南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科(淮安223300)

劉 驥 李正明 卜向飛 金孝東 蔣 健 丁漣沭▲

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▲通訊作者

右美托咪定在顱腦損傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科(淮安223300)

劉 驥 李正明 卜向飛 金孝東 蔣 健 丁漣沭▲

目的：研究右美托咪定在顱腦損傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用效果。方法：將120例全麻下手術(shù)治療的顱腦損傷患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組于麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前30 min給予1 μg/kg右美托咪定,之后維持劑量0.5 μg/(kg·h)至術(shù)后24 h；對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前30 min開(kāi)始給予咪唑安定0.1 mg/kg,返回病房后30 μg/(kg·h)維持至術(shù)后24 h。觀察兩組患者鎮(zhèn)靜效果(采用Ramsay評(píng)分)、生命體征(R、MAP、P、SpO2)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(TNF-α、CRP、IL-6及β-EP)的差異。結(jié)果：①術(shù)畢及術(shù)后24 h、72 h觀察組Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；②術(shù)畢及術(shù)后24 h、72 h觀察組R、P低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組MAP、SpO2水平同期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③術(shù)畢及術(shù)后24 h、72 h 觀察組TNF-α、CRP、IL-6及β-EP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；④兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：顱腦損傷圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪喚醒較易,有助于維持生命體征平穩(wěn)及抑制炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。

顱腦損傷是非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷,臨床救治棘手,圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理是其中的重要環(huán)節(jié)[1],關(guān)乎患者預(yù)后,但目前并無(wú)統(tǒng)一方案。右美托咪定既往多用于術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛,近年來(lái)的研究[2]顯示：圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用效果更為確切。本研究觀察右美托咪在顱腦損傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用效果,為臨床救治提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例來(lái)源于2014年1月至2015年12月我科收治的顱腦損傷患者,均經(jīng)顱腦MRI或CT確診,選擇傷后12 h內(nèi)入院且行手術(shù)治療的病例納入研究,共120例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝、肺腦及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，腫瘤患者；②存在藥物濫用或酗酒者；③創(chuàng)傷前已存在認(rèn)知障礙、智力障礙及精神病者。將納入病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各60例。觀察組男38例,女22例；年齡38～72(46.43±17.56)歲；體重指數(shù)(BMI)23.53±2.40 kg/m2；格拉斯昏迷評(píng)分(GLS) 8.83±3.78 分；顱腦損傷類型：腦挫傷26例,硬膜外血腫22例；其他12例；致傷原因：墜落22例,交通事故28例,鈍器打擊10例。對(duì)照組男41例,女19例；年齡36～71(48.95±16.29)歲；BMI 23.65±2.36 kg/m2；GLS 8.75±3.96 分；顱腦損傷類型：腦挫傷28例,硬膜外血腫19例；其他13例；致傷原因：墜落24例,交通事故25例,鈍器打擊11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 患者均按照顱腦損傷救治流程治療,及時(shí)安排手術(shù)處理,依據(jù)顱腦損傷類型給予血腫清除術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、或骨瓣減壓術(shù),手術(shù)在全麻下進(jìn)行。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前30 min開(kāi)始給予右美托咪定1.0 μg/kg，維持劑量0.5 μg/(kg·h),連續(xù)靜脈輸注至術(shù)后24 h。對(duì)照組于麻醉誘導(dǎo)前30 min開(kāi)始給予咪唑安定0.1 mg/kg,返回病房后30 μg/(kg·h)維持至術(shù)后24 h。手術(shù)由同一組麻醉醫(yī)師及神經(jīng)外科醫(yī)師完成,使用相同的麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方案。

3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Ramsay評(píng)分)：不安靜、煩躁 1分；安靜合作 2分；嗜睡、能聽(tīng)從命令 3分；睡眠狀態(tài)，可喚醒 4分；呼吸反應(yīng)遲鈍 5分；深睡眠，喚不醒 6分。②生命體征指標(biāo)：平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(P)、呼吸(R)及血氧飽和度(SpO2)。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及β-內(nèi)啡肽(β-EP)。④不良反應(yīng)：觀察用藥期間不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 兩組Ramsay評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組Ramsay評(píng)分比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min,Ramsay評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)畢及術(shù)后24 h、72 h的Ramsay評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組生命體征指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min,R、MAP、P、SpO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢及術(shù)后12 h、24 h、72 h觀察組R、P低于對(duì)照組(P<0.05),但兩組MAP、SpO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組生命體征比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

3 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min,TNF-α、hs-CRP、IL-6及β-EP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)畢及術(shù)后24 h、72 h觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組病例不良反應(yīng)主要為心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速以及高血壓、低血壓，其中觀察組發(fā)生例數(shù)分別為：6例、7例、13例、9例；對(duì)照組則分別為：6例、9例、11例、10例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上訴不良反應(yīng)經(jīng)相關(guān)藥物減量、暫停用后可自行緩解，無(wú)需特殊處理。

討 論

顱腦損傷治療過(guò)程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理占有重要地位,關(guān)乎患者預(yù)后[1]。研究[2]顯示,圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的介入可有效縮短該癥恢復(fù)時(shí)間以及減低病死率，但用藥方案不一。臨床目前尚在使用地西泮、丙泊酚、氯丙酚以及咪唑安定等用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,但存在抑制呼吸、延遲蘇醒等問(wèn)題[3],無(wú)益于患者利益最大化。

右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑,通過(guò)作用于藍(lán)斑、脊髓處神經(jīng)突觸處的α2受體,抑制相應(yīng)遞質(zhì)的釋放而發(fā)揮促眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮效應(yīng)；抑制P物質(zhì)釋放及疼痛信號(hào)的傳播而起到鎮(zhèn)痛作用,故而美國(guó)食品藥品管理局(FDA)于1999批準(zhǔn)用于重癥病房。右美托咪定為目前唯一被認(rèn)為可自然喚醒的鎮(zhèn)靜藥,故可有效緩解術(shù)后蘇醒延遲[4]；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感作用明顯，故在多種手術(shù)圍手術(shù)期用于預(yù)鎮(zhèn)痛以及抗術(shù)后躁動(dòng)，如開(kāi)胸術(shù)、開(kāi)腹術(shù)等。諸多領(lǐng)域研究[5-6]證實(shí)圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定對(duì)患者有益,其優(yōu)勢(shì)如下：①靜脈輸注后起效快；②鎮(zhèn)靜后被喚醒相對(duì)容易；③同時(shí)具備鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；④具有抑制應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的作用；⑤無(wú)呼吸抑制作用且血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)穩(wěn)定；⑥無(wú)明顯惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。從本研究結(jié)果來(lái)看,圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定的觀察組Ramsay評(píng)分術(shù)后各時(shí)段明顯優(yōu)于應(yīng)用咪唑安定的對(duì)照組；觀察組R、P優(yōu)于對(duì)照組；觀察組TNF-α、CRP、IL-6及β-EP術(shù)后各時(shí)段均小于對(duì)照組。應(yīng)激反應(yīng)、炎癥介質(zhì)釋放受到抑制后減輕顱腦繼發(fā)損傷[7]?？梢?jiàn),右美托咪定于顱腦損傷圍手術(shù)期應(yīng)用,與在其他類型手術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用具有類似的效應(yīng),與趙正蘭等[8]、余念恩等[9]的研究結(jié)論類似。此外，有報(bào)道[10]認(rèn)為右美托咪定主要不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、高血壓及低血壓，但其劑量應(yīng)用范圍較大，減慢輸注速度或停用即可緩解，故一般無(wú)需特殊處理，而本研究結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與樣本量較少有關(guān)。

總之,顱腦損傷圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定效果顯著,用藥后喚醒容易,有助于維持生命體征平穩(wěn)且能抑制應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng),適用于顱腦損傷圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

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(收稿：2016-04-06)

顱腦損傷 腎上腺素能α-2受體激動(dòng)劑 圍手術(shù)期 @右美托咪定

R651.15

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.064