西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科(西安710004)

王炳征△ 陳 璽 毛云英

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納洛酮聯(lián)合東莨菪堿治療小兒重癥中毒并發(fā)呼吸衰竭療效觀察

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科(西安710004)

王炳征△陳 璽 毛云英

目的：觀察納洛酮聯(lián)合東莨菪堿治療小兒重癥中毒并發(fā)呼吸衰竭的臨床療效。方法：重癥中毒并發(fā)呼吸衰竭患兒68例，隨機(jī)分為對(duì)照組30例和治療組38例。兩組均清理呼吸道及吸氧、洗胃、特殊解毒劑的應(yīng)用、止驚及降低顱內(nèi)壓、補(bǔ)液及利尿、保護(hù)重要臟器功能等處理。對(duì)照組用納洛酮靜注及維持,治療組在應(yīng)用納洛酮基礎(chǔ)上靜注東莨菪堿,呼吸好轉(zhuǎn)后逐漸停藥。結(jié)果：治療組總有效率92.1%,高于對(duì)照組的73.3%(P<0.05)。治療組在呼吸衰竭及抽搐控制時(shí)間、蘇醒時(shí)間、重要臟器功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：納洛酮聯(lián)合東莨菪堿治療小兒重癥中毒并發(fā)呼吸衰竭的臨床療效顯著，對(duì)平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期具有重要意義。

小兒重癥中毒并發(fā)呼吸衰竭,病情突發(fā)危重,可導(dǎo)致后遺癥的發(fā)生,甚至死亡。我們2010年1月至2015年12月對(duì)68例重癥中毒并發(fā)呼吸衰竭患兒應(yīng)用納洛酮聯(lián)合東莨菪堿治療,為急救生命支持贏取寶貴時(shí)間,療效滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 重度中毒并發(fā)呼吸衰竭患兒68

例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例和治療組38例。兩組患兒在性別、年齡、入院時(shí)間、臨床癥狀、中毒分類等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。診斷依據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》第7版重癥兒童中毒并發(fā)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有胃腸道癥狀者、中毒病史不明確者、先天性心臟病者。

表1 兩組患兒一般資料比較

2 治療方法 兩組患兒均給予清理呼吸道及吸氧、洗胃、有特殊解毒劑的及時(shí)應(yīng)用、止驚及降低顱內(nèi)壓、利尿、保護(hù)重要臟器功能等治療。對(duì)照組用鹽酸納洛酮注射液,以0.01～0.03 mg/(kg·次)靜脈注射，10～30 min后重復(fù)以0.01 mg/(kg·次)靜注,逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間直至停用。治療組在應(yīng)用納洛酮基礎(chǔ)上,靜注氫溴酸東莨菪堿注射液,0.01～0.03 mg/(kg·次),30 min至1 h后重復(fù)靜注,呼吸好轉(zhuǎn)后逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間直至停藥。

3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)兩組患兒血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、血pH，及觀察呼吸、意識(shí)、心肝腎損害、住院時(shí)間的變化。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:用藥12 h內(nèi)呼吸衰竭停止發(fā)作及呼吸節(jié)律正常；有效：用藥12 h內(nèi)呼吸衰竭好轉(zhuǎn)及呼吸節(jié)律好轉(zhuǎn)；無(wú)效:用藥12 h后呼吸衰竭無(wú)改善或加重。

結(jié) 果

1 兩組患兒治療前后血?dú)馇闆r比較 見表2。兩組治療前PaO2、PaCO2、血pH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后癥狀體征均得到改善,治療后1 h、3 h、6 h、9 h、12 h的PaO2、血pH升高，PaCO2下降，與治療前及對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患兒臨床癥狀恢復(fù)情況比較 見表3。治療組患兒呼吸衰竭控制時(shí)間、驚厥控制時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、心肝腎損害功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患兒臨床療效比較 見表4。對(duì)照組死亡4例(13.3%)，治療組死亡2例(5.2%)。治療組總有效率92.1%,高于對(duì)照組的73.3%(P<0.05)。

4 不良反應(yīng) 對(duì)照組皮膚潮紅3例，興奮1例，心動(dòng)過(guò)速4例。治療組口干3例，心動(dòng)過(guò)速2例。程度均較輕，及時(shí)調(diào)整給藥次數(shù)后癥狀消失。

表2 兩組患兒治療前后血?dú)馇闆r比較(mmHg)

表3 兩組患兒臨床癥狀恢復(fù)、住院時(shí)間比較(d)

表4 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

討 論

小兒識(shí)別能力差,屬自身安全意識(shí)不強(qiáng)而接觸毒物的高危人群,家長(zhǎng)疏于監(jiān)管,防范措施差易發(fā)生中毒[2]。小兒屏障功能弱、體重小,發(fā)生重癥中毒常有意識(shí)障礙、呼吸衰竭等癥狀。由于應(yīng)激狀態(tài),腦缺氧促使內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放入血,造成下丘腦前葉大量β-內(nèi)啡呔釋放增多,直接作用于延髓的阿片受體,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸循環(huán)抑制,降低腦干對(duì)CO2敏感性,抑制通氣功能,肺換氣不足可致缺氧引起高碳酸血癥,嚴(yán)重者造成多臟器損害及死亡[2]。爭(zhēng)取迅速?gòu)氐追磸?fù)洗胃,有特殊解毒劑的及時(shí)應(yīng)用,有條件的血液透析,減少毒物吸收及促進(jìn)排出,緊急復(fù)蘇糾正呼吸衰竭,保護(hù)重要臟器功能[3]。

納洛酮能快速通過(guò)血腦屏障,競(jìng)爭(zhēng)性阻斷內(nèi)源性各類阿片肽的損傷,減輕灌注損害；直接作用神經(jīng)元,阻斷蛋白水解及脂質(zhì)氧化,保護(hù)溶酶體膜的穩(wěn)定性,糾正組織缺氧,改善腦部微循環(huán)[4]；可解除β-內(nèi)啡呔對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸、心血管交感神經(jīng)功能的抑制,表現(xiàn)為呼吸改善,血壓上升和促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[5]；重建兒茶酚胺與前列腺素的循環(huán)機(jī)制,抑制繼發(fā)性腦損傷,阻止神經(jīng)細(xì)胞死亡,不產(chǎn)生嗎啡樣戒斷癥狀和呼吸抑制[1]。東莨菪堿為外周作用較強(qiáng)的膽堿能受體阻斷劑,可透過(guò)血腦屏障作用強(qiáng)大而持久、在肝肺濃度相對(duì)較高,外周作用較阿托品強(qiáng)而維持時(shí)間短,能抑制腺體分泌,擴(kuò)張支氣管,解除平滑肌痙攣；對(duì)呼吸中樞興奮作用強(qiáng),但對(duì)大腦皮質(zhì)有明顯的抑制鎮(zhèn)靜作用,有利于對(duì)抗驚厥,更有降低機(jī)體耗氧量,解除毛細(xì)血管痙攣,改善微循環(huán)及腦組織缺氧狀態(tài),阻斷多器官功能損傷等良效[6]。

重癥小兒中毒并發(fā)呼吸衰竭要及時(shí)改善氣道阻塞，否則將增加呼吸肌無(wú)效功，使之疲勞反而加重急性呼吸衰竭。納洛酮與東莨菪堿聯(lián)合治療,血?dú)釶aO2、血pH升高，PaCO2下降,起效迅速,治療組治療前后及對(duì)照組單一應(yīng)用納洛酮比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩者在危重癥中都有興奮呼吸中樞協(xié)同作用；納洛酮對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響常見為心率增快及心律失常,東莨菪堿為抗膽堿藥,聯(lián)合應(yīng)用不良反應(yīng)較少。納洛酮可引起興奮,東莨菪堿既興奮呼吸又對(duì)大腦皮質(zhì)呈抑制鎮(zhèn)靜作用,兩者合用抵消相互副作用。兩藥作用時(shí)間短暫,需反復(fù)給藥,根據(jù)癥狀改善狀況隨時(shí)撤藥,以免蓄積過(guò)量。

納洛酮與東莨菪堿聯(lián)合應(yīng)用重癥小兒中毒并發(fā)呼吸衰竭,避免了增加腦組織等重要臟器氧耗的危險(xiǎn)性,呼吸衰竭控制、意識(shí)恢復(fù)、控制抽搐、心肝腎功能恢復(fù)、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,為院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)、氣管插管與機(jī)械呼吸、急救生命支持贏取寶貴時(shí)間。對(duì)保護(hù)心腦肝腎功能,防止造成不可逆的損傷,使患兒平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期具有重要意義。

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(收稿：2016-03-24)

△進(jìn)修醫(yī)生：陜西省武功縣人民醫(yī)院

呼吸功能不全/藥物療法 納洛酮/治療應(yīng)用 東莨菪堿/治療應(yīng)用 中毒 兒童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.067