王慧娟，梁曉平

(銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵　244000)

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自擬益腎泄?jié)岱街委熉阅I衰竭療效觀察

王慧娟，梁曉平

(銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵244000)

目的觀察益腎泄?jié)岱娇诜浜衔麽t(yī)常規(guī)療法治療慢性腎衰竭(chronic kidney failure，CRF)的臨床療效。方法將60例CRF住院患者隨機分成對照組和治療組，每組30例。在接受西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組患者口服益腎泄?jié)岱?，對照組患者口服金水寶膠囊，兩組療程均為8周。治療前后分別檢測兩組患者血清肌酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、血清白蛋白(albumin, ALB)和血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平，觀察并比較兩組臨床療效和中醫(yī)證候療效。結(jié)果治療組臨床療效和中醫(yī)證候療效均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。與治療前比較，兩組治療后SCr均顯著降低(P<0.05)，eGFR和ALB均顯著升高(P<0.05)。治療組治療后SCr降低值顯著大于對照組(P<0.05)，ALB和Hb升高值顯著大于對照組(P<0.05)。結(jié)論自擬益腎泄?jié)岱娇诜浜衔麽t(yī)常規(guī)治療有利于改善CRF患者的腎功能，緩解臨床癥狀，提高其治療效果。

慢性腎衰竭；益腎泄?jié)岱剑唤鹚畬?/p>

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是在各種慢性腎實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，腎功能緩慢地減退，以至最終出現(xiàn)衰竭的臨床綜合征，是所有慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)發(fā)展的最終結(jié)局[1]。CRF屬中醫(yī)學“水腫”“關(guān)格”“虛勞”范疇，為本虛標實之證，肺、脾、腎氣陰虧虛為本，痰、瘀、毒相互膠結(jié)為標[2]。CRF患者通常無法治愈，且隨著病情的惡化，最后會步入尿毒癥期，因此，加強早期預防和治療，延緩其進程顯得尤為重要。中醫(yī)藥治療CRF，延緩殘存腎功能進行性惡化，防治腎臟纖維化的臨床療效已得到醫(yī)學界的普遍認可[3]。筆者自擬益腎泄?jié)岱街委熎⒛I虛衰、濕濁瘀阻型CRF患者60例，取得較好的療效。

1　臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準

1)CKD診斷標準[4]①腎損害(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)時間不少于3個月，伴或不伴腎小球濾過率(glomerular filtrate rate, GFR)下降?？杀憩F(xiàn)為下列之一：病理學檢查異常；或腎損害指標陽性，包括血、尿成分異常或影像學檢查異常。②連續(xù)3個月以上GFR<60 mL/min(此為1.73 m2體表面積的成人GFR，下同)，有或無腎臟損傷的依據(jù)。

2)CKD分期標準①CKD 1期：GFR≥90 mL/min；②CKD 2期：GFR為60～89 mL/min；③CKD 3期：GFR為30～59 mL/min；④CKD 4期：GFR為15～29 mL/min；⑤CKD 5期：GFR<15 mL/min，或進行透析。

1.1.2脾腎虧虛夾濕瘀證標準參照《中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導原則》[5]的中醫(yī)證候診斷標準制定。主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，惡心嘔吐，身重困倦，腰膝酸軟;次癥：脘腹脹滿，口中黏膩，肌膚甲錯，肢體麻木。舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，舌苔厚膩，脈澀或細澀。凡具備主癥不少于3項，次癥不少于4項，即可辨證為脾腎虧虛夾濕瘀證。量化評分：主癥按“無”“輕”“中”“重”分別計0、2、4、6分；次癥按“無”“輕”“中”“重”分別計0、1、2、3分。舌脈具體描述，不計分。

1.2納入標準①符合CRF西醫(yī)診斷標準以及中醫(yī)證候診斷標準，CKD分期在3～5期的患者；②具有可逆的加劇因素，如感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓、高血糖，并獲得有效控制的非透析患者；③年齡在85歲以內(nèi)；④取得患者及家屬知情同意。同時具備者才被納入研究。

1.3排除標準①已經(jīng)接受腹膜透析及血液透析者；②腎移植患者；③妊娠或哺乳期患者；④合并有心、肝、腦、血液等器官或系統(tǒng)的嚴重原發(fā)性疾病，或患有腫瘤、甲狀腺功能亢進、嚴重炎癥等消耗性疾病者；⑤不符合納入標準者；⑥未按規(guī)定服藥、依從性差者；⑦臨床資料不完整，影響療效判斷者。具備其中之一者即被排除。

1.4一般資料選取銅陵市立醫(yī)院中醫(yī)科2013年6月至2016年6月住院的CRF患者60例，按照隨機數(shù)字表法[6]將患者隨機分成治療組和對照組，每組30例。其中治療組男16例，女14例；年齡31～84歲，平均年齡(64.87±13.84)歲；病程1～14年，平均病程(4.9±2.1)年；原發(fā)病中慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病6例，其他疾病4例。對照組男22例，女8例；年齡27～84歲，平均年齡(63.36±15.37)歲；病程1～10年，平均病程(6.4±1.2)年；原發(fā)病中慢性腎小球腎炎12例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病5例，其他疾病5例。兩組患者在性別、年齡及原發(fā)病方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=2.584，P=0.108；年齡：t=0.400，P=0.691；原發(fā)病：χ2=0.642，P=0.887)，具有可比性。兩組病程比較，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.400，P=0.001)。

2　方法

2.1治療方法

2.1.1西醫(yī)常規(guī)治療①積極尋找病因，治療原發(fā)病。②避免或消除CRF急劇惡化的危險因素，如腎臟基礎(chǔ)疾病復發(fā)或急性加重、未能控制的嚴重高血壓、急性血容量不足、腎臟血液供應(yīng)急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻、其他器官功能衰竭、腎毒性藥物使用不當。③給予低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8 g/kg。④積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。⑤積極控制高血壓。⑥糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖，使患者空腹血糖控制在5.0～7.0 mmol/L之間，糖化血紅蛋白<7%。⑦積極糾正貧血，給予葉酸片、促紅細胞生成素、口服或靜脈補鐵治療。⑧低鈣血癥、高磷血癥、高脂血癥以及腎性骨病應(yīng)予以積極治療。⑨合并感染時，選擇腎毒性最小的藥物控制感染。

2.1.2對照組療法在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予金水寶膠囊(江西濟民可信金水寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z10890003)，每日3次，每次4～6粒。4周為1個療程。

2.1.3治療組療法在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬益腎泄?jié)釡玔生黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各30 g，黨參20 g，白術(shù)、山藥、土茯苓、白花蛇舌草、益智仁、枸杞子、丹參各15 g，地龍、白僵蠶、蒼術(shù)、佛手、茯苓各10 g，砂仁、生大黃(后入)各8 g。根據(jù)患者大便性狀調(diào)整大黃用量，大便以每日2～3次，無水樣便為宜]。辨證加減：舌苔黃膩者，加黃連、吳茱萸、紫蘇；納呆者，加炒麥芽、炒谷芽、神曲；腎陰虧虛者，加黃精、生地黃、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、制何首烏；肺氣虧虛者，加防風；肝陽上亢者，加石決明、鉤藤、菊花；蛋白尿多者，加金櫻子、芡實、益母草、生薏苡仁、炒薏苡仁、薏苡根；水腫甚者，加車前草、玉米須、茯苓皮、冬瓜皮、豬苓；瘀血重者，加赤芍、當歸、紅花等。煎服方法：加水1 500 mL，約煎煮30 min，取藥液200 mL，再加水500 mL，約煎煮20 min，取藥液100 mL，將兩次藥液混合，每次服用150 mL，每日2次，分別于早餐后和晚餐后1 h服用。療程同對照組。

2.2觀察指標①臨床癥狀：包括倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐，按照《中藥新藥臨床研究指導原則》中CRF癥狀分級量化表[5]分為輕度(1分)、中度(2分)和重度(3分)。②實驗室指標：包括血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)、血清白蛋白(albumin, ALB)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)。

eGFR計算公式[7]：

男性：eGFR=186×SCr(mg/dL)-1.154×年齡(歲)-0.203；

女性：eGFR=0.742×[186×SCr(mg/dL)-1.154×年齡(歲)-0.203]。

2.3療效判定標準根據(jù)《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭臨床研究指導原則》[5]判定CRF的臨床療效。

2.3.1臨床療效判定標準①顯效：臨床癥狀(倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐)積分減少率≥60%；肌酐清除率(creatinine clearance rate, CCR)增加率≥20%；SCr降低率≥20%。②有效：30%≤臨床癥狀積分減少率<60%；10%≤CCR增加率<20%；10%≤SCr降低率<20%。③穩(wěn)定：臨床癥狀積分減少率<30%；0≤CCR增加率<10%；0≤SCr降低率<10%。④無效：臨床癥狀無改善或加重；CCR下降；SCr出現(xiàn)上升。第1項必備，且具備第2項或第3項，便可判定相應(yīng)等級的療效。

2.3.2中醫(yī)證候療效判定標準痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，脾腎虧虛夾濕瘀證積分減少率≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤脾腎虧虛夾濕瘀證積分減少率<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤脾腎虧虛夾濕瘀證積分減少率<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，或加重，脾腎虧虛夾濕瘀證積分減少率<30%。脾腎虧虛夾濕瘀證積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

3　結(jié)果

3.1兩組臨床療效比較兩組臨床療效的分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次，可以認為治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

3.2兩組治療前后BUN、SCr、eGFR、ALB和Hb比較與治療前比較，對照組治療后SCr顯著降低(P<0.05)，eGFR和ALB顯著升高(P<0.05)；治療組治療后SCr顯著降低(P<0.05)，eGFR、ALB和Hb顯著升高(P<0.05)。治療組治療后SCr降低值顯著大于對照組(P<0.05)，ALB和Hb升高值顯著大于對照組(P<0.05)。兩組治療后BUN水平均無明顯變化(P<0.05)。見表2。

表1　兩組臨床療效比較

表2　兩組治療前后BUN、SCr、eGFR、ALB和Hb比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3.3兩組中醫(yī)證候療效比較兩組中醫(yī)證候療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次，可以認為治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3　兩組中醫(yī)證候療效比較

4　討論

CRF是各類腎臟疾病終末期的共同表現(xiàn)，是一種嚴重危害人類生命健康的疾病，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢。中醫(yī)認為CRF的病機為本虛標實，本虛以脾腎兩虛為主，標實則以濕、瘀、濁、毒為表現(xiàn)，均為三焦氣機運行失常導致的病理產(chǎn)物，即本病易夾濕、夾瘀、夾濁、夾毒。治療原則為“急則治其標”“緩則治其本”，遵循“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”的治法，因勢利導，給邪氣以出路，繼而達到減少毒素產(chǎn)生，促進毒素排除的目的，該治療思路已被臨床實踐證明為有效。此病臨床多表現(xiàn)為虛實寒熱錯綜復雜，治療起來較棘手，治虛易閉門留寇，攻實則易傷正氣，故臨床多以攻補兼施法進行綜合治療，但使用攻、補、溫、清之法時也應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進行靈活使用，掌握好使用的時機及尺度，以祛邪而不傷正，最終達到保護殘存腎單位和修復已受損腎單位的目的。

益腎泄?jié)岱街悬S芪、黨參、山藥和白術(shù)健脾益氣；生大黃泄?jié)峤舛?，尚具有活血化瘀之功效；砂仁、蒼術(shù)等芳香宣化之品以燥濕化濁；土茯苓、白花蛇舌草可清熱解毒除濕，地龍、白僵蠶活血通絡(luò)；益智仁、枸杞子平補腎氣；佛手疏肝理氣；丹參活血化瘀；煅龍骨和煅牡蠣降逆泄?jié)?。針對CRF患者脾腎虧虛、濕濁瘀阻的病機特點，筆者以此為基礎(chǔ)方并隨證加減治療CRF患者，具有良好的療效。

腎臟纖維化作為多類型CKD的共同病理基礎(chǔ)，屬于CRF步入終末期的關(guān)鍵過程?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腎纖維化是各種原因CRF發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)和最后共同途徑，中醫(yī)理論研究認為腎纖維化的病理學改變符合中醫(yī)有關(guān)癥積的認識，腎纖維化是發(fā)生在腎臟的微型癥積[8]?！梆觥必灤┯贑RF的始終，故在CRF的治療過程中活血化瘀起著舉足輕重的作用。同時治療CRF還需結(jié)合清熱、利水、化濕、泄?jié)岷屠須庵T法，方可奏效。藥理實驗[9]證實，黃芪可以延緩腎小球硬化，增加腎小球濾過率和腎臟血流灌注量，減少氧自由基，抑制細胞凋亡，從而減輕腎臟缺血組織再灌注損傷，減輕腎臟損傷，最終達到改善腎功能的目的。大黃具有降低腎小球代償性肥大及抑制系膜細胞增殖的療效，攻下導滯，促進BUN下降及穩(wěn)定SCr和降低血磷的目的，從而達到改善氮質(zhì)血癥的目的[10]。丹參能改善CRF患者的高凝狀態(tài)，有效增強腎臟的血流量，提升腎小球濾過率，清除自由基，并達到改良腎功能的目的[11]。茯苓的有效成分茯苓多糖有助于保護殘存腎單位，從而達到多角度改進腎功能的目的[12]。蟲類藥物善于活血通絡(luò)，能起到改善腎臟微循環(huán)，延緩腎衰竭進程的作用，以地龍和僵蠶為代表[13]。煅龍骨和煅牡蠣主要含有碳酸鈣成分，并含有多種礦物質(zhì)元素，可以糾正患者低鈣血癥，補充微量元素，并能增加對腸道毒素的吸附作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，自擬益腎泄?jié)岱綄RF脾腎虛衰、濕濁瘀阻型患者倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、大便干結(jié)等臨床癥狀具有明顯改善作用，并使患者BUN、SCr水平顯著下降，治療組在降低BUN、SCr水平方面效果要明顯優(yōu)于對照組。因此，益腎泄?jié)岱侥軌蛲ㄟ^降低SCr、BUN等毒素以延緩CRF的進展，改善患者的臨床癥狀，從而提高其生存質(zhì)量。雖然中藥煎劑煎服不方便，但可因人制方、隨癥加減。長期堅持口服中藥益腎泄?jié)岱?，可明顯緩解患者臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量，可延緩早、中期CRF患者進入透析期的時間，遠期療效理想。

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Clinical Effect of Self-made Yishen Xiezhuo Prescription in Treatment of Chronic Renal Failure

WANGHui-juan,LIANGXiao-ping

(TonglingMunicipalHospital,AnhuiTongling244000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Yishen Xiezhuo Prescription combined with conventional Western medicine treatment in the treatment of chronic renal failure (CRF). MethodsA total of 60 hospitalized patients with CRF were randomly divided into control group and treatment group, with 30 patients in each group. Besides the conventional Western medicine treatment, the patients in the treatment group were given oral Yishen Xiezhuo Prescription, and those in the control group were given oral Jinshuibao Capsule. The course of treatment was 8 weeks for both groups. Serum creatinine (SCr), blood urea nitrogen (BUN), estimated glomerular filtration rate (eGFR), serum albumin (Alb), and hemoglobin (Hb) were measured before and after treatment, and the two groups were compared in terms of the improvements in clinical symptoms and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome. ResultsThe treatment group had significantly better improvements in clinical symptoms and TCM syndrome compared with the control group (P<0.05). Both groups had a significant reduction in SCr and significant increases in eGFR and Alb after treatment (P<0.05). The treatment group had a significantly greater reduction in SCr and significantly greater increases in Alb and Hb compared with the control group (P<0.05). ConclusionOral administration of self-made Yishen Xiezhuo Prescription combined with conventional Western medicine treatment helps to improve the renal function, relieve clinical symptoms, and improve treatment outcome in patients with CRF.

Chronic renal failure; Yishen Xiezhuo Prescription; Jinshuibao

王慧娟(1981-)，女，主治中醫(yī)師

R692.5[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.015

2016-09-19；編輯：姚實林)