肖衛(wèi)軍，　張翠宏，　劉洋成，　孫曉培，　張炳蔚

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HELLP綜合征合并可逆性后部白質(zhì)腦病1例報(bào)告

肖衛(wèi)軍1，張翠宏2，劉洋成3，孫曉培2，張炳蔚2

可逆性后部白質(zhì)腦病 (reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)，是一種臨床影像疾病，其影像學(xué)特點(diǎn)為可逆性的大腦后部皮質(zhì)和皮質(zhì)下水腫，臨床上可表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、癲癇、視覺異常和意識(shí)障礙等。溶血、血小板減少及肝酶異常(hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets，HELLP)綜合征是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、轉(zhuǎn)氨酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，母嬰預(yù)后極差。HELLP綜合征合并RPLS較為罕見，神經(jīng)內(nèi)科及婦產(chǎn)科醫(yī)生多數(shù)對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)將我們臨床上診治的1例患者報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者女性，38歲，因“胚胎移植103 d，視物模糊、頭痛4 d，抽搐6 h”于2015年8月18日入院。患者入院4d前突發(fā)陣發(fā)性視物模糊，其后逐漸出現(xiàn)進(jìn)展性頸、枕部波動(dòng)痛，伴惡心、嘔吐。6 h前突發(fā)四肢抽搐，伴意識(shí)喪失、牙關(guān)緊閉，約5 min后緩解。共發(fā)作3次。無視物成雙，無肢體活動(dòng)不靈，無言語障礙，無尿便失禁。既往史：輸卵管切除術(shù)4 y，否認(rèn)高血壓病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟病，否認(rèn)癲癇等腦部疾病史。入院時(shí)查體：體溫36.5 ℃，心率102次/min，呼吸18次/min，血壓200/120 mmHg。神志清楚，精神不振，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。視力：VOD 0.6，VOS 0.8。雙側(cè)眼底正常。左下肢肌力3級(jí)，余肢體肌力4-級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。婦科檢查：雙活胎。輔助檢查：心電圖未見異常。血、尿常規(guī)、肝功指標(biāo)變化(見表1)。頭部MRI提示雙側(cè)額頂葉、雙基地節(jié)區(qū)、右扣帶回、左枕葉T2WI、FLAIR高信號(hào)改變(見圖1)。

表1　住院期間患者血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功相關(guān)指標(biāo)變化

WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，HB：血紅蛋白，PLT：血小板計(jì)數(shù)，ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶

頭部MRA及MRV未見明顯異常。經(jīng)院內(nèi)大會(huì)診診斷為：(1)子癇；(2)可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；(3)HELLP綜合征；(4)雙胎妊娠；(5)多器官功能障礙；(6)中期妊娠14+5 w。治療上給予鎮(zhèn)靜、吸氧，拉貝洛爾控制血壓、硫酸鎂解痙、抗癲癇、輸血小板、減輕腦水腫，頭孢呋辛抗感染、還原型谷胱甘肽護(hù)肝、碳酸氫鈉堿化尿液、前列地爾改善微循環(huán)并引產(chǎn)終止妊娠。治療4 d后頭痛、惡心嘔吐較前好轉(zhuǎn)、癇性發(fā)作減少，1 w后視物模糊減輕，復(fù)查頭部MRI異常信號(hào)較前范圍縮小，原雙基底節(jié)區(qū)、右扣帶回、左枕葉、左額葉灶消失(見圖1)。住院治療10 d后患者癥狀基本好轉(zhuǎn)、出院，遺留輕度視力下降。出院20 d后癥狀完全緩解。4 m后隨訪，患者已恢復(fù)工作、無后遺癥。

2　討　論

RPLS由Hinchey等在1996年首次命名[1]，病因包括：高血壓腦病、子癇或子癇前期、免疫抑制劑及細(xì)胞毒物應(yīng)用后，具有頭痛、惡心嘔吐、癲癇、視覺異常、意識(shí)障礙和精神行為異常典型臨床表現(xiàn)[2]，大部分患者伴血壓急劇升高。神經(jīng)影像學(xué)為本病的重要診斷依據(jù)，以往認(rèn)為其影像學(xué)表現(xiàn)為：累及大腦后循環(huán)供血區(qū)域，對(duì)稱或不對(duì)稱可逆性白質(zhì)改變，核磁表現(xiàn)為長T1/T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR成像為高信號(hào)，彌散加權(quán)成像呈低信號(hào)或等信號(hào)，表觀彌散系數(shù)為高信號(hào)[3]。隨著近年來該病病例報(bào)道增多，根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)不同分為：頂枕葉為主型、全腦分水嶺型、額上溝型、不對(duì)稱型[4]。本例患者應(yīng)屬于全腦分水嶺型RPLS。HELLP綜合征為溶血、血小板減少及肝酶異常綜合征[5]，為妊娠期高血壓的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為不具特異性的頭痛、腹痛、惡心、嘔吐等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血小板計(jì)數(shù)減少、血管內(nèi)溶血、和肝功異常，3項(xiàng)指標(biāo)異常為完全性HELLP綜合征，其中1項(xiàng)或2項(xiàng)異常為部分性HELLP綜合征[6]。本例患者為完全性HELLP綜合征。

這兩種疾病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前認(rèn)為RPLS發(fā)病機(jī)制主要包括：(1)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能崩潰和過度灌注學(xué)說：由于血壓急劇上升破壞了腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致小動(dòng)脈急劇擴(kuò)張，進(jìn)而引起內(nèi)皮細(xì)胞間隙變寬，急劇升高的血壓及血管過度灌注引起內(nèi)皮細(xì)胞破壞，引起血管源性水腫。而椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)交感神經(jīng)分布少，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能較弱，因此RPLS易發(fā)生于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)的腦后部[7]。(2)血管痙攣和灌注不足學(xué)說：由于血壓急劇升高導(dǎo)致血管收縮、痙攣，使腦組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞處于低灌注、低氧狀態(tài)中，低氧激活內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮生長因子水平升高，內(nèi)皮細(xì)胞刺激血管再生以及增加血管通透性，導(dǎo)致血管源性水腫[8]。(3)內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血腦屏障破壞學(xué)說：子癇、應(yīng)免疫抑制劑及化療藥物使用、自身免疫性疾病、器官移植等因素均引起人體內(nèi)環(huán)境變化，激活免疫系統(tǒng)，通過細(xì)胞免疫系統(tǒng)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及液體外漏，引起血管源性水腫[9，10]。三種學(xué)說發(fā)病過程中均引起患者腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)及破壞參與其中進(jìn)而引起一系列變化，最終導(dǎo)致腦血管源性水腫，因此腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)及破壞可能為該病的中心環(huán)節(jié)。目前HELLP綜合征發(fā)病機(jī)制中占主流地位的也是血管內(nèi)皮學(xué)說[11]。因此推測(cè)這兩種疾病可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞損有關(guān)，是腦部血管與外周血管損害引起的不同靶器官的臨床表現(xiàn)，對(duì)此有必要開展深入研究。

RPLS及HELLP綜合征得到及早診治治愈率較高，但若未及時(shí)診斷、有效治療，可能導(dǎo)致血管源性水腫向細(xì)胞源性水腫轉(zhuǎn)變，引起不可逆性變化[12]，最終可危及患者生命，因此早期明確診斷是本病得以有效診治的關(guān)鍵。RPLS及HELLP綜合征治療的關(guān)鍵措施均為去除發(fā)病因素[6]。此外HELLP綜合征需對(duì)癥治療如護(hù)肝、輸血制品，皮質(zhì)醇在治療HELLP綜合征過程中也有重要作用[5]。本患者來院后立即控制血壓，控制癇性發(fā)作，給予皮質(zhì)醇并及時(shí)引產(chǎn)，病情得到有效控制，最終康復(fù)出院。

RPLS在圍產(chǎn)期并非罕見，然而較少得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視；神經(jīng)科醫(yī)師多數(shù)不熟悉HELLP綜合征，并由其多器官功能障礙而干擾RPLS的診斷。從病因和發(fā)病機(jī)制來看，RPLS和HELLP綜合征聯(lián)系密切，應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)科與婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同關(guān)注。

[1]Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J]. N Engl J Med，1996，334：494-500.

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圖1　患者入院時(shí)(2015年8月18日)及入院1 w后(2015年8月25日)頭部MRI(T2WI和FlAIR)結(jié)果

1003-2754(2016)05-0468-02

R742

2016-01-24；

2016-05-03

(1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 塔城 834601；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116011；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

張炳蔚，E-mail：zhangbingweidoc@163.com