李鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科，北京　101149)

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鈥激光碎石術(shù)在老年泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用及臨床療效觀察

李鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科，北京101149)

目的：探討輸尿管下鈥激光碎石(holmium laser lithotripsy，HLL)及氣壓彈道碎石(ureteroscopy swiss lithoclast，URSL)治療老年泌尿系結(jié)石的臨床療效。方法：102例老年輸尿管結(jié)石及膀胱結(jié)石患者，按照治療方法分為HLL組與URSL組，比較兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：HLL組患者手術(shù)時間及術(shù)后VAS 評分均明顯低于URSL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HLL組與URSL組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.84% vs 11.46%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HLL組輸尿管上段結(jié)石單次手術(shù)碎石有效率及總的單次碎石有效率分別為93.33%、96.08%，均明顯高于URSL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：HLL治療老年泌尿系結(jié)石具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、碎石效果好的優(yōu)點，尤其對輸尿管上段結(jié)石效果更好。

老年；膀胱結(jié)石；輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光

隨著我國人口老齡化的不斷進展，老年泌尿系結(jié)石發(fā)病率也有逐年上升趨勢。由于老年患者各臟器功能生理性減退，常合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)、麻醉耐受能力差[1]，因而需要更加安全有效的治療方式。近年來，經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)已成為治療泌尿系結(jié)石的重要治療手段[2]，主要包括輸尿管鏡下鈥激光碎石(holmium laser lithotripsy，HLL)和氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopy swiss lithoclast，URSL)兩種方法，前者主要利用脈沖式激光碎石，后者則是利用機械運動碎石。筆者醫(yī)院應(yīng)用HLL和URSL治療老年泌尿系結(jié)石取得了較好的效果，現(xiàn)將二者臨床療效對比如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月至2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院泌尿外科治療的102例老年輸尿管及膀胱結(jié)石患者，包括男性78例，女性24例，年齡60～79歲。排除泌尿系畸形，血壓、血糖控制不佳者，合并有心臟、腎臟、肝臟等臟器不全者、造血系統(tǒng)疾病者。按照治療方法分為HLL組與URSL組，每組51例。HLL組男性40例，女性11例，年齡平均(69.2±9.4)歲；合并有高血壓18例，糖尿病12例，冠心病10例。結(jié)石位置：輸尿管結(jié)石40例，單側(cè)30例，雙側(cè)10例，其中上段15例，中下段25例；膀胱結(jié)石11例；結(jié)石直徑(1.32±0.54)cm。URSL組男性38例，女性13例，年齡平均(67.2±10.5)歲；合并有高血壓17例，糖尿病14例，冠心病9例。結(jié)石位置：輸尿管結(jié)石38例，單側(cè)26例，雙側(cè)12例，其中上段13例，中下段25例；膀胱結(jié)石13例；結(jié)石直徑(1.34±0.59)cm。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、結(jié)石位置、結(jié)石大小等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明對兩組患者的療效觀察具有可比性。

1.2治療方法

麻醉方法為腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，將輸尿管鏡插入膀胱內(nèi)，通過旋轉(zhuǎn)鏡頭觀察膀胱結(jié)石的位置；對于輸尿管結(jié)石患者，繼續(xù)沿著輸尿管間嵴探查到輸尿管口后將輸尿管鏡插入，灌注0.9%NaCl溶液將結(jié)石位置予以明確。HLL組使用鈥激光碎石，患者將光纖(直徑400 μm)經(jīng)輸尿管鏡插入貼近結(jié)石，單脈沖能量為0.8～1.0 J、頻率為8～10 Hz，將結(jié)石粉碎。URSL組患者使用氣壓彈道碎石，將沖擊桿插入且將結(jié)石壓在輸尿管壁上，連接碎石機后擊碎結(jié)石。碎石處理：可用輸尿管取石鉗將稍大碎石鉗出，細小碎片可使其自行沿輸尿管引流管排出。術(shù)后常規(guī)留置雙J管一周，術(shù)后常規(guī)留置尿管并抗炎1 d。術(shù)后第3天及術(shù)后1月復(fù)查平片以觀察結(jié)石排凈情況。

1.3觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、采用視覺模擬評分(VAS)評價兩組患者術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥以及單次手術(shù)碎石有效率。其中VAS方法為采用一根10cm長直線，以線的兩端定為兩個不同的極點，左側(cè)代表完全無痛，右側(cè)則代表難以忍受的劇烈疼痛，由患者根據(jù)其疼痛感覺的程度在線上劃定一個位置以反映其疼痛程度。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

HLL組患者手術(shù)時間及術(shù)后VAS 評分均明顯低于URSL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HLL組患者術(shù)后發(fā)生腎絞痛2例，高熱1例，出血1例，URSL組發(fā)生腎絞痛3例，高熱2例，輸尿管穿孔1例，并發(fā)癥兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組患者不同部位結(jié)石單次手術(shù)碎石有效率比較

HLL組輸尿管上段及總碎石單次有效率明顯高于URSL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者不同部位結(jié)石單次手術(shù)碎石有效率比較[%(n)]

組別輸尿管上段輸尿管中下段膀胱合計HLL組93.33(14/15)96.00(24/25)100.00(11/11)96.08(49/51)URSL組61.54(8/13)92.00(23/25)92.31(12/13)84.31(43/51) χ2值4.1820.3550.8833.991 P值0.0410.5520.3470.046

3　討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，發(fā)作時臨床上往往出現(xiàn)絞痛癥狀，如不及時診治可以起梗阻、腎積水、感染等并發(fā)癥，嚴重時可影響患者的腎功能，或者引起梗阻性腎病。對于老年患者而言，因其常合并一些基礎(chǔ)疾病，致使其難以耐受開放式手術(shù)取石治療[3]。隨著輸尿管鏡操作技術(shù)的提高及輸尿管鏡制作技術(shù)的進步，輸尿管鏡下碎石術(shù)近年來在老年泌尿系結(jié)石患者的治療中獲得廣泛應(yīng)用。其中，URSL被證實具有確切的療效，且具有耐用、不損傷內(nèi)窺鏡、不產(chǎn)熱、對輸尿管壁創(chuàng)傷小的優(yōu)點[4-5]。主要通過機械沖擊碎石，原理是由壓縮氣體產(chǎn)生能量，驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)的子彈體使其以脈沖式?jīng)_擊并擊碎結(jié)石[6]。但是URSL無法對肉芽組織進行處理，也有碎石顆粒較大的不足，且在碎石治療過程中因需用金屬探桿將結(jié)石推壓于輸尿管壁上，因而容易導(dǎo)致結(jié)石移位[7]。

鈥激光屬于脈沖式發(fā)射激光，是一種波長2 100 nm的高能脈沖激光，脈沖時間為0.25 ms，也是目前最為先進的、非選擇性組織吸收的手術(shù)激光之一。鈥激光碎石的原理為融CO2激光的切割能力與鈥激光的凝固能力為一體，通過光纖傳送，應(yīng)用高能量作用于結(jié)石并使之破碎，可應(yīng)用于各種密度和成分的結(jié)石[8-9]。且鈥激光軟組織穿透深度在0.5 mm以下，周圍5 mm的水介質(zhì)可將能量的95%吸收，對周圍組織造成的熱損傷危害小，可以避免對輸尿管造成嚴重的損傷[10]。鈥激光瞬間功率可高達10 kW，因而能將結(jié)石擊碎，使其成為2～3 mm以下的粉沫，尿液可以沿順輸尿管排出體外，并且減少結(jié)石殘留及結(jié)石再次將輸尿管堵塞的隱患。鈥激光具有切割、電凝及氣化作用，不僅可用于碎石，還可以用于切割及止血，并且止血確切、幾乎無出血，便于操作；還可以燒灼炎性包裹性息肉，此外因鈥激光產(chǎn)生的沖擊波較弱，對結(jié)石推動力小，避免了結(jié)石回退至近段[11]。鈥激光還有導(dǎo)絲柔軟、變形性好的優(yōu)點，因而更利于對輸尿管上段結(jié)石進行處理[12]。本研究以老年泌尿系結(jié)石患者為研究對象，對于輸尿管鏡下兩種碎石器治療效果及安全性進行了對照，發(fā)現(xiàn)HLL組患者手術(shù)時間及術(shù)后VAS 評分均明顯低于URSL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HLL組輸尿管上段結(jié)石單次碎石有效率為93.33%，明顯高于URSL組的61.54%，且總碎石有效率也明顯高于URSL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明對于老年輸尿管及膀胱結(jié)石患者，鈥激光碎石相比氣壓彈道碎石具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、碎石效果好的優(yōu)點，尤其對于輸尿管上段結(jié)石效果更好，且具有較好的安全性，因而值得臨床推薦。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石和鈥激光碎石都是治療老年泌尿系結(jié)石的有效方法，但是鈥激光碎石的碎石效果好，尤其對于輸尿管上段結(jié)石效果效果更好，且具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點，具有較好的安全性，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

[1]王國成,徐小軍,錢濤.腹腔鏡聯(lián)合小切口治療120例老年泌尿系結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(2):90-92.

[3]湯春波,溫海濤,齊勇,等.經(jīng)皮腎取石術(shù)在老年腎結(jié)石患者中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11):1023-1025.

[4]萬旭輝,賴建平,陳善勤,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石(附2620例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(2):180-183.

[5]李正文.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效觀察[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(8):109-110.

[6]梁建奇,林灼怡.微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(8):1169-1170.

[7]陳進軍,王智勇,徐軍.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)并發(fā)癥分析與防治[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(4):461-462.

[8]靳建強.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的療效[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(11):76-77.

[9]張立冬,李輝,唐為民,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石232例[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(1):80-81.

[10]楊后猛,曾國華,邵法明,等.輸尿管鏡碎石術(shù)常見并發(fā)癥的處理和預(yù)防[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(10):747-749.

[11]陸巍,王焱旻,王加強,等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年輸尿管中下段結(jié)石54例[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(20):5173-5174.

[12]周逢海,呂海迪,郭秀全,等.經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光治療腎和輸尿管上段結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(2):21-24.

(學(xué)術(shù)編輯：李家兵)

Application and clinical efficacy of holmium laser lithotripsy in elderly patients with urinary calculi

LI Xin

(DepartmentofUrology,BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149，China)

Objective：To investigate the clinical efficacy of holmium laser lithotripsy (HLL) and ureteroscopic pneumatic lithotripsy (URSL) clinical efficacy in in elderly patients with urinary calculi.Methods：120 cases of elderly patients with ureteral stones and bladder stones were divided into HLL group and URSL group according to the treatment method；clinical efficacy and complication rate were compared.Results：The operative time and postoperative VAS scores in HLL group were significantly lower than those of the URSL group,the difference was statistically significant (P<0.05);there was no statistical significance in complication rate in the HLL group URSL group which was 7.84% and 11.46% (P>0.05);The single gravel success rate in upper ureteral calculi and the total rate in HLL group was 93.33% 96.08% respectively,which were significantly higher than URSL group,the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：The treatment of HLL in elderly patients with urinary calculi is of shorter operative time and less postoperative pain,especially for upper ureteral calculi.

Elderly;Bladder stones;Ureteral calculi;Ureteroscopy;Holmium laser

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.03

北京市科學(xué)技術(shù)委員會項目(Z111107056811048)

2016-03-12

李鑫(1968-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：LX2122@sohu.com

時間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.006.html

1005-3697(2016)03-0294-03

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