李慶云　洪音　徐俊

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加強(qiáng)腦卒中健康管理,提升老年健康素養(yǎng)

李慶云洪音徐俊

李慶云　教授

2004～2005年完成的全國第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報告顯示,腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位[1]。急性腦血管病(腦卒中)是單病種致殘率最高的疾病,其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。2015年腦卒中流行病學(xué)報告顯示,我國現(xiàn)有腦卒中患者7000萬人,不同地區(qū)的腦卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率約(260～719)/10萬人,每年新發(fā)腦卒中200萬人,每年卒中死亡人數(shù)165萬人,每12秒即有1個中國人發(fā)生腦卒中,每21秒就有1個中國人死于腦卒中,每年因卒中而死的中國人占所有死亡人數(shù)的22.45%[2]。盡管近年來腦血管病的診療技術(shù)已有很大進(jìn)展,并較大程度地改善了患者的預(yù)后,但是由于絕大部分腦卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn),因此,減少腦血管病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最佳途徑還是預(yù)防。其中老年卒中人群由于健康素養(yǎng)水平和文化程度低,對于腦卒中健康管理需要給予更多的關(guān)注和重視[3]。

1　腦卒中人群健康管理的目的

腦卒中的健康管理是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員,運用醫(yī)學(xué)臨床、營養(yǎng)保健、中醫(yī)養(yǎng)生、心理疏導(dǎo)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、安全用藥等多方面管理方法與手段,針對腦卒中個體或群體的各類危險因素,進(jìn)行持續(xù)的健康教育與健康措施干預(yù),幫助患者干預(yù)和糾正不良生活方式,有效利用有限的衛(wèi)生資源,更積極地控制腦卒中危險因素,從而降低腦卒中的發(fā)生率,預(yù)防和控制各種并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量。

2　腦卒中人群健康管理的核心內(nèi)容

首先是對腦卒中人群的健康監(jiān)測,通過系統(tǒng)地、連續(xù)地收集與健康狀況有關(guān)的各種因素,經(jīng)過歸納、整理、分析,產(chǎn)生與健康有關(guān)的信息,了解其存在的潛在健康問題。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行健康風(fēng)險因素評估和分析,對個體或群體的健康狀況及未來患病或死亡的危險性,用各種健康風(fēng)險評估工具進(jìn)行定性或定量評估,系統(tǒng)分析其所處健康狀態(tài)及在未來患慢性病的危險程度、發(fā)展趨勢及相關(guān)的危險因素,為干預(yù)管理和干預(yù)效果評價提供依據(jù)。在指導(dǎo)制定個體化的健康管理計劃中,如何讓被管理者認(rèn)識到自身存在的健康風(fēng)險,并愿意采取積極的措施進(jìn)行健康危險因素干預(yù)需要采用分層、分級、分階段的解決方案[4]。

3　腦卒中健康管理的重要性

行為和生活方式因素對腦卒中患者的健康影響最大,占所有健康影響因素的60%。腦卒中作為一種慢性生活方式疾病,不良生活習(xí)慣的改變對腦卒中患者有非常重要的意義,腦卒中患者如不改變原有生活方式,不采取健康生活方式,則原有疾病很難取得較好的治療效果。>90%的卒中風(fēng)險理論上可以通過控制風(fēng)險因素來避免。因此,加拿大卒中管理指南強(qiáng)調(diào),控制風(fēng)險因素對預(yù)防卒中的巨大作用并非夸大其詞,而是確有實效。高血壓、體力活動缺乏,不良飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、房顫、糖尿病、血脂異常、肥胖、生活壓力過大這10項卒中高危因素的控制必須納入到腦卒中的健康管理中[5]。

4　腦卒中患者健康管理要點

對于腦卒中患者推薦“ABCDE”策略:A規(guī)范服用阿司匹林;B控制血壓;C包括血脂管理和戒煙,也包括對有頸動脈狹窄適應(yīng)證的患者,CAS(頸動脈血管支架術(shù))和 CEA(癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù))是非常有效的腦卒中預(yù)防措施;D包括糖尿病管理和調(diào)整飲食;E包括健康教育、鍛煉身體和定期查體。此外,運動處方需要神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)腦卒中患者的健康狀況，包括心血管或運動器官的功能狀態(tài)、年齡、性別及運動史等健康信息,用處方的形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\動種類、強(qiáng)度、時間及頻率,并指出運動中的注意事項,進(jìn)行有計劃的經(jīng)常性鍛煉[5-6]。

老年腦卒中患者往往合并多系統(tǒng)慢性疾病,對抗心理壓力的能力欠佳,需要聯(lián)合心理科醫(yī)生指導(dǎo)其進(jìn)行情緒調(diào)節(jié),提高抗壓能力。定期給予腦卒中患者適當(dāng)?shù)募詈椭С?增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心,通過鼓勵使病人認(rèn)識到自己狀況的改善,并且通過自己的努力能繼續(xù)得到改善。其中促進(jìn)由親人、朋友、同事、鄰里、醫(yī)生等病人信賴的人組成的社會支持系統(tǒng)建立,可以很好地提供情感的支持[7]。

5　腦卒中患者健康管理第一位:高血壓管理

中國腦血管病一級預(yù)防指南(2015)明確推薦各級醫(yī)院建立成年人各類疾病首診測量血壓的制度,同時積極建立示范社區(qū),及時篩查新發(fā)高血壓患者并給予治療和隨診,>30歲者每年應(yīng)至少測量血壓1次[8]。(1)高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓,規(guī)律用藥,及時調(diào)整用藥劑量(Ⅰ 級推薦,A級證據(jù))。積極推薦家庭自測血壓以促進(jìn)血壓控制(Ⅰ 級推薦,A級證據(jù))。(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療,3月效果仍不佳者,應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外,應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))。(3)降壓目標(biāo):普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90 mmHg;伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及耐受性還可進(jìn)一步降低(Ⅰ 級推薦,A級證據(jù))。老年人(≥65歲)收縮壓可根據(jù)具體情況降至<150 mmHg(Ⅰ 級推薦,A級證據(jù));但如能耐受,應(yīng)進(jìn)一步降低(Ⅰ 級推薦)。(4)正常血壓高值者(收縮壓120～139 mmHg或舒張壓80～89 mmHg)應(yīng)促進(jìn)健康生活方式并每年篩查高血壓(Ⅰ 級推薦,A級證據(jù));如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病,應(yīng)給予抗高血壓藥物治療(Ⅰ 級推薦,A級證據(jù))。(5)若能有效降壓,各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低腦卒中風(fēng)險。應(yīng)基于患者特點和藥物耐受性進(jìn)行個體化治療(Ⅰ 級推薦,A級證據(jù))。

2016年《中華高血壓雜志》發(fā)表的“H型高血壓診斷與治療專家共識”中[9],我國3億高血壓患者中,50%～80%為“H型高血壓”,其腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加至正常人群的10～28倍。所有高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行血液同型半胱氨酸(Hcy)的檢測,空腹血漿Hcy≥10 μmol/L即為超標(biāo)。H型高血壓患者除需進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外,還應(yīng)該盡可能多地攝入富含葉酸的食物,包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。

深入貫徹新近發(fā)布的“健康中國2030”規(guī)劃綱要精神,從腦卒中的影響因素入手,把腦卒中健康管理融入到所有政策中,實現(xiàn)全方位、全周期保障人民健康,將大幅提高我國國民健康水平,顯著改善健康狀況。

[1]Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet Neurol, 2016, 15(9):913-924.

[2]Pu Y, Liu L, Wang Y, et al. Geographic and sex difference in the distribution of intracranial atherosclerosis in China[J]. Stroke, 2013,44(8):2109-2114.

[3]羅愛靜, 王輔之, 謝文照, 等. 長沙市社區(qū)老年慢病患者健康信息素養(yǎng)狀況及影響因素[J]. 中國老年學(xué)雜志,2016, 36(7): 3554-3556.

[4]穆欣, 李娟, 劉瑞榮, 等. 首發(fā)腦卒中患者自我管理行為及影響因素的研究[J]. 中華護(hù)理雜志,2016, 51(3): 289-293.

[5]Cameron JI, O’Connell C, Foley N, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Managing transitions of care following Stroke, Guidelines Update 2016[J]. Inter J Stroke, 2016.

[6]Waring J, Bishop S, Marshall F. A qualitative study of professional and carer perceptions of the threats to safe hospital discharge for stroke and hip fracture patients in the English National Health Service[J]. BMC Health Serv Res,2016, 16(1): 297.

[7]Brown DL,Conley KM,Snchez BN, et al. A multicomponent behavioral intervention to reduce stroke risk factor behaviors: The Stroke Health and Risk Education Cluster-Randomized Controlled Trial[J]. Stroke,2015, 46(10): 2861-2867.

[8]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會. 中國腦血管病一級預(yù)防指南2015[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(8):629-643.

[9]李建平, 盧新政, 霍勇, 等. H型高血壓診斷與治療專家共識[J]. 中華高血壓雜志, 2016, 8(5): 23-28.

國家自然科學(xué)基金(81471215，81271211，81672261)；江蘇省社會發(fā)展重點病種規(guī)范化診療項目(BE2015665)；江蘇省自然科學(xué)基金(BK20151592)；江蘇省“333”高層次人才(2013-Ⅲ-0077)；江蘇省“六大人才高峰”(2012-WS-002)；揚州市綠揚金鳳領(lǐng)軍人才(yzlyjfjh2013cx056)

510180廣東省廣州市，廣州市第一人民醫(yī)院老年病科(李慶云)；225001江蘇省揚州市，蘇北人民醫(yī)院健康管理中心(洪音)；神經(jīng)內(nèi)科(徐俊)

徐俊，Email:neurojun@126.com

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.002

2016-08-10)