西安市第四醫(yī)院(西安710004)

蘇 青 楊 瑾△ 許璐潔△ 代維棟▲

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宮頸上皮內瘤變427例臨床病理分析

西安市第四醫(yī)院(西安710004)

蘇 青 楊 瑾△許璐潔△代維棟▲

目的：探討宮頸上皮內瘤樣變(CIN)患者手術前后臨床病理,為防治CIN提供理論依據(jù)。方法：對427例CIN患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：CIN高發(fā)年齡主要在30～40歲,54.80%的患者無臨床癥狀。427例患者中,72.37%例行宮頸環(huán)形電切術(LEEP)，18.50%例行全子宮切除術，9.13%例行次廣泛子宮切除術。術前經陰道鏡下(74.7%)或直視下(25.3%)宮頸活檢明確診斷,CINⅠ級患者術后病理與術前宮頸活檢病理符合率為82.61%。CINⅡ、CINⅢ級患者LEEP術后病理與宮頸活檢的病理符合率均高于全子宮、次廣泛子宮切除術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：CIN早期診治至關重要,加強對適齡婦女的常規(guī)篩查和管理,對于較高級別的CIN患者應先行LEEP,然后根據(jù)病理級別、患者的要求等因素制定合適的治療方案。

宮頸上皮內瘤樣變(CIN)是一組與宮頸癌相關的癌前期病變,包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段的漸進過程,相關報道指出,從CINⅠ發(fā)展為宮頸原位癌大約需要7～12年的時間[1]，這為防治宮頸癌的發(fā)生提供了充足的時間。在這期間如果能及時發(fā)現(xiàn)并治療早期宮頸病變,治愈率可以達到90%以上[2]。因此,CIN的早期確診和有效治療對降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率具有重要意義。本研究通過回顧性分析我院收治的427例CIN患者的流行病學資料,探討CIN的合理診治方式,現(xiàn)將結果報告如下。

對象與方法

1 研究對象 收集2010年1月至2014年12月期間,在我院治療的CIN患者427例，所選患者均未合并嚴重內科疾病及生殖道感染，而且臨床及病理資料完整。

2 研究方法 對427例CIN患者的年齡、臨床表現(xiàn)、治療方式、病理診斷等數(shù)據(jù)進行分析。

3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計算構成比、均數(shù)等,采用χ2檢驗分析各組間不同因素構成比的差別,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 年 齡 427例CIN患者年齡分布為23～57歲,平均年齡38.46±7.91歲,其中<30歲73例(17.10%)，30～40歲189例(44.26%)，40～50歲131例(30.68%)，>50歲34例(7.96%)。

2 臨床表現(xiàn) 427例CIN患者中,54.80%(234/427)無臨床癥狀,均為體檢時發(fā)現(xiàn)。45.20%(193/427)出現(xiàn)臨床癥狀,主要表現(xiàn)為陰道排液11.71%(50/427),白帶異常9.84%(42/427),接觸性出血23.65%(101/427)。

3 術前病理診斷 74.7%(319/427)經陰道鏡下宮頸活檢明確診斷,25.3%(108/427)經直視下宮頸活檢明確診斷,其中39例在外院行宮頸活檢,病理切片均經我院病理科會診并明確診斷。427例CIN患者中，CINⅠ級69例,CINⅡ級131例,CINⅢ級227例。

4 治療方法 見表1。根據(jù)患者保留子宮的意愿,427例患者分別采用宮頸環(huán)形電切術(LEEP)、全子宮切除術或次廣泛子宮切除術。427例CIN患者中,69例CINⅠ級患者全部行LEEP,131例CINⅡ級患者中97例行LEEP,24例行全子宮切除術,10例行次廣泛子宮切除術；227例CINⅢ級患者中143例行LEEP，55例行全子宮切除術，29例行次廣泛子宮切除術。

表1 427例CIN患者的治療方式

5 術后病理分析 見表2。術前CINⅠ級者69例,全部行LEEP。術后病理顯示CINⅠ級57例,CINⅡ級 8例, CINⅢ級3例。LEEP術后與術前宮頸活檢的符合率(術后=術前)為82.61%(57/69)。術前CINⅡ級者131例, LEEP 97例,術后病理顯示CINⅠ級6例, CINⅡ級76例, CINⅢ級8例，浸潤癌2例,病理陰性5例;全子宮切術24例,術后病理顯示CINⅠ級5例, CINⅡ級13例,浸潤癌2例,病理陰性4例;次廣泛子宮切除術10例,術后病理顯示CINⅠ級3例,CINⅡ級5例, CINⅢ級2例。術前CINⅢ級患者227例，LEEP143例,術后病理顯示CINⅠ級5例, CINⅡ級8例,CINⅢ級114例,浸潤癌7例,病理陰性9例;全子宮切除術55例,術后病理顯示CINⅡ級13例, CINⅢ級31例,浸潤癌11例;次廣泛子宮切除術29例,術后病理CINⅠ級1例,CINⅡ級4例,CINⅢ級17例,浸潤癌5例, 病理陰性2例。

表2 427例CIN患者術后病理結果

6 CINⅡ級患者術后與宮頸活檢病理改變情況 見表3。131例CINⅡ級患者，LEEP術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率為78.35%，全子宮切除術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率為54.17%，次全子宮切除術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率為50.00%，LEEP術后與全子宮、次廣泛子宮切除術后病理符合率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 CINⅡ級患者術后與宮頸活檢病理改變情況

注：與LEEP比較，*P<0.05

7 CINⅢ級患者術后與宮頸活檢病理改變情況 見表4。227例CINⅢ級患者，LEEP術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率為79.72%，全子宮切除術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率為56.36%，次全子宮切除術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率為58.62%，LEEP術后與全子宮、次廣泛子宮切除術后病理符合率的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 CINⅢ級患者術后與宮頸活檢病理改變情況

注：與LEEP比較，*P<0.05

討 論

CIN是高危型HPV持續(xù)感染引發(fā)的一組宮頸上皮內病變。隨著分子生物學的發(fā)展及臨床研究的深入,發(fā)現(xiàn)CIN的病理生理學發(fā)展有兩種不同結局：一是病變自然消退,很少發(fā)展為浸潤癌,常見于CINⅠ；二是病變具有癌變潛能,可能發(fā)展為浸潤癌,較常見于CINⅡ、CINⅢ[3]。有關報道指出,CINⅠ60%～85%會自然消退,CINⅡ和CINⅢ約20%會發(fā)展為原位癌,5%發(fā)展為浸潤癌,因此目前預防宮頸癌主要通過早期篩查和早期干預宮頸病變來實現(xiàn)[4]。近5年我院CIN患者發(fā)病高峰年齡為30～40歲(44.26%)，其次為40～50歲(30.68%)，與宮頸癌發(fā)病趨向年輕化的報道一致，因此應重點篩查高峰年齡段的女性，早發(fā)現(xiàn)、早治療宮頸癌前病變，從根本上減少宮頸癌的發(fā)生。CIN患者經常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)者占54.80%，出現(xiàn)臨床癥狀的患者中接觸性出血占總比例的23.65%,少數(shù)患者表現(xiàn)為陰道排液或白帶異常。由于大多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn),導致患者很少主動就醫(yī),待出現(xiàn)不適癥狀就診時，已錯失最佳治療時期。因此,對有性生活史的女性應定期進行婦科常規(guī)檢查,排除宮頸病變，必要時行液基細胞學檢查、高危型HPV檢測,避免耽誤病情。

本研究中CINⅠ級患者LEEP術后與宮頸活檢的符合率為82.61%，提示宮頸活檢可作為CINⅠ級患者采用LEEP的依據(jù)。69例患者中,1例病理診斷陰性,說明病灶很小,在活檢時已取干凈；11病理診斷升級,可能與CIN的病灶呈多中心性有關，各個病灶的病變程度不一致，宮頸活檢時并未取到最嚴重的病灶。由于宮頸活檢時取材部位有一定的局限性,而LEEP可以比較全面的診斷宮頸的病變,所以除外有條件隨訪的CINⅠ級患者,其余患者應積極采取LEEP治療,以免延遲治療,這一結論與楊海英的報道結果一致[5]。

在行全子宮或次廣泛子宮切除術的118例 CINⅡ 級和 CINⅢ 級患者中,其中術后較術前病理級別降低者32例 ，存在過度治療的情況, 另有20例術后較術前病理級別升高，需要進一步治療。對于單純高級別CIN患者來說,全子宮切除術的手術范圍是可行的,但若為浸潤癌則需要進一步手術,即手術范圍不足，需要進行二次手術，這會造成患者及家屬的精神、心理、經濟負擔,而且不能保留子宮,對于年輕及有生育要求的患者來說是不能承受的。如果直接行次廣泛子宮切除術,對于沒有浸潤癌的患者則存在著治療過度,手術風險及術后并發(fā)癥也相應增加。

本研究中，CINⅡ級與CINⅢ級患者LEEP術后與全子宮、次廣泛子宮切除術后病理符合率的差異具有統(tǒng)計學意義，LEEP術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率均高于全子宮、次廣泛子宮切除術后病理與術前宮頸活檢的病理符合率。由于宮頸活檢不能全面評判宮頸病變的真實情況，使全子宮、次廣泛子宮切除術治療CIN存在一定的盲目性，易使手術范圍過大或過小，造成治療過度或不足。因此建議宮頸活檢診斷CINⅡ、CINⅢ級者,先行LEEP排除宮頸浸潤癌,參考術后病理級別、浸潤深度、患者生育要求、隨診條件等因素,再選擇合適的切除治療。

[1] Rischin D,Narayan K,Oza AM,etal.Phase 1 study of tirapazamine in combination with radiation and weekly cisplatin in patients with locally advanced cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2010,20(5)：827-833.

[2] 袁 悅,周 瑾.Runx3、Ki-67在宮頸病變中的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學,2013,13(1)：395-397.

[3] 郭曉華,郭玉琳.陰道鏡檢查對早期宮頸癌診斷價值探討[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(7):815-816.

[4] 謝 興,茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014：301-303.

[5] 楊海英.宮頸環(huán)形電切術治療宮頸病變212例手術體會及療效分析[J].陜西醫(yī)學雜志, 2010,39(4)：458-460.

(收稿：2016-02-27)

△西安交通大學醫(yī)院

▲通訊作者

宮頸上皮內瘤樣病變/診斷 宮頸上皮內瘤樣病變/外科學 宮頸上皮內瘤樣病變/病理學

R713.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.058