李松林 康豪杰 王潁輝 殷亞旭 孫瑞清

(河南省襄城縣中醫(yī)院骨科，河南 襄城 461700)

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健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證臨床觀察

李松林 康豪杰 王潁輝1殷亞旭1孫瑞清1

(河南省襄城縣中醫(yī)院骨科，河南 襄城 461700)

目的 觀察健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證的臨床療效。方法 將133例早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組66例采用髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)聯(lián)合西藥口服治療，治療組67例采用健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射治療。2組均治療6個(gè)月，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，評(píng)價(jià)2組患者雙髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)影像學(xué)穩(wěn)定情況，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 治療組治療后影像學(xué)穩(wěn)定率(83.58%)與對(duì)照組(78.79%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)畸形、疼痛程度及Harris總分均顯著高于本組治療前(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后Harris評(píng)分優(yōu)良率(94.03%)高于對(duì)照組(77.27%，P<0.05)。結(jié)論 中藥健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證療效確切，可改善患者髖關(guān)節(jié)功能。

股骨頭壞死；中藥療法；健脾；辨證論治

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在國(guó)內(nèi)外均被列為尚未解決的難治性疾病之一，具有隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)[1]，致殘率極高。早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要治療方法為髓芯減壓病灶清除植骨術(shù)，雖取得了一定的治療效果，但也帶來(lái)了不可避免的醫(yī)源性損害[2]。此外，換髖療法雖能在短時(shí)間內(nèi)有效改善癥狀，提高早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的生活質(zhì)量，但其長(zhǎng)期(≥20年)療效仍難以預(yù)料。近年來(lái)，中醫(yī)藥在非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療中逐漸受到關(guān)注，但效果仍不理想，而影響其療效的相關(guān)因素也不明確[3]。因此，中醫(yī)藥治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比效果如何，是否具有優(yōu)勢(shì)，目前尚缺乏有效、可靠的臨床實(shí)證[4]。本研究采用中藥健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證67例，并與髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)及西藥口服治療66例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合Mont MA等提出的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。髖關(guān)節(jié)疼痛不適，功能活動(dòng)受限，X線(xiàn)片顯示軟骨下有骨片狀透亮影，MRI T2加權(quán)相雙線(xiàn)征。符合國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)制訂的股骨頭壞死分期的Ⅱ～Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)(早中期)[6]。中醫(yī)診斷參照《股骨頭壞死的三期四型辨證思路》[7]辨證為痰瘀阻絡(luò)證。主癥：髖部疼痛不適或靜息痛，關(guān)節(jié)沉重，下肢痠楚；次癥：兩脅脹滿(mǎn)，口干不欲飲，或形體肥胖，喜食肥膩，舌質(zhì)淡白，苔膩，脈弦滑，或澀而無(wú)力。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡21～56歲；病情分期為Ⅱ～Ⅲ期；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 已接受其他治療，可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀察者；合并其他膝、踝關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限等疾病者；合并心、肝、腎等器官及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；精神病患者；妊娠期及哺乳期婦女；不能按時(shí)隨訪(fǎng)者。

1.2 一般資料 選取2010-04—2012-03河南省襄城縣中醫(yī)院骨科住院的早中期痰瘀阻絡(luò)證非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者133例，按隨機(jī)數(shù)字法分為2組。治療組67例，男47例，女20例；年齡22～56歲，平均(36.09±8.54)歲；病程1～7年，平均(4.06±2.14)年；ARCO分期：Ⅱ期54例，Ⅲ期13例。對(duì)照組66例，男45例，女21例；年齡21～53歲，平均(35.97±8.76)歲；病程1～5.5年，平均(2.61±1.40)年；ARCO分期：Ⅱ期55例，Ⅲ期11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)聯(lián)合西藥口服治療。手術(shù)方法：患者取仰臥位，于股骨大粗隆下2 cm切一長(zhǎng)約3 cm切口，將導(dǎo)針插入股骨頭壞死區(qū)，采用空心鉆沿導(dǎo)針鉆直徑約為10 mm的隧道直至軟骨下5 mm左右，用刮匙仔細(xì)清除壞死骨，充分清洗后，植入人工骨或自體骨。術(shù)后逐層縫合。術(shù)后予阿侖膦酸鈉片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065637)70 mg，每周1次口服，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.3.2 治療組 采用健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射治療。健脾活骨方藥物組成：白術(shù)12 g，黨參21 g，桂枝12 g，茯苓15 g，赤芍藥12 g，法半夏12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，熟地黃21 g，甘草6 g。疼痛嚴(yán)重者加延胡索15 g、蘇木15 g；腰膝痠軟者加續(xù)斷15 g、枸杞子15 g；濕熱重者，加黃柏12 g、茵陳21 g；下肢痠楚嚴(yán)重者加威靈仙15 g、木瓜15 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。90 d為1個(gè)療程，共服用2個(gè)療程。丹參注射液動(dòng)脈血管注射：患者入組后采用Seldinger SI穿刺技術(shù)[8]進(jìn)行患側(cè)股動(dòng)脈插管，于旋股外、內(nèi)動(dòng)脈快速注入0.9%氯化鈉注射液100 mL+丹參注射液(石家莊神威藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020776)30 mL，共1次。

2組均進(jìn)行非負(fù)重狀態(tài)下的功能鍛煉，并拄拐保護(hù)6個(gè)月以上。

1.4 觀察指標(biāo) 采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度等情況[9]，≥90分為優(yōu)，70～90分為良，<70分為差。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組治療前后X線(xiàn)影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估，參照《SARS后股骨頭壞死的證候特點(diǎn)及治療方案優(yōu)化研究(上)》療效標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)價(jià)療效。穩(wěn)定：股骨頭形態(tài)未發(fā)生明顯改變，壞死區(qū)硬化帶模糊，骨密度明顯改善，ARCO分期等級(jí)明顯改善；加重：股骨頭出現(xiàn)關(guān)節(jié)增生、塌陷。

2 結(jié) 果

2.1 2組影像學(xué)療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組影像學(xué)療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P>0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后病情穩(wěn)定率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，療效相當(dāng)。

2.2 2組Harris評(píng)分優(yōu)良率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組Harris評(píng)分優(yōu)良率比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療組治療后Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后Harris評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后Harris評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，治療組治療后Harris評(píng)分中關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及總分均較本組治療前顯著提高(P<0.05)，且高于對(duì)照組治療后(P<0.05)。對(duì)照組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛程度評(píng)分較本組治療前提高(P<0.05)，但總分無(wú)明顯變化(P>0.05)。

3 討 論

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是在遺傳性凝血機(jī)制紊亂、藥物(糖皮質(zhì)激素)、感染、吸煙、飲酒等一種或多種因素作用下，引起股骨頭局部血運(yùn)不良，股骨頭骨中活力成分相繼凋亡，壞死與修復(fù)功能平衡被打破，逐漸出現(xiàn)骨壞死區(qū)域受力強(qiáng)度不斷減低，進(jìn)而導(dǎo)致骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的疾病，好發(fā)于30～50歲人群，具有極高的致殘率。早期診斷及在股骨頭出現(xiàn)塌陷之前進(jìn)行干預(yù)是關(guān)節(jié)保留治療能否取得良好效果的關(guān)鍵[11]。該病的治療方法包括手術(shù)及非手術(shù)治療。手術(shù)治療包括髓芯減壓、截骨術(shù)、骨瓣移植等[12]，其中髓芯減壓術(shù)是目前阻止股骨頭塌陷、延緩全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間，創(chuàng)傷小、危險(xiǎn)性低的主要方法之一。髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)的原理是通過(guò)鉆孔和植骨，使將發(fā)生壞死的骨髓腔被打開(kāi)，降低骨內(nèi)壓，從而促進(jìn)骨骼中的靜脈回流，使骨內(nèi)循環(huán)得以重建，增加股骨頭內(nèi)血流，同時(shí)刺激了毛細(xì)血管再生及骨小梁形成，促進(jìn)股骨頭再生。此外，髓芯減壓還最大程度的清除了將發(fā)生壞死的組織，有利于股骨頭的修復(fù)。但鉆孔易致股骨頭局部應(yīng)力集中，在減壓后修復(fù)過(guò)程中骨吸收速度較新骨形成快，使本已薄弱的軟骨下骨的機(jī)械支撐力進(jìn)一步減弱，更易引起股骨頭塌陷等醫(yī)源性損害[13]。阿侖膦酸鈉為雙磷酸鹽類(lèi)藥物，能夠抑制破骨細(xì)胞活性，從而減緩因骨質(zhì)吸收導(dǎo)致的股骨頭壞死塌陷，但該藥不良反應(yīng)及禁忌證多，尤其是對(duì)消化道黏膜有刺激作用。

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的骨痹、骨蝕、股痿等范疇。根據(jù)病癥的不同可分為肝腎虧虛型、筋脈痹阻型、痰瘀阻絡(luò)型，其中痰瘀阻絡(luò)型臨床最為常見(jiàn)，約占50%[14]。發(fā)病之本為臟腑虧虛，標(biāo)為血瘀痰阻，痰、瘀是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)病的關(guān)鍵。其發(fā)病機(jī)制為臟腑虧虛，正氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，壅阻經(jīng)脈，日久為瘀；瘀血日久，阻礙氣機(jī)，津液凝而為痰，痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)，脈絡(luò)不暢，水谷精微難達(dá)病所，則筋骨失養(yǎng)，骨不生髓，骨痹強(qiáng)直，而成本病?！堆C論》載“血積既久亦能化為痰水”，《醫(yī)宗粹言》言“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚”。因此，在臨床治療時(shí)要痰、瘀同治，“治瘀必先治痰”，痰去瘀自消。李可指出“痰生百病虛為本”，歸結(jié)到臟腑辨證，還應(yīng)與脾有關(guān)。脾主運(yùn)化、統(tǒng)血，輸布水谷精微，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，聚濕成痰；脾失健運(yùn)，不能統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，一方面不能濡養(yǎng)筋骨，另一方面產(chǎn)生瘀血，痰瘀互阻經(jīng)絡(luò)。因此，在痰瘀同治的同時(shí)要注重健脾以治其本[15]。本研究健脾活骨方為四物湯合苓桂術(shù)甘湯加減而成。方中白術(shù)、黨參健脾益氣，為君藥；半夏、茯苓健脾化痰，赤芍藥、桂枝助陽(yáng)化氣，活血化瘀，為臣藥；熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎理氣，活血祛瘀，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀中藥能夠促進(jìn)股骨頭缺血壞死處局部新生血管形成和側(cè)支循環(huán)的建立[16]。川芎、當(dāng)歸能改善血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，改善骨內(nèi)高壓下血液流變學(xué)異常狀態(tài)，從而降低骨內(nèi)高壓[17-18]。丹參注射液具有活血化瘀的作用，以動(dòng)脈灌注微創(chuàng)給藥，能直接作用于病灶處，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)，并營(yíng)養(yǎng)血管，改善周?chē)?，促進(jìn)死骨吸收及新骨形成。

本研究通過(guò)X線(xiàn)片影像結(jié)果穩(wěn)定率及Harris評(píng)分優(yōu)良率評(píng)價(jià)早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效，將形態(tài)與功能明確分開(kāi)，能更客觀的判斷患者病情進(jìn)展情況，同時(shí)了解患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后影像學(xué)穩(wěn)定率(83.58%)高于對(duì)照組(78.79%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明中藥健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證療效確切，與手術(shù)治療療效相當(dāng)，且未對(duì)患者造成醫(yī)源性損傷，易被廣大患者接受。治療組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)畸形、疼痛程度及Harris總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且Harris評(píng)分優(yōu)良率(94.03%)顯著高于對(duì)照組(77.27%)(P<0.05)，表明中藥健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射改善患者關(guān)節(jié)功能的效果顯著優(yōu)于手術(shù)治療，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，中藥健脾活骨方聯(lián)合丹參注射液動(dòng)脈血管注射具有健脾活血的功效，同時(shí)能改善血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，降低骨內(nèi)高壓，治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死痰瘀阻絡(luò)證療效顯著，相比手術(shù)治療，能更好的改善患者關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，且副作用少，值得臨床應(yīng)用。

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(本文編輯：曹志娟)

·信 息·

2016年婦幼健康中國(guó)行走進(jìn)新疆活動(dòng)在烏魯木齊市啟動(dòng)

2016年8月7日上午，“婦幼健康中國(guó)行走進(jìn)新疆”活動(dòng)啟動(dòng)儀式在烏魯木齊市舉行。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王國(guó)強(qiáng)出席啟動(dòng)儀式并講話(huà)。

王國(guó)強(qiáng)對(duì)近年來(lái)新疆衛(wèi)生計(jì)生工作取得的新進(jìn)展表示贊賞。他強(qiáng)調(diào)，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要以大健康、大婦幼的理念，按照機(jī)構(gòu)改革和轉(zhuǎn)變職能的要求，加強(qiáng)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生資源整合，充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的效果，共同把“婦幼健康中國(guó)行”活動(dòng)做大、做廣、做強(qiáng)、做實(shí)。

啟動(dòng)儀式上，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)向自治區(qū)擬赴基層開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作的有關(guān)專(zhuān)家代表授予“婦幼健康中國(guó)行走進(jìn)新疆”活動(dòng)旗幟。中國(guó)疾控中心婦幼中心向自治區(qū)捐贈(zèng)了科普書(shū)籍和光盤(pán)等健康教育材料，中國(guó)紅十字會(huì)為自治區(qū)伊犁州婦幼保健院捐贈(zèng)30萬(wàn)元“貧困孕產(chǎn)婦和兒童救助金”，用于當(dāng)?shù)刎毨г挟a(chǎn)婦和兒童的醫(yī)療救助。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司、中國(guó)疾控中心婦幼中心、中國(guó)紅十字會(huì)，自治區(qū)人民政府有關(guān)部門(mén)及衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)人，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人，相關(guān)單位代表，有關(guān)專(zhuān)家、媒體約200余人參加了啟動(dòng)儀式。

1 河南省許昌康緣手外科醫(yī)院，河南 許昌 461000

李松林(1963—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：骨關(guān)節(jié)病的中西醫(yī)結(jié)合治療。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.013

R681.220.531

A

1002-2619(2016)08-1172-04

2015-01-06)