分；其中有3位患兒分值≤9分；2例患兒CCS為15分，反應意識完全正常；其余7例患兒CCS評分介于10～14分，均有不同程度的哭鬧煩躁表現(xiàn)。10例患兒出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐表現(xiàn)。8例傷后出現(xiàn)偏癱，經治療7例偏癱消失，1例出院時遺留輕度偏癱，2個月后復查肢體功能恢復。7例患者有出現(xiàn)抽搐發(fā)作，其中4例入院后未再有抽搐發(fā)作表現(xiàn)，3例患者表現(xiàn)為反復癲癇發(fā)作，給予服用抗癲癇藥物后未再有發(fā)作表現(xiàn)，口服抗癲癇藥物3個月后停藥，未有抽搐發(fā)作。12例患兒傷后均貧血表現(xiàn)(88.18±8.69)g/L，輕度貧血7例，中度貧血5例。傷后凝血酶原時間(15.21±2.23)s。經治療12例患者均預后良好。

表1　12例兒童快速消散的急性硬膜下血腫的臨床數(shù)據(jù)

注：兒童昏迷評分(Children Coma Scale，CCS)是澳大利亞學者Simpson等于1982年將GCS的語言反應項目進行了相應修改所得，為 GCS的改良版。格拉斯哥預后評分(GOS)：5分為恢復良好；4分為輕度殘疾；3分重度殘疾；2分植物生存；1分死亡。

2.2第1次頭顱CT影像特點

表2中，第1次頭顱CT影像表現(xiàn)為：頭顱CT可見顱骨內面月牙形高密度影，符合硬膜下血腫改變表現(xiàn)。12例患者中，6例合并有出血部位線性骨折，4例合并有腦挫裂傷，8例患者有蛛網膜下腔出血。血腫主要位于額顳頂部，密度不均一，腦表面?zhèn)让?、不光滑，顱骨內面或腦表面見條形低密條帶度影。頭顱CT可見中線偏移，中線移位程度0.5～1.39 cm(0.973±0.29)cm，硬膜下血腫厚度0.6～1.77 cm(1.01±0.32)cm。

2.3第2次頭顱CT影像特點

表3可見，復查時間3～36 h平均(12±10.30)h。第2次頭顱CT可見硬膜下血腫厚度0～0.56 cm(0.23±0.22)cm，與第1次CT相比血腫厚度明顯變小(P<0.01)，血腫消散比率介于45.10%～100%。第2次頭顱CT可見中線移位程度0～0.76 cm(0.23±0.25)cm，與第1次CT中線相比明顯變小(P<0.01)，中線偏移回歸比率45.32%～100%。4例患兒初次CT未見蛛網膜下腔出血，第2次CT復查時出現(xiàn)蛛網膜下腔出血(3、4、9、10)；3例第1次CT存在蛛網膜下腔出血患兒，在第2次復查時蛛網膜下腔出血未見明顯變化(6、7、11)，其余6例在第2次CT復查中，均有不同程度的蛛網膜下腔出血增多。典型病例見圖1、圖2、圖3。

表2　傷后第1次頭顱CT影像特點

注：血腫厚度為血腫厚度最大層面的最厚處；中線移位為測量三腦室移位程度。

表3　第1次頭顱CT與第2次頭顱CT對比

3　討論

急性硬膜下血腫死亡率和致殘率均極高，是嚴重影響患者生命和預后的外科急癥[6-7]。大量的硬膜下血腫和并腦疝的患者被認為應當早期行手術治療清除血腫，降低顱內壓以挽救患者生命[8-9]。近年來，由于監(jiān)護條件的提高及CT的普遍應用，保守治療的患者逐漸增多，具備適應證的患者在嚴密監(jiān)測下采取保守治療也?？扇〉幂^好的治療效果，早期必要的動態(tài)CT掃描既可以及時發(fā)現(xiàn)可能的血腫擴大或遲發(fā)性血腫，也可以發(fā)現(xiàn)血腫的快速彌散從而避免開顱手術。本組12例患兒經保守治療后隨訪觀察，均預后良好，而如何正確評估患者病情，選擇保守治療，避免開顱手術對于患者所帶來的創(chuàng)傷及降低保守過程中的風險，仍然是一個值得討論的話題。

分析本組CT表現(xiàn)及臨床特點，特點如下：(1)受傷機制單一，均為摔傷，傷后部分患兒雖有昏迷，但意識障礙較快恢復，其顱內硬膜下出血量、中線偏移程度與患兒意識狀況并不平行。(2)血腫位于額顳頂枕部，血腫跨度范圍較大，均跨越外側裂范圍。(3)血腫密度不均一，血腫內面毛糙，不光滑，于顱骨內面或腦表面見條形低密度影。上述特征可能為快速消散硬膜下血腫早期的特征性表現(xiàn)。

血腫的快速消散的機制目前尚不完全清楚。結合本組病例的觀察數(shù)據(jù)及文獻回顧，考慮膜下血腫快速消散機制如下：(1)外傷早期由于蛛網膜的撕裂，蛛網膜下腔內的腦脊液混入血腫內，致使血腫被腦脊液稀釋后表現(xiàn)出血腫密度不均勻，邊緣毛糙，顱骨內面或腦表面見條形低密度影，而被腦脊液稀釋后的血腫，在局部壓力增高的情況下通過蛛網膜破孔被擠壓進入蛛網膜下腔導致了血腫彌散及吸收[4,6,12,16,18-19]。本組12例患兒均有此類表現(xiàn)，其中8例患兒傷后合并蛛網膜下腔出血，在第2次CT復查中其余4例均出現(xiàn)蛛網膜下腔出血，且8例第1次CT已有蛛網膜下腔出血患兒中有5例在第2次CT復查中均有蛛網膜下腔出血增多。(2)由于腦腫脹的存在，顱壓的升高導致硬膜下血腫被擠壓重新分布于硬膜下，通過撕裂的硬膜或骨折縫被擠向硬膜外以至于顱外可能[6,10-17]，從而導致血腫的快速消散表現(xiàn)，而12例患兒中6例合并有出血部位線性骨折表現(xiàn)。(3)Chaudhary 等[20]研究中指出凝血功能障礙是快速吸收的ASDH的一個新的相關因素，他提出異常的凝血功能，降低血凝塊的形成，可能加速ASDH的吸收。在本組中PT為(15.21±2.23)s，其中有6例PT值延長較明顯，考慮與Chaudhary等提出的機制相關。

既往個案報道及相關研究，以成人報道為主[14-16]。本組病例中年齡7個月～1歲9個月，平均(12.67±4.21)個月，≤1歲患兒7例，其中6例前囟未閉， 5例出現(xiàn)前囟隆起，張力明顯升高，此6例患者于早期復查硬膜下血腫均較大比例吸收，符合顱壓的升高是硬膜下血腫吸收的相關因素[12]。相對成人而言，硬膜下血腫很難引起HGB大的波動，而在兒童中此種HGB的變化波動較明顯，本組12例患兒均有不同程度貧血表現(xiàn)，HGB(88.18±8.69)g/L，考慮原因系體重較輕(10.27±1.86)kg，血容量較少，急性顱內出血導致貧血的產生。此種HGB的變可為硬膜下血腫程度的評估提供了依據(jù)。

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，雖然手術清除血腫仍然是其主要的治療方法，但在嚴密的監(jiān)護下進行保守治療也不失為一種選擇。血腫快速自然消散并不是血腫的直接快速吸收，而是顱內血腫的重新分布和消散。頭顱CT中所見血腫跨度范圍較大，均跨越外側裂范圍，血腫密度不均一，內面毛糙、不光滑，顱骨內面或腦表面見條形低密度影，考慮此種影像改變?yōu)锳SDH的特征性改變[11,21]。具有此種影像改變的患兒若同時具有意識狀況與出血程度、中線偏移程度不平行，如早期即使有昏迷而意識障礙較快恢復，亦可在密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的基礎上采取非手術治療，并進行早期的頭顱CT的復查。

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(學術編輯：許玉霞)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Rapid spontaneous resolution of traumatic acute subdural hematoma: a retrospective study of 12 children cases

LI Nan1,ZHANG Gang1,SHI Hang-yu1,MI Wei-yang1,GAO Lu1,ZHAO Ling-Yu2,SHI Yong-qiang1,JIANG Bin1,YANG Zhang-kai1,SU Jian-yun1

(1.Xi’anChildren’sHospital,Xi’an710043;2.MedicalCollegeofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,Shaanxi,China)

Objective：The objectives of the present study is to summarize clinical and CT manifestations of children with rapid spontaneous resolution of traumatic acute subdural hematoma(ASDH).Methods：Retrospectively analyzed the clinical manifestation，imaging data and prognosis of 12 cases with ASDH caused by traumas.Results：12 cases of ASDH showed the rapid dissipation of subdural hematoma in 36 hours,12 cases had good prognosis after conservative treatment.Conclusion：The special changes of CT in children with ASDH after rapid dissipation have important guiding significance for the diagnosis and treatment of this disease.

Children;Acute subdural hematoma;Rapid spontaneous resolution

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.02

陜西省自然科學基礎研究計劃項目(2014JM4122)

2016-05-05

李楠(1981-)，男，博士研究生，主治醫(yī)師。E-mail:38434313@qq.com

張剛，E-mail:956596455@qq.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.004.html

1005-3697(2016)05-0631-04

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