四川省廣元市第一人民醫(yī)院骨科(廣元 628017)

黃小俊 佘 剛△ 張文凱▲ 陳天健 喬 俊 薛健康 郭恒志

?

加長PFNA-Ⅱ治療老年股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折療效觀察

四川省廣元市第一人民醫(yī)院骨科(廣元 628017)

黃小俊 佘 剛△張文凱▲陳天健 喬 俊 薛健康 郭恒志

目的：探討加長抗旋股骨近端髓內(nèi)釘-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折(ITCF)的療效。方法：實施加長PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療的30例老年ITCF患者為觀察組，實施動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的30例老年ITCF患者為對照組；術(shù)后隨訪6～24個月,比較兩組療效。結(jié)果：兩組手術(shù)、臥床、下地負(fù)重時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組顯性失血及總失血量少于對照組，但隱性失血量多于對照組(P<0.05)；觀察組骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月、6個月觀察組髖關(guān)節(jié)活動度評分高于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月觀察組Harri評分高于對照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：加長PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療老年ITCF療效顯著,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,并發(fā)癥少。

股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折(Intertrochanteric comminuted fracture,ITCF)是老年常見骨折,骨折因缺乏內(nèi)側(cè)及外側(cè)的支持,手術(shù)處理難度大,術(shù)后并發(fā)癥多[1]。臨床治療老年ITCF的手術(shù)方法較多,其中動力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)被認(rèn)為是當(dāng)前較為優(yōu)良的術(shù)式[2]。2008年AO/ASIF對2004年推出的PFNA進(jìn)行改進(jìn),開發(fā)出適用性更高的加長PFNA-Ⅱ[3]。加長PFNA-Ⅱ與PFNA相比,主釘加長,使髓內(nèi)釘弧度與股骨的生理弧度更相近,更符合生物力學(xué)要求,減少術(shù)后并發(fā)癥。本院從2014年1月至2015年10月,應(yīng)用加長PFNA-Ⅱ治療老年ITCF患者30例,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 30例實施加長PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療的老年ITCF患者為觀察組，30例實施DHS內(nèi)固定術(shù)治療的老年ITCF患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)X線、CT檢查確診；②Evans-Jensen分型、Tronzo-Evans分型及AO分型均為不穩(wěn)定性骨折；③新鮮骨折，且為閉合性粉碎性骨折；④年齡≥60歲；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病無法耐受麻醉、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉者；②伴有惡性腫瘤者；③陳舊性、開放性、病理性骨折者；④出現(xiàn)多處骨折者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或股骨髓腔狹窄者。觀察組男14例,女15例，平均年齡68.34±7.82 歲；左側(cè)骨折13例,右側(cè)骨折17例。對照組男16例,女14例,平均年齡67.59±7.61 歲；左側(cè)骨折15例,右側(cè)骨折15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法 觀察組于傷后2～7 d,平均4.75±2.03 d實施加長PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療。28例行連續(xù)硬膜外麻醉，2例因凝血時間延長而行全身麻醉。23例行閉合復(fù)位，7例切開復(fù)位；在股骨轉(zhuǎn)子部頂端3 cm處做一個長4 cm左右的縱行切口，按肌纖維方向平行切開筋膜，鈍性分離臀中肌；到達(dá)股骨轉(zhuǎn)子后,將電鉆接導(dǎo)針,從股骨轉(zhuǎn)子頂點向股骨髓腔方向進(jìn)針。透視確定導(dǎo)針進(jìn)入髓腔且方向無誤后,近端采用彈性空心開口鉆進(jìn)行擴髓,插入主釘；透視下將主釘調(diào)整到適當(dāng)位置及深度,瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端鎖孔向股骨頸內(nèi)推入的導(dǎo)針必須位于股骨頸中下1/3處；將130°瞄準(zhǔn)臂連接至手柄上,將螺旋刀片套筒沿著瞄準(zhǔn)臂插入至股骨外側(cè)皮質(zhì),推入導(dǎo)針,如推入困難,可在骨折端適當(dāng)切開以穿釘。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后,順著導(dǎo)絲打入PFNA-Ⅱ螺旋刀片；透視調(diào)整主釘方向和深度,擰緊鎖定螺旋刀片；再次透視復(fù)位和固定滿意后,鎖定遠(yuǎn)端2枚鎖釘,因骨折端為粉碎性骨折,遠(yuǎn)端鎖定盡量使用靜力固定，將瞄準(zhǔn)器拆除,擰入主釘尾帽。生理鹽水沖洗,常規(guī)負(fù)壓引流,逐層縫合,術(shù)畢。對照組于傷后3～7 d，平均4.63±1.98 d實施DHS內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉及復(fù)位操作同觀察組。復(fù)位滿意后,自股骨轉(zhuǎn)子頂點上3 cm左右處沿著股骨外側(cè)縱向切開,按肌纖維方向平行切開筋膜,鈍性分離臀中肌。到達(dá)股骨轉(zhuǎn)子后,使用1～3根克氏釘暫時固定骨折部位,將股骨頸干角定位器置入股骨外側(cè),在骨皮質(zhì)前后位中點稍向后處置入定位導(dǎo)針,床邊X線透視下確定導(dǎo)針方向、位置及深度滿意后,選擇適宜長度的DHS擴孔和攻絲,置入加壓螺釘,置入配套接骨板并緊貼外側(cè)皮質(zhì),鎖定鋼板固定螺釘及鎖釘。生理鹽水沖洗,常規(guī)負(fù)壓引流，逐層縫合，術(shù)畢。兩組術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，預(yù)防感染；術(shù)后24 h使用抗凝劑防血栓形成，連續(xù)10 d。術(shù)后帶麻醉效應(yīng)消除后即行股四頭肌的長收縮運動、踝關(guān)節(jié)主動背伸屈曲運動；3 d后創(chuàng)傷反應(yīng)結(jié)束后開展下肢能力鍛煉；術(shù)后6～8周患者可進(jìn)行患肢部分負(fù)重，12～14周完全負(fù)重。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6～24個月,記錄兩組手術(shù)、臥床、下地負(fù)重及骨折愈合時間；采用Gross方程[5]計算圍術(shù)期隱性出血及顯性出血量；術(shù)后3個月、6個月記錄患者髖關(guān)節(jié)活動度、Harris評分[6]；統(tǒng)計髖內(nèi)翻、外旋畸形，螺釘松動、退釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 手術(shù)及術(shù)后康復(fù)情況 見表1。兩組手術(shù)、臥床、下地負(fù)重時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組顯性失血量及總失血量少于對照組，但隱性失血量多于對照組(P<0.05)；觀察組27例、對照組26例獲得骨性愈合，觀察組骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。

2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 見表2。

表1 兩組手術(shù)、術(shù)后康復(fù)時間及失血量比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組髖關(guān)節(jié)活動度、Harris評分比較,分)

注：與對照組比較，*P<0.05

術(shù)后任何時間點觀察組髖關(guān)節(jié)活動度評分均大于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后6個月觀察組Harri評分高于對照組(P<0.05)。

3 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后1例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，2例術(shù)后大腿疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。對照組術(shù)后3例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，2例髖外旋畸形，6例大腿疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

本研究中,兩組手術(shù)時間、臥床時間、下地負(fù)重時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。加長PFNA-Ⅱ進(jìn)針、置釘?shù)炔僮鬏^DHS復(fù)雜,在進(jìn)針、置釘操作上時間長于DHS。但加長PFNA-Ⅱ無需鉆孔,與DHS相比節(jié)省了鉆孔所需的時間。加長PFNA-Ⅱ螺旋刀片是直接打入,不需要鉆孔的,術(shù)中松質(zhì)骨的丟失較少,總出血量也較少。本研究中,觀察組顯性失血、總失血量均少于對照組(P<0.05),這與張培訓(xùn)等[7]報道基本相符,提示加長PFNA-Ⅱ治療ITCF失血量少于DHS。值得注意的是,觀察組隱性失血多于對照組(P<0.05)。臨床上往往因術(shù)中顯性失血量少而忽視隱性失血的發(fā)生,容易導(dǎo)致病情加重時處理不及時。因此,對于實施加長PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)的患者,術(shù)后更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,重視隱性失血,以防意外發(fā)生。

加長PFNA-Ⅱ打入后,對周圍松質(zhì)骨造成擠壓,使本來疏松的松質(zhì)骨更加密集、結(jié)實。同時,遠(yuǎn)端的鎖定孔可完成動力或靜力鎖定,主釘較長的凹槽及尾端設(shè)計,插入時可避免應(yīng)力集中,減少螺釘及釘帽對局部血運的破壞,有利于術(shù)后骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中,觀察組骨折愈合時間短于對照組(P<0.05),且術(shù)后3個月、6個月觀察組髖關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組(P<0.05),這與李鈺軍等[8]報道基本相符。值得注意的是,術(shù)后3個月兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后6個月觀察組Harri評分高于對照組(P<0.05)。由此可知,在術(shù)后早期,加長PFNA-Ⅱ?qū)TCF患者髖關(guān)節(jié)功能的改善并未體現(xiàn)出來,但隨著骨折愈合的加快,加長PFNA-Ⅱ?qū)颊唧y關(guān)節(jié)功能的改善優(yōu)于DHS。感染、下肢靜脈血栓形成、骨折愈合延遲、內(nèi)翻畸形、大腿疼痛等是ITCF內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥。本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%顯著低于對照組的36.67%。

綜上所述,加長PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療老年ITCF療效顯著,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,并發(fā)癥少,但術(shù)后應(yīng)注意觀察隱性失血情況,以防意外發(fā)生。

[1] 李仁斌,林焱斌,莊 研,等.加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2012,20(8):708-710.

[2] 何少斌,劉 平.辨證分期配合手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效觀察[J].陜西中醫(yī),2014,35(6):743-744.

[3] 肖 飛,王俊文,焦 競,等.加長PFNA結(jié)合鈦纜環(huán)扎術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下長斜形及螺旋形骨折療效觀察[J].武漢大 學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2014,35(1):140-142.

[4] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2012:287.

[5] Kini SG, Hin LC, Haniball J.Lateral cortex blowout during PFNA blade insertion in a subtrochanteric fracture-Should bone quality determine the type of nail used?[J].Chin J Traumatol,2015;18(2):116-119.

[6] Makki D, Matar HE, Jacob N,etal.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015 ,46(12):2389-2393.

[7] 張培訓(xùn),薛 峰,安 帥,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的顯性和隱性失血量分析[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2012,44(6)：891-894.

[8] 李鈺軍,李志斌,余文浩,等.動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2013,26(12):977-980.

(收稿：2016-03-18)

Efficacy of lengthened PFNA-Ⅱin the treatment of elderly patients with intertrochanteric comminuted fractures

Sichuan Province Guangyuan City First People’s Hospital Orthopedic(Guangyuan 628017)

Huang Xiaojun She Gang Zhang Wenkai et al

Objective：To investigate effect of lengthened PFNA-Ⅱ in the treatment of elderly patients with ITCF. Methods：30 elderly patients with ITCF (the observation group) were prospective underwent lengthened PFNA-Ⅱinternal fixation, and retrospective analysis of clinical dates of 30 patients with ITCF (the control group)whom underwent Dynamic Hip screw fixation,all patients were followed up for 6 to 24 months to compare the treatment efficacy. Results:The operation time, bed time, weight-bearing time between 2 groups was not statistically significant (P>0.05);dominant hemorrhagic and total blood loss in the observation group was less than that in the control group, but hidden blood loss was more than that in the control group(P<0.05); the observation group fracture healing time shorter than the control group (P<0.05); hip activity score in the observation group were higher (P<0.05); 3 months later,harris hip score between 2 groups was not statistically significant,but 6 months later, harri hip score in the observation group was higher than that in the control group (P<0.05); the incidence of complications in the observation group was less than that in the control group (P<0.05). Conclusion:Lengthened PFNA-Ⅱin the treatment of elderly patients with ITCF has significant effect, postoperative hip function recovered well, fewer complications, worthy of promotion apply.

Femoral fractures Fractures, comminuted Aged Fracture fixation, internal

△四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院骨科

▲通訊作者：陜西省咸陽市中心醫(yī)院

股骨骨折 骨折, 粉碎性 老年人 骨折固定術(shù), 內(nèi)

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.025