江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院(張家港215600)

顧瑞香 徐 鑫

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喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中的臨床效果觀察

江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院(張家港215600)

顧瑞香 徐 鑫

目的：探討喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中的臨床效果。方法：112例甲狀腺手術(shù)患者,根據(jù)術(shù)中喉返神經(jīng)是否顯露分為顯露組(64例)和未顯露組(48例)；術(shù)中根據(jù)患者病變范圍的不同進(jìn)行廣泛性切除手術(shù)或保守性切除手術(shù)。 結(jié)果：112例中術(shù)后發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)損傷9例(8.0%)，其中顯露組患者4例(44.4%)，未顯露組患者5例(55.6%)；術(shù)后發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷4例(3.6%)，均為未顯露組患者。未顯露組患者喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于顯露組(P<0.05)。結(jié)論：喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中具有較好的臨床效果，能夠顯著降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

喉返神經(jīng)(RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)中較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。為了盡可能地不損傷喉返神經(jīng)，目前臨床上較為認(rèn)可的是進(jìn)行甲狀腺手術(shù)操作時顯露患者的喉返神經(jīng)，但同時也有部分專家學(xué)者認(rèn)為過度的顯露喉返神經(jīng)會使其損傷加劇[1]。為此，我們對2013年1月至2015年9月期間收治的112例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 112例甲狀腺手術(shù)患者,男42例,女70例,年齡20～71歲,平均年齡42.1±8.6 歲。根據(jù)患者術(shù)中喉返神經(jīng)是否顯露分為顯露組(64例)和未顯露組(48例),根據(jù)患者病變范圍的不同對患者進(jìn)行廣泛性切除手術(shù)或保守性切除手術(shù)。兩組患者的性別、年齡和病情種類比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較(例)

2 手術(shù)方法 112例患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉,根據(jù)病變范圍不同及結(jié)節(jié)腫塊大小不同選擇不同的切除方式。對于甲狀腺巨大的良性腫塊和惡性腫瘤等實(shí)施甲狀腺葉全切除術(shù)或者甲狀腺全切除術(shù)；對于單個甲狀腺小結(jié)節(jié)直徑小于3 cm的良性腫塊和甲狀腺峽部的良性腫塊實(shí)施次全切除或者部分切除。本次研究中凡甲狀腺全切除和近全切除以及甲狀腺葉切除均歸類為廣泛性甲狀腺切除術(shù)，而次全切除和部分切除則歸類為保守性甲狀腺切除術(shù)。對于64例顯露組患者選擇3種路徑顯露喉返神經(jīng)，其中包括甲狀軟骨下角徑路和甲狀腺下動脈徑路以及甲狀腺下三角徑路[2]。對于48例非顯露組患者則根據(jù)常規(guī)實(shí)施甲狀腺手術(shù),并盡可能地保護(hù)喉返神經(jīng)不受損傷。

3 評估指標(biāo) 甲狀腺手術(shù)之前48 h以及手術(shù)之后1周內(nèi)對患者進(jìn)行常規(guī)喉鏡檢查，凡術(shù)前雙側(cè)聲帶運(yùn)動均正常且無聲音嘶啞現(xiàn)象而術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)聲帶固定于旁中位且聲音嘶啞的患者均診斷為喉返神經(jīng)受到損傷[3-4]。喉返神經(jīng)損傷患者中術(shù)后6月內(nèi)恢復(fù)正常者歸類為暫時性損傷，凡手術(shù)后超過6月仍然未能恢復(fù)正常的患者則歸類為永久性損傷[5]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料之間對比采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

顯露組64例患者總共顯露喉返神經(jīng)98條，發(fā)現(xiàn)2例喉不返神經(jīng)。112例患者中術(shù)后發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)損傷9例，其中顯露組4例，未顯露組5例；術(shù)后發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷4例，均為未顯露組患者，未顯露組患者喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于顯露組(P<0.05)。術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，所有喉返神經(jīng)損傷均發(fā)生于單側(cè)且均表現(xiàn)為程度不同的聲音嘶啞和飲水嗆咳，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸困難和窒息的臨床表現(xiàn)。見表2。

表2 兩組患者及不同手術(shù)方式喉返神經(jīng)損傷情況(例)

討 論

自從1938年有外國學(xué)者報道了在對患者行甲狀腺手術(shù)時顯露喉返神經(jīng)可以有效降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險之后，關(guān)于臨床上是否需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的問題一直存在廣泛的爭議[6]。許多學(xué)者認(rèn)為在對患者進(jìn)行喉返神經(jīng)顯露的操作過程中就有極大可能造成喉返神經(jīng)損傷，因?yàn)檫^多的剝離喉返神經(jīng)可能會增加手術(shù)之后的組織黏連和瘢痕的形成而牽拉或壓迫到喉返神經(jīng)；但是大部分學(xué)者則認(rèn)為臨床上喉返神經(jīng)變異較多,在對患者進(jìn)行手術(shù)時顯露喉返神經(jīng)是對其最好的保護(hù)方法，因?yàn)槭中g(shù)操作可以在直視下進(jìn)行,就可以大大地預(yù)防和減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[7]。

本組112例行甲狀腺手術(shù)后13例出現(xiàn)了喉返神經(jīng)損傷,損傷率為11.6%；所有損傷患者中顯露組患者占30.8%(4例),并且4例顯露組患者均為暫時性喉返神經(jīng)損傷,未出現(xiàn)永久性損傷情況,而未顯露組喉返神經(jīng)損傷患者則占總數(shù)的60.2%(9例)，其中暫時性喉返神經(jīng)損傷5例(55.6%),永久性喉返神經(jīng)損傷4例(44.4%)；兩組9例暫時性喉返神經(jīng)損傷患者中,有6例(66.7%)是行廣泛性切除術(shù),另外3例(33.3%)則行保守性切除術(shù)，而4例永久性損傷患者均行廣泛性切除術(shù)。周博等[8]認(rèn)為：甲狀腺手術(shù)時顯露喉返神經(jīng)能有效降低喉返神經(jīng)的損傷率,并且隨著患者手術(shù)范圍的增大其喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險也將越大。對于顯露喉返神經(jīng)仍然有損傷情況出現(xiàn)的患者,我們認(rèn)為其原因可能為：①進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時分離過多，造成了營養(yǎng)神經(jīng)的血管網(wǎng)損傷；②手術(shù)時對喉返神經(jīng)的變異和異位認(rèn)識不充分，盲目鉗夾或過分牽拉喉返神經(jīng)；③手術(shù)后的積血形成和組織腫脹使得喉返神經(jīng)被壓迫或者牽拉；④手術(shù)時超聲刀或電刀對神經(jīng)造成熱力損傷等。故甲狀腺手術(shù)中應(yīng)盡可能避免過度分離氣管食管溝，熟練掌握喉返神經(jīng)的正確顯露位置以及甲狀腺的解剖層次，并且熟悉3條探查喉返神經(jīng)的路徑，操作輕柔從容面對等，可減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

綜上所述，喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中具有較好的臨床效果，能夠顯著降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

[1] 吳寶潮,金 良,王德志，等.甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床價值[J].安徽醫(yī)藥,2014,32(12):2329-2330,2331.

[2] 張波濤,蔡嬋艷.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,33(5)：539.

[3] 胡木茍.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,27：528-528.

[4] Domoslawski P,Lukienczuk T,Kaliszewski K. Safety and current achievements in thyroid surgery with neuromonitoring[J].Adv Clin Exp Med,2013,22(1)：336-369.

[5] 姚永庭.顯露喉返神經(jīng)在高風(fēng)險甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)保護(hù)作用[J].中國普通外科雜志,2015,24(5)：756.

[6] 蔡享道,彭家群,魏 東,等.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中的臨床價值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,22(8)：1373-1375.

[7] 張 濱,連凌云,李小毅,等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷原因分析及功能保護(hù)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(3)：334-336.

[8] 周 博,陳妮娜,崔振英,等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)分析及個性化治療[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(3)：316-318.

(收稿：2016-04-11)

甲狀腺疾病/外科學(xué) 甲狀腺切除術(shù)/方法 喉返神經(jīng)損傷/預(yù)防與控制

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.015