陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院內(nèi)鏡中心(咸陽712000)

武阿麗 張亞飛 吳 兵 王 麗 張 召 潘偉康△

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胃鏡下擴張聯(lián)合黏膜下注射曲安奈德治療食管癌術后吻合口頑固性良性狹窄臨床研究

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院內(nèi)鏡中心(咸陽712000)

武阿麗 張亞飛 吳 兵 王 麗 張 召 潘偉康△

目的：探討胃鏡下擴張聯(lián)合局部黏膜下注射曲安奈德治療食管癌術后吻合口頑固性良性狹窄的療效和安全性。方法：食管癌術后吻合口頑固性良性狹窄患者89例，隨機分為3組，胃鏡下單純沙氏擴張器擴張組24例,胃鏡下擴張聯(lián)合單次局部黏膜下注射曲安奈德組32例，胃鏡下擴張聯(lián)合兩次局部黏膜下注射曲安奈德組33例。術后隨訪1年,比較3組治療方法的治療效果。結果：胃鏡下單純擴張組24例，平均需要接受胃鏡下擴張4.42±2.33次；單次注射組32例,平均需要接受胃鏡下擴張3.25±2.24次，明顯低于單純擴張組(P<0.05)；兩次注射組33例,平均需要接受胃鏡下擴張2.22±1.23次,明顯低于單純擴張組(P<0.05)及單次注射組(P<0.05)。治療4周后,單純擴張組取活檢病理見較多肉芽組織及大量瘢痕纖維形成；單次注射組有少量肉芽組織、瘢痕形成；兩次注射組肉芽組織及瘢痕纖維較前兩組增生不明顯。結論：食管癌術后吻合口狹窄采用擴張聯(lián)合瘢痕形成高峰期前黏膜下注射曲安奈德能有效降低吻合口再狹窄發(fā)生率。

食管癌及賁門癌為常見成人腫瘤之一，全球食管癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第8位，病死率居第6位，目前食管癌手術切除率已達到74%～95%，術后5年存活率提高至30%以上[1]。但吻合口狹窄是食管癌食管切除重建術后常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質量。本課題擬探討胃鏡下食管狹窄擴張聯(lián)合局部黏膜下注射曲安奈德在治療食管癌術后吻合口頑固性良性狹窄中的價值。

資料與方法

1 一般資料 2010年8月至2015年8月在我院行胃鏡下治療食管癌術后吻合口良性狹窄患者89例。入選病例均經(jīng)胃鏡確診食管癌術后食管或胃食管吻合口狹窄,伴有明顯吞咽困難；影像學檢查及內(nèi)鏡下局部活檢除外癌變?；颊唠S機分為3組：單純沙氏擴張組(單純擴張組)24例,男15例,女9例；擴張聯(lián)合單次局部黏膜下注射曲安奈德組(單次注射組)32例,男12例,女20例；擴張聯(lián)合兩次局部黏膜下注射曲安奈德組(兩次注射組)33例,男15例,女18例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 儀器設備 采用電子胃鏡(GIF-H260型、GIF-XP260型, Olympus, Tokyo, Japan), 沙氏擴張?zhí)狡?常州智業(yè))，黏膜下注射針(Olympus, Tokyo, Japan)。

3 治療方法 ①術前準備：術前禁食6～8 h,口服利多卡因膠漿0.2 g,必要時肌注地西泮5～10 mg。②手術方法：3組均于首次擴張后1周再次擴張。單純治療組行兩次單純擴張治療；單次注射組于首次擴張聯(lián)合注射治療，術后1周再次單純擴張；兩次注射組兩次擴張后均給予同樣注射治療。擴張方法為在內(nèi)鏡直視監(jiān)視下將導絲通過食管狹窄段,導絲遠端置于十二指腸降部后退鏡,依據(jù)胃鏡下觀察食道吻合口狹窄程度,確定選用適宜的探條擴張器,依次由細到粗以不同型號擴張器分別擴張。注射方法于胃鏡直視下將注射針通過活檢孔道插入食管狹窄撕裂處,四個象限分別注射醋酸曲安奈德,每點1 ml，若狹窄段總長度大等于3 cm則分2段間隔3 cm注射,每段按四點注射方向注射,每點1 ml。③術后管理與隨訪：術后檢測生命體征,禁食24 h,治療后給予質子泵抑制劑(PPI)治療4周。術后觀察患者手術疼痛情況,有無發(fā)熱、嘔血便血、有無皮下氣腫及氣胸、氣腹形成。術后24 h后恢復流質飲食。術后4周單純擴張組及兩次注射組局部取活檢。3組均術后隨訪12個月。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。所得計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 擴張效果評價 3組均接受12個月隨訪。擴張后第4周分別于單純擴張組及兩次注射組吻合口狹窄段3點、6點、9點、12點取活檢，術后單純擴張組取活檢病理可見較多瘢痕膠原纖維形成，兩次注射治療組肉芽組織及瘢痕纖維增生不明顯。3組患者擴張術前、術后1周及4周Stooler評分及12個月擴張間隔時間、平均擴張次數(shù)見附表。

附表 不同治療方法效果比較

注：與單純擴張組及單次注射組比較，*P< 0.05；與單純擴張組比較，△P< 0.05

2 并發(fā)癥情況 3組擴張后狹窄處黏膜均可見少量滲血,未給予特殊內(nèi)鏡下治療，出血停止。3例單純治療組擴張治療時伴有局部小穿孔，給予鈦夾閉合，術后禁食禁水48 h，胃腸減壓后抑酸防反流治療后治愈。3組術后4周復查胃鏡，兩次注射治療組2例患者局部吻合口活檢組織染色可見霉菌菌團；單純擴張組有6例患者局部吻合口可見不同程度黏膜糜爛；單次注射治療組共有12例吻合口黏膜可見不同程度糜爛甚至淺表潰瘍。兩次注射治療組共有17例吻合口黏膜可見不同程度糜爛甚至淺表潰瘍。

討 論

吻合口狹窄是食管癌食管切除重建術后常見并發(fā)癥之一，如何有效治療術后吻合口再狹窄，是目前內(nèi)鏡下治療的熱點之一[2]。研究發(fā)現(xiàn)電灼傷動物食管后2周時,局部狹窄增生顯著,伴有廣泛肉芽組織增生及纖維化,并于8周食管狹窄達0.4～0.6 cm,伴白色瘢痕形成[3]。本實驗結果我們發(fā)現(xiàn),單純擴張組術后1周及4周Stooler評分有差別但結果較為相近,我們推測可能的原因是未給予瘢痕干預治療,擴張后2周為吻合口瘢痕纖維增生明顯時期，瘢痕攣縮狹窄,可再次使吻合口不同程度狹窄。單純擴張組、兩次注射組于術后4周病理活檢提示,單純擴張組見較多瘢痕纖維、膠原組織及肉芽組織；兩次注射組瘢痕纖維增生不明顯。兩組病理結果相差較大,主要考慮為曲安奈德于增生高峰期前局部注射干預瘢痕纖維增生，肉芽及瘢痕纖維增生均較少。瘢痕攣縮所致吻合口狹窄因素減少，Stooler評分較低,因而平均擴張次數(shù)減少。

食管擴張術后吻合口再狹窄的原因多考慮與擴張后局部組織炎性水腫、瘢痕纖維組織增生以及胃食管反流等因素共同作用的結果，纖維組織過度增生導致瘢痕形成則為主要原因[4]。在擴張術后吻合口黏膜損傷的完整愈合過程，包括了炎癥期、增生期、組織塑性期[5]。實驗中首先通過沙氏擴張器對吻合口狹窄段進行擴張，機械性撕裂瘢痕組織,緩解狹窄，并在瘢痕形成的過程中進行干預性治療。由于瘢痕形成的高峰時期主要在術后2周左右, 高峰前期用藥可有效抑制瘢痕的形成。此外,糖皮質激素通過減輕炎癥反應,抑制瘢痕組織纖維細胞的增生,減少膠原組織合成,并且通過增加膠原酶活性,進而加速膠原降解及抑制肉芽組織增生,減輕瘢痕形成,因此糖皮質激素通過內(nèi)鏡下擴張后局部注射療效較好。兩次擴張聯(lián)合兩次注射,可以有效鞏固抑制膠原組織合成及瘢痕形成，明顯降低吻合口再狹窄的發(fā)生。擴張聯(lián)合黏膜下注射組吻合口炎癥及潰瘍發(fā)生率較單純擴張治療組高，主要考慮與應用曲安奈德后傷口延遲愈合有關。但丁巖冰等[6]學者認為糖皮質激素的不良反應多與療程劑量及用法有密切相關。

綜上所述，對于食管癌術后再狹窄患者，內(nèi)鏡下擴張后聯(lián)合局部注射曲安奈德從瘢痕形成過程中進行干預治療，能夠有效的抑制瘢痕組織纖維增生及膠原合成，延緩及減少瘢痕形成，降低術后吻合口再狹窄的發(fā)生率，采用首次擴張后聯(lián)合黏膜下注射曲安奈德并在1周后追加相同治療方法在吻合口再狹窄治療中作用更明顯。

[1] Montgomery EA. Oesophageal cancer [M]//Stewart BW, Wild CP.World Cancer Report 2014.Lyon:International Agency for Research on Cancer, 2014: 374-382.

[2] van Boeckel PG, Siersema PD.Refractory esophageal strictures: what to do when dilation fails[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2015, 13(1): 47-58.

[3] Lam N1, Weisse C, Berent A,etal. Esophageal stenting for treatment of refractory benign esophageal strictures in dogs[J]. J Vet Intern Med,2013;27(5):1064-1070.

[4] 劉 君.影響食管切除術后頸部吻合口良性狹窄的相關因素分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2015,44(12)：1667-1668.

[5] Ohta T, Kanzaki H, Hanafusa M,etal. Intralesional steroid injection to prevenstricture after endoscopic submucosal dissection for esophagealcancer: a controlled prospective study[J]. Endoscopy, 2012,44: 1007-1011.

[6] 丁巖冰,王志遠,鄧 彬,等.內(nèi)鏡下擴張聯(lián)合黏膜下注射曲安奈德在食管良性狹窄治療中的應用價值研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 12(28)：680-683.

(收稿：2016-02-28)

△西安交通大學第二附屬醫(yī)院

食管腫瘤 外科吻合口 內(nèi)窺鏡檢查 曲安奈德

R735.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.020