王婷婷　朱笑笑　趙娜　王成　陳憲?！c華

?

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在老年呼吸困難鑒別中的臨床意義

王婷婷朱笑笑趙娜王成陳憲海劉慶華

目的探討無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)在鑒別老年人呼吸困難中的臨床意義。方法將老年急性呼吸困難患者分為心源性呼吸困難組(心源性組)和非心源性呼吸困難組(非心源性組),比較2組間無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果心源性組心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心肌收縮指數(shù)(ICON)較非心源性組顯著降低(P<0.01),收縮時(shí)間比例(STR)、預(yù)射血前期(PEP)、左心室射血時(shí)間(LVET)顯著升高(P<0.01);2組胸腔液體水平(TFC)、校正的左室射血時(shí)間(FTC)、每搏輸出變異(SVV)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CO、CI、ICON、STR、PEP對(duì)鑒別心源性呼吸困難有重要參考價(jià)值,該方法便捷、無創(chuàng),值得在老年人中推廣應(yīng)用。

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè); 呼吸困難; 鑒別診斷; 老年人

老年人急性呼吸困難是臨床上常見危急重癥之一,由于老年人常存在多種合并癥,活動(dòng)容易受限,僅根據(jù)詳細(xì)詢問病史和體格檢查,短時(shí)間內(nèi)往往難以確定病因并給予相應(yīng)治療。因此,如何簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、便捷地鑒別老年呼吸困難,常常困擾著臨床醫(yī)生。無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x采用生物組抗法,能無創(chuàng)性測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)和管理體液,從而初步評(píng)價(jià)心功能[1]。心源性呼吸困難患者常存在血流動(dòng)力學(xué)變化,理論上監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué),對(duì)心源性呼吸困難有一定判定價(jià)值。為初步探討無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)老年人呼吸困難鑒別診斷的臨床意義,我們采用前瞻性方法,測(cè)定2015年6月1日至2015年8月1日因“呼吸困難”入住我院的老年患者無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)和分組年齡>65歲;入院24 h內(nèi),主觀上感覺空氣不足,呼吸費(fèi)力;客觀上表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力,張口呼吸,可見胸廓有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),重者端坐呼吸及發(fā)紺,呼吸頻率>24次/min,呼吸深度及節(jié)律異常。將符合條件入組患者分為心源性組與非心源性組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性呼吸困難患者參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí),同時(shí)有明確的器質(zhì)性心臟病,X線胸片和心電圖異常,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%[2]。非心源性呼吸困難患者有呼吸困難,排除器質(zhì)性心臟病,LVEF>50%。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)心臟瓣膜病、腎功能衰竭、原發(fā)性醛固酮增多癥、腫瘤異位分泌、肝硬化腹水、甲狀腺疾病、外傷、急性出血、急性冠脈綜合征、心包填塞及中毒性、血源性、精神神經(jīng)性與肌病性等疾病。

1.4儀器方法采用德國(guó)無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x(無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x,德國(guó)OSYPKA公司生產(chǎn),型號(hào):ICON)進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè),分析心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)、左室射血時(shí)間(LVET)、預(yù)射血期(PEP)、胸腔液體量(TFC)和收縮時(shí)間比率(STR)、心肌收縮力指數(shù)(ICON)、校正左室射血時(shí)間(FTC)、每搏輸出量變異(SVV)等參數(shù),30 min內(nèi)記錄3次并取平均值。

1.5觀察指標(biāo)記錄入組患者年齡、性別、病史、癥狀、體征、影像學(xué)、心電圖、心臟超聲等,入院后2 h內(nèi)完成無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),結(jié)果錄入觀察表格。

2　結(jié)果

2.1一般資料本研究共入選心源性呼吸困難患者 28 例(NYHA 心功能Ⅱ級(jí)6例,其中Ⅲ級(jí) 14例,Ⅳ級(jí) 8 例),男15例,女13例,年齡(73.5±4.8)歲;非心源性呼吸困難患者 27例,排除器質(zhì)性心臟病、LVEF>50%,男16例,女11例,年齡(73.59±5.3)歲。其中合并冠心病24例,高血壓24例,風(fēng)濕性心臟病4例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例,肺癌7例,肺部感染5例,支氣管哮喘7例。2組病例年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。

2.22組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較2組患者TFC、FTC、SVV 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);心源性組CO、CI、ICON均顯著低于非心源性組(P<0.05或P<0.01);心源性組STR、PEP、LVET顯著高于非心源性組(P<0.01)。見表1。

表1　2組患者無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)比較±s)

3　討論

呼吸困難是臨床上最常見的一種癥狀, 可由多種病因所致,心源性呼吸困難發(fā)病率高,預(yù)后差,故及時(shí)準(zhǔn)確地判斷心功能,以鑒別急性呼吸困難是否為心源性,具有重要的臨床意義。利用Swan-Ganz導(dǎo)管行熱稀釋法以往被認(rèn)為是測(cè)定心功能的金標(biāo)準(zhǔn)。但此法創(chuàng)傷較大,費(fèi)用過高,并發(fā)癥多,普通患者難以承受;其他一些輔助檢查如肺部CT、心臟超聲、血清學(xué)指標(biāo)等往往存在結(jié)果相對(duì)滯后、完成困難等問題。無創(chuàng)心輸出量測(cè)量?jī)x是依據(jù)Sramk修訂的Nyboer理論,分析生物組抗,能無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和評(píng)價(jià)心功能[2]。

本研究測(cè)定了55例老年呼吸困難患者無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué),結(jié)果表明心源性呼吸困難組CO、CI、ICON顯著低于非心源性組(P<0.05)。心源性呼吸困難的主要特征是心臟泵功能障礙,而無創(chuàng)測(cè)定的CO、CI、ICON與心臟泵功能呈正相關(guān),CO、CI下降提示患者心排量異常,ICON下降提示患者左室心肌收縮力下降,與本研究結(jié)果一致。PEP是左心室去極化至左心室射血經(jīng)過主動(dòng)脈瓣所需的時(shí)間, STR是指心肌電生理興奮期與機(jī)械收縮期比值,其數(shù)值可反映心臟泵血效率,敏感性較高[3-4]。本研究心源性組心力衰竭、心肌梗死、心律失常等本身存在不同程度的心電生理改變,故STR、PEP指標(biāo)顯著高于非心源性組。

本研究中，心源性組LVET顯著高于非心源性組,與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[5]。LVET是主動(dòng)脈瓣開放到關(guān)閉的時(shí)間,與心率呈負(fù)相關(guān),與CO呈密切正相關(guān)[6]?？紤]與以下因素有關(guān):(1)本研究入組患者非心源性組以肺部感染、COPD急性發(fā)作或肺心病等為主,且多伴有發(fā)熱,患者心率比心源性組快;(2)心源性組多合并高血壓或主動(dòng)脈瓣膜病,影響主動(dòng)脈瓣開放到關(guān)閉的時(shí)間。因此LVET對(duì)判斷呼吸困難是否為心源性因素的價(jià)值尚需進(jìn)一步觀察。

關(guān)于TFC在呼吸困難中鑒別意義認(rèn)識(shí)尚不一致[6-7]。本研究顯示2組TFC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心源性呼吸困難組患者存在水鈉潴留,非心源性呼吸困難組部分患者合并胸腔積液，因此TFC難以肯定是胸水或肺水腫[1],因此,我們認(rèn)為該指標(biāo)可在明確呼吸困難原因后,協(xié)助判斷患者存在胸腔積液還是肺水鈉潴留,指導(dǎo)臨床治療。肺源性呼吸困難時(shí), TFC增高,提示合并有胸腔積液[8-9],可以進(jìn)行胸腔積液的相關(guān)處理;心源性呼吸困難時(shí), TFC增高,提示水鈉潴留明顯,可加強(qiáng)利尿措施。

FTC、SVV是胸腔容量評(píng)價(jià)診斷指標(biāo),尚未見到無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)FTC和SVV對(duì)呼吸困難鑒別價(jià)值的報(bào)道。FTC可間接反映左室舒張末容積,因?yàn)檩^低的FTC常出現(xiàn)于低血容量血癥;SVV由呼吸運(yùn)動(dòng)使胸腔內(nèi)壓力變化引起,反映血管內(nèi)有效循環(huán)血量。本研究2組間FTC、SVV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。推測(cè)兩指標(biāo)對(duì)呼吸困難的鑒別價(jià)值不大。

無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定能在床邊完成,操作簡(jiǎn)單,避免了有創(chuàng)檢查風(fēng)險(xiǎn),安全性高,可以作為鑒別心源性呼吸困難的有益參考指標(biāo),尤其適用于活動(dòng)和相關(guān)檢查受限的某些老年患者。本研究病例數(shù)相對(duì)較少,期冀隨著相關(guān)研究不斷深入和更多臨床實(shí)踐,其臨床應(yīng)用價(jià)值可以得到進(jìn)一步驗(yàn)證,讓更多患者獲益。

[1]王一鏜,李德馨,林桂芳,等.實(shí)用急診醫(yī)學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 1992:707-711.

[2]張子彬,Tsung OC,張玉傳.充血性心力衰竭學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:87-98.

[3]羊玲.無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在休克患兒中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(16):2458-2459.

[4]曲向東,岳云.非停跳冠脈搭橋手術(shù)中胸腔阻抗法監(jiān)測(cè)心輸出量的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2010,50(4):64-65.

[5]王春,郭美姿.Bioz.Com數(shù)字化無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在老年呼吸困難中的應(yīng)用[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2007,21(3):184-186.

[6]Folan L,Funk M.Measurement of thoracic fluid coetent in heart failure:the role of impedance cardiography[J].Ance Adv Crit Care,2008,19(1):47-55.

[7]余意君,劉濤,吳洪波,等.無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在呼吸困難患者鑒別診斷中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015,31(13):2238-2239.

[8]彭雪梅,黃國(guó)洪.無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)鑒別急性呼吸困難的應(yīng)用價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(29):6008-6009.

[9]Lo HY,Liao SC,Ng CJ,et al. Utility of impedance cardiography for dyspneic patients in the ED[J]. Am J Emerg Med, 2007, 25(4): 437-441.

Value of noninvasive hemodynamic monitoring in differential diagnosis of dyspnea in the elderly patients

WANGTing-ting,ZHUXiao-xiao,CHENXian-hai.

ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250001,China;ZHAONa,WANGCheng,LIUQing-hua.DepartmentofRespiratoryMedicine,ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250014,China

ObjectiveTo investigate the value of the noninvasive hemodynamic monitoring in differential diagnosis of dyspnea in the elderly patients.MethodsThe non-invasive hemodynamic monitoring was carried out in the elderly patients with dyspnea. The patients were divided into cardiac dyspnea group and non-cardiac dyspnea group. The parameters of non-invasive hemodynamic monitoring were compared between two groups.ResultsThe levels of cardiac output (CO), cardiac index (CI) and cardiac contractility index (ICON) were significantly lower, while the levels of systolic time ratio (STR), pre ejection period (PEP), left ventricular ejection time (LVET) in cardiac dyspnea group were significantly higher than those in non-cardiac dyspnea group (P<0.01). The value of thoracic fluid content (TFC), flow time corrected (FTC) and stroke volume variation (SVV) showed no difference between two groups (P>0.05).ConclusionsNon-invasive hemodynamic monitoring is helpful in differential diagnosis of dyspnea in elderly patients. It has the advantage of less invasion and convenience.

non-invasive hemodynamic monitoring; dyspnea; differential diagnosis; aged

250001山東省濟(jì)南市，山東中醫(yī)藥大學(xué)(王婷婷，朱笑笑，陳憲海)；250014山東省濟(jì)南市，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院呼吸科(趙娜，王成，劉慶華)

劉慶華，Email：lzlqhlz@163.com

R 441.8

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.012

2015-12-22)