王臻　毛智軍　王暉　薛彤　楊瑞

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七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛程度、細(xì)胞免疫及早期認(rèn)知功能的影響

王臻毛智軍王暉薛彤楊瑞

目的觀察七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)老年胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛程度、細(xì)胞免疫及早期認(rèn)知功能的影響。方法選取104例行胃癌根治術(shù)的老年患者，隨機(jī)分為觀察組(53例)和對(duì)照組(51例)。2組給予相同的麻醉誘導(dǎo)方法,在麻醉維持期觀察組給予七氟烷吸入復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉,而對(duì)照組給予丙泊酚全憑靜脈麻醉。觀察2組術(shù)后疼痛、細(xì)胞免疫及認(rèn)知功能的變化。結(jié)果(1)2組視覺模擬評(píng)分(VAS)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046),隨著時(shí)間的延長均表現(xiàn)出先升高后降低的趨勢(F時(shí)間=10.117,P<0.001),觀察組VAS評(píng)分升高的幅度小于對(duì)照組(F交互=5.584,P=0.019);(2)2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=8.223、5.092、5.115、5.658,P<0.05),隨著時(shí)間的延長均表現(xiàn)出先降低后升高的趨勢(F時(shí)間=10.028、8.825、6.658、9.138,P<0.05),觀察組降低的幅度小于對(duì)照組(F交互=7.837、5.673、6.002、7.158,P<0.05);(3)2組簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=7.798,P<0.001),隨著時(shí)間的延長均表現(xiàn)出先降低后升高的趨勢(F時(shí)間=12.209,P<0.001),觀察組降低的幅度大于對(duì)照組(F交互=7.081,P=0.002)。結(jié)論與丙泊酚全憑麻醉比較,七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉用于老年胃癌根治術(shù)患者可減輕患者術(shù)后疼痛且對(duì)細(xì)胞免疫的抑制較小,但短期內(nèi)對(duì)認(rèn)知功能的影響較大。

老年人; 胃癌根治術(shù); 七氟烷; 丙泊酚; 術(shù)后疼痛; 細(xì)胞免疫; 認(rèn)知功能

老年患者疼痛耐受程度低、免疫功能自然衰減,對(duì)術(shù)后疼痛的控制要求更高,好的麻醉方案可減少術(shù)后疼痛以及免疫抑制[1],這一點(diǎn)對(duì)罹患胃癌的老年患者而言更為重要,因該類患者營養(yǎng)狀況普遍更差。另一個(gè)需要重視的問題是麻醉方式對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響,近年來的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙甚至誘發(fā)癡呆[2],目前其發(fā)病機(jī)制還處于探索階段。本研究觀察了七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)老年胃癌術(shù)后疼痛程度、細(xì)胞免疫以及早期認(rèn)知功能的影響,以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料研究病例來源于2013年12月至2015年12月我院行手術(shù)治療的老年胃癌患者,均經(jīng)胃鏡檢查、病理檢查確診胃癌,選擇符合手術(shù)要求且行全麻下胃癌根治術(shù)的病例納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他臟器腫瘤者;(2)術(shù)前即已存在認(rèn)知障礙、智力障礙、精神病以及有藥物濫用病史者;(3)未簽署知情同意書者。共104例納入研究,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組53例,其中男35例,女18例;年齡60～79歲,平均(68.34±7.53)歲;體質(zhì)量48～74 kg,平均(57.34±9.78) kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)29例,Ⅱ級(jí)24例。對(duì)照組51例,其中男35例,女16例;年齡61～78歲,平均(69.12±8.96)歲;體質(zhì)量45～79 kg,平均(58.42±10.61) kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)24例。2組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者知情同意。

1.2麻醉方法確定手術(shù)時(shí)間后患者禁食>12 h,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)消毒、鋪設(shè)無菌洞巾,面罩吸氧,氧流量5 L/min,連接生命監(jiān)護(hù)設(shè)備,監(jiān)護(hù)心電圖、血氧、血氧飽和度等,開放靜脈通路輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/(kg·h)。

麻醉誘導(dǎo):使用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),給藥劑量分別為:0.05 mg/kg、0.3 μg/kg、1.5～2 mg/kg,依次靜脈注射?；颊咭庾R(shí)消失后靜脈給予順式阿曲庫銨,劑量為0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)完成后插入合適的喉罩、連接Primus麻醉機(jī)(生產(chǎn)商:Draeger公司)機(jī)械通氣,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)至:氧流量為1.0 L/min,潮氣量為6～8 ml/kg,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。

麻醉維持:觀察組采用七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉,吸入七氟烷并調(diào)節(jié)其濃度使呼氣末濃度為1%～1.5%,靜脈泵入丙泊酚劑量為4～8 mg/(kg·h)。對(duì)照組麻醉維持采用丙泊酚,靜脈泵入劑量8～10 mg/(kg·h)。術(shù)中麻醉深度維持在腦電頻指數(shù)45～55之間,血壓維持穩(wěn)定,≥基礎(chǔ)值的20%。封皮時(shí)停止七氟烷、丙泊酚給藥。2組術(shù)中均間斷輸注順式阿曲庫銨。

術(shù)后等患者意識(shí)恢復(fù)、自主呼吸規(guī)律，潮氣量>8 ml/kg，生命體征平穩(wěn)后送至麻醉后恢復(fù)室、送回病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA),用法為:1.0 mg芬太尼用生理鹽水稀釋至100 ml,背景劑量0.5 ml/h,單次按壓注入1 ml。單次按壓鎖定10 min,次數(shù)不受限制。

1.3觀察指標(biāo)(1)疼痛程度評(píng)估:采用視覺模擬評(píng)分(VAS),得分區(qū)間為0～10分,數(shù)值越大疼痛越劇烈,術(shù)后1 h、4 h、12 h、24 h、48 h、72 h各評(píng)估1次;(2)細(xì)胞因子:檢測T淋巴細(xì)胞亞細(xì)胞群CD3+、CD4+、CD8+,并計(jì)算CD4+/CD8+。應(yīng)用FACS CantoII流式細(xì)胞儀檢測。術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h各檢測1次;(3)認(rèn)知功能:采用簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估,總分為30分。術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、72 h各評(píng)估1次,納入前評(píng)估結(jié)果顯示所有病例術(shù)前評(píng)分均>25分。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)后VAS評(píng)分2組VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=4.665,P=0.046),2組VAS評(píng)分隨著時(shí)間的延長表現(xiàn)出先升高后降低的趨勢(F時(shí)間=10.117,P<0.001),觀察組升高的幅度小于對(duì)照組(F交互=5.584,P=0.019),見表1。

2.22組術(shù)前及術(shù)后細(xì)胞免疫指標(biāo)變化2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=8.223、5.092、5.115、5.658,P<0.05),隨著時(shí)間的延長均表現(xiàn)出先降低后升高的趨勢(F時(shí)間=10.028、8.825、6.658、9.138,P<0.05),觀察組降低的幅度小于對(duì)照組(F交互=7.837、5.673、6.002、7.158,P<0.05),見表2。

2.32組術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分2組MMSE評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=7.798,P<0.001),隨著時(shí)間的延長均表現(xiàn)出先降低后升高的趨勢(F時(shí)間=12.209,P<0.001),觀察組降低的幅度大于對(duì)照組(F交互=7.081,P=0.002),見表3。

表1　2組術(shù)后VAS評(píng)分比較±s,分)

表2　2組細(xì)胞免疫指標(biāo)變化比較±s)

表3　2組術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分比較,分)

3　討論

3.1老年胃癌手術(shù)麻醉與術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系對(duì)老年胃癌患者進(jìn)行手術(shù)治療需要維持較好的麻醉深度,目前臨床麻醉維持主要采用全憑吸入、全憑靜脈以及靜吸復(fù)合麻醉[3],但未有哪種麻醉可取得壓倒性優(yōu)勢。研究顯示:全憑吸入麻醉者在蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的可能性高于全憑靜脈麻醉者,與此時(shí)患者吸入麻醉藥物已處于亞臨床濃度時(shí)疼痛劇烈有關(guān)[4];全憑靜脈麻醉者則術(shù)后容易發(fā)生心肌損傷、心肌梗死以及肺損傷[5],且較不易控制麻醉深度;靜息復(fù)合麻醉則易導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嗆咳等不良反應(yīng)明顯增加[6]?？梢娚鲜雎樽矸绞酱嬖诓蛔阒?那么選擇對(duì)患者影響相對(duì)較小、更利于術(shù)后恢復(fù)的方式就十分重要,能否減少術(shù)后疼痛、免疫抑制是非常重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]。減輕術(shù)后疼痛可減輕應(yīng)激反應(yīng),減輕對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及腫瘤復(fù)發(fā)。研究顯示,應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)則對(duì)免疫系統(tǒng)的抑制作用越大,且麻醉藥物用量越多免疫抑制越明顯[8]。靜息復(fù)合麻醉因可更大程度地減輕術(shù)后疼痛，且麻醉藥物用量較小,被認(rèn)為能使患者獲益更大。本研究結(jié)果顯示,七氟烷復(fù)合丙泊酚的觀察組術(shù)后疼痛在1～24 h均低于丙泊酚全憑靜脈麻醉的對(duì)照組,且觀察組術(shù)后細(xì)胞免疫受到的抑制更小,與文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]結(jié)論類似。

3.2老年胃癌手術(shù)麻醉與認(rèn)知功能的關(guān)系手術(shù)麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響是近年來比較關(guān)注的問題,尤其是對(duì)術(shù)前已存在神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退的老年人[9]。影響認(rèn)知功能的因素較多,比如年齡、創(chuàng)傷的大小、術(shù)前合并癥、受教育程度、麻醉方式以及腦組織缺血缺氧程度[10],而排除不可控因素之后，存在的可控因素為麻醉方式和腦組織缺血缺氧程度,對(duì)后者的處理一般是手術(shù)期間給予吸氧、二氧化碳等進(jìn)行調(diào)節(jié),但因麻醉藥物引起認(rèn)知功能障礙的機(jī)制未能完全闡明,對(duì)前者尚缺乏根本的控制手段。有研究認(rèn)為，麻醉藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響與麻醉藥物血藥濃度有關(guān),血藥濃度越高則影響越大[11];也有研究者認(rèn)為與選擇藥物的種類存在很大關(guān)系[12],例如七氟烷、七氟醚、異氟醚對(duì)認(rèn)知功能的影響較為明顯而丙泊酚的作用并不顯著,但也有不同的意見認(rèn)為丙泊酚的影響不容小覷[13]。本研究結(jié)果顯示,單用丙泊酚的患者術(shù)后MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前,至術(shù)后72 h恢復(fù)至術(shù)前水平,表明丙泊酚也會(huì)影響早期認(rèn)知功能,但3 d內(nèi)可恢復(fù)至術(shù)前水平。

有研究認(rèn)為七氟烷和丙泊酚都對(duì)中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)存在抑制而影響認(rèn)知功能,而這一影響恰恰與麻醉作用有關(guān)[14],且高危病人對(duì)麻醉藥物的敏感性更高,似乎要維持好的麻醉深度必然對(duì)認(rèn)知功能有影響。從現(xiàn)有資料還不能肯定或否定這一疑問,但選擇影響較小的藥物還是可行的。值得關(guān)注的是,本研究觀察的2種麻醉方式在術(shù)后72 h時(shí)MMSE評(píng)分已基本恢復(fù)至術(shù)前水平,且二者之間也無顯著差異,提示這2種麻醉方式對(duì)認(rèn)知功能的影響可能局限在術(shù)后早期。

本研究并未對(duì)七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉藥理機(jī)制的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行論述分析,而是系統(tǒng)分析了它們對(duì)術(shù)后疼痛、細(xì)胞免疫以及早期認(rèn)知功能的影響。鑒于這2種麻醉方式對(duì)認(rèn)知功能的長期影響不明朗而早期影響有限,為保證手術(shù)安全和術(shù)后順利恢復(fù),筆者傾向于選擇觀察組所用方案。

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Effects of sevoflurane combined with propofol anesthesia on postoperative pain, cellular immunity and early cognitive function in elderly patients undergoing gastric cancer radical surgery

WANGZhen,WANGHui,YANGRui.

DepartmentofAnesthesiology,ShaanxiPeople’sHospital,Xi’an710068,China;MAOZhi-jun,XUETong.SecondDepartmentofGeneralSurgery,ShaanxiPeople’sHospital,Xi’an710068,China

ObjectiveTo observe the effect of sevoflurane combined with propofol anesthesia on postoperative pain, cellular immunity and early cognitive function in elderly patients undergoing gastric cancer radical surgery.Methods104 elderly patients receiving gastric cancer radical surgery were randomly divided into the observation group (53 cases) and the control group (51 cases). The patients in two groups received the same induction of anesthesia, and the patients in observation group was given sevoflurane inhalation combined with propofol intravenous anesthesia for continuous anesthesia, while the patients in control group were given propofol total intravenous anesthesia. The changes of postoperative pain, cellular immunity and cognitive function were compared between the two groups.Results(1) There was significant difference in VAS score between two groups (Fgroup=4.665,P=0.046). VAS score showed a tendency of ascend first and descend at last (Ftime=10.117,P<0.001), and the increased amplitude in observation group was less than that in the control group (Finteraction=5.584,P=0.019). (2)There was significant difference in CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+between two groups (Fgroup=8.223, 5.092, 5.115, 5.658,P<0.05), and they showed a tendency of descend first and ascend at last (Ftime=10.028, 8.825, 6.658, 9.138,P<0.05), and the reduced amplitude in observation group was less than that in the control group (Finteraction=7.837, 5.673, 6.002, 7.158,P=0.002).(3)There was significant difference in MMSE score between two groups (Fgroup=7.798,P<0.001),and it showed a tendency of descend first and ascend at last (Ftime=12.209,P<0.001), and the rised amplitude in observation group was higher than that in the control group (Finteraction=7.081,P=0.002).ConclusionsCompared with propofol in total intravenous anesthesia, sevoflurane combined with propofol anesthesia can reduce postoperative pain and cell immune suppression in elderly patients receiving gastric cancer radical surgery, but has more adverse impact on cognitive function in short term.

aged; gastric cancer radical surgery; sevoflurane; propofol; postoperative pain; cellular immunity; cognitive function

710068陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院麻醉科(王臻，

王暉，楊瑞)；普外二科(毛智軍，薛彤)

楊瑞，Email：yangrui3986@163.com

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.010

2016-01-29)