張　博　林　源　王志為　任世祥　溫　亮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

?

· 臨床研究 ·

前外側(cè)入路半髖置換治療股骨頸骨折伴腦梗死后遺癥患者術(shù)后臨床效果觀察

張博林源*王志為任世祥溫亮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

目的評價前外側(cè)入路對于股骨頸骨折伴隨腦梗死后遺癥的患者的臨床療效。方法回顧性的分析2009年3月至2014年3月來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院就診的伴有腦梗死后遺癥的股骨頸骨折患者共26例，平均年齡76.4(69～89)歲。所有患者均采用前外側(cè)入路半髖置換的方法，觀察最后一次隨訪時的影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分以及出現(xiàn)不良事件情況。結(jié)果26例患者平均隨訪時間44.8(15～72)個月。X線片均顯示假體位置良好，Harris評分評價，術(shù)后2例優(yōu)(90～100分)，14例良(80～90分)，6例可(70～79分)，4例差(<70分)，優(yōu)良率61.5%。5例出現(xiàn)術(shù)后合并癥，1例患者腦梗死復(fù)發(fā)。所有患者未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。結(jié)論前外側(cè)手術(shù)入路的半髖置換具有創(chuàng)傷小、暴露清楚、操作便利等優(yōu)點，同時可以大大降低股骨頸骨折伴隨腦梗死后遺癥的患者發(fā)生脫位的概率，臨床效果滿意。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖；腦梗死后遺癥；手術(shù)入路

隨著中國老齡化時代的到來，發(fā)生髖部骨折的老年患者越來越多。究其原因，除了老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松外，老年患者多患有關(guān)節(jié)炎、腰腿疼以及腦血管病變等疾病，這些因素使肌肉神經(jīng)以及關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性下降是主要的致病因素。針對老年股骨頸骨折，治療的首要目標(biāo)是消除疼痛、早期活動、減少臥床所致的各種合并癥，并盡可能的改善生活質(zhì)量，降低病死率[1]，而髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)成為目前首選的治療方式[2]。

雖然對于老年股骨頸骨折，是選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然存在著爭議[3]，但是對于那些伴有腦梗死后遺癥的患者，由于其年齡偏高，術(shù)后對于髖關(guān)節(jié)活動度以及假體壽命要求并不高，因此半髖置換成為一個不錯的選擇。曾有研究者[4-5]利用半髖置換治療偏癱側(cè)股骨頸骨折并進行了臨床隨訪，取得了不錯的臨床效果，但是術(shù)后均出現(xiàn)了關(guān)節(jié)脫位合并癥，且合并癥發(fā)生概率較高，大大降低了患者的滿意度。本研究擬通過不同于前述研究者[1-5]的髖關(guān)節(jié)入路方法，對來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院就診的伴有腦梗死后遺癥的股骨頸骨折患者行半髖置換術(shù)，并進行臨床隨訪，觀察其術(shù)后效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

從2009年3月至2014年3月期間，回顧性的分析來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院就診的伴有腦梗死后遺癥的股骨頸骨折患者共26例，其中，男性18例，女性8例，患者平均年齡76.4(69～89)歲。所有患者均有腦梗死病史，且患病時間大于1年，并留有后遺癥。術(shù)前體格檢查后遺癥側(cè)下肢肌力情況：Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級7例，Ⅳ級15例。除肌力Ⅰ級及Ⅱ級患者(4例)外，其余患者(22例)均可下地行走，基本生活自理。本組病例的致傷原因包括摔傷及車禍傷，傷側(cè)均為留有運動障礙的后遺癥側(cè)，其中左側(cè)10例，右側(cè)16例。按照Garden分級：Ⅲ型6例，IV型20例。

所有患者的手術(shù)由同一位高年資醫(yī)師完成，術(shù)前除了請相關(guān)科室協(xié)助治療內(nèi)科疾病、排除手術(shù)禁忌證之外，還要通過髖關(guān)節(jié)X線影像進行術(shù)前假體型號的預(yù)評估(圖1)。術(shù)中使用SP II解剖骨水泥型雙極杯人工半髖關(guān)節(jié)假體(LINK，德國)，手術(shù)的實施以及術(shù)后隨訪工作已經(jīng)獲得了患者的知情同意，并且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

患者麻醉方式選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉，體位取后傾30度位，患髖后方墊枕。手術(shù)切口選擇髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路(Watson-Jones)，自股骨大轉(zhuǎn)子上約7～10 cm外側(cè)略前方，弧形向遠(yuǎn)端延伸至大粗隆下方約8 cm處(方向從髂結(jié)節(jié)到闊筋膜張肌起始部)，銳性顯露闊筋膜張肌。在股骨處切開闊筋膜張肌并向近端沿著闊筋膜張肌后側(cè)邊界銳性分離，然后顯露大粗隆及臀中肌，將闊筋膜張肌向前方牽開，臀中肌向后方牽開，鈍性分離臀中肌與闊筋膜張肌之間間隙向近端延伸至髖關(guān)節(jié)。注意結(jié)扎此處的旋股外側(cè)動脈橫向分支，“T”形切開前方關(guān)節(jié)囊。取出股骨頭并切除髖臼窩內(nèi)軟組織，測頭徑，于小粗隆上0.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。然后股骨遠(yuǎn)近端髓腔挫擴髓，使用合適型號的假體柄、頸長、外杯試模進行測試，沖洗髓腔并充分干燥后，加壓注入骨水泥，于前傾10°打入同型號的假體柄、小頭、外杯，骨水泥干燥后復(fù)位測試，沖洗創(chuàng)面后間斷縫合闊筋膜，放置引流，縫合皮膚及皮下組織。

圖1　股骨頭置換術(shù)前測量股骨頭的直徑以及遠(yuǎn)端髓腔寬度

1.3術(shù)后及康復(fù)

術(shù)后平臥，雙膝之間放置頭枕，翻身時維持患肢輕度外展外旋位。術(shù)后48 h內(nèi)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h給予預(yù)防下肢深靜脈栓塞藥物。嚴(yán)密監(jiān)測患肢的各項體征及生物化學(xué)指標(biāo)檢查，繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病，控制血壓、血糖，使用合理有效抗生素防止感染。術(shù)后第1天開始進行肌肉等長收縮練習(xí), 術(shù)前可以行走的患者術(shù)后第3天開始扶拐或在攙扶下進行全負(fù)重活動。出院后1、3、6個月及1年后門診復(fù)診，出院1年后每年復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)

主要觀察本組研究對象最后一次隨訪時的影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分以及出現(xiàn)不良事件情況等。

2　結(jié)果

本研究組所有患者均順利出院并定期隨訪，平均隨訪時間44.8(15～72)個月。所有患者最后一次隨訪時患側(cè)肢體的肌肉力量及活動能力均達(dá)到了術(shù)前的水平。拍攝的X線片均顯示假體位置良好，無松動下沉、髖臼磨損、異位骨化、對位異常等表現(xiàn)(圖2)。根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分評價，術(shù)后有2例患者達(dá)到了優(yōu)(90～100分)，14例患者的評分達(dá)到了良(80～90分)，有6例患者的評分為可(70～79分)，4例患者評分為差(<70分)，優(yōu)良率61.5%。2例患者術(shù)后出現(xiàn)了肺部感染，3例患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染，抗炎性反應(yīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后6個月腦梗死復(fù)發(fā)，至患側(cè)肌力進一步下降，自理活動明顯下降。所有26例患者至最后一次隨訪時并未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，無假體周圍感染及假體周圍骨折需要翻修手術(shù)的病例。

圖2　術(shù)后1年復(fù)查影像結(jié)果, 顯示未見明顯松動下沉

3　討論

老年人，尤其是腦梗死后遺癥的患者，由于活動量的減少，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率會大大增加。不像那些發(fā)生在腕部或肩部的骨折，髖部骨折帶來的疼痛和下肢活動障礙會迫使患者臥床，難以活動。而臥床會帶來四大合并癥：呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓和褥瘡，這些合并癥一旦出現(xiàn)，往往會危及患者的生命[6]，因此髖部骨折被稱為“人生最后一次骨折”。如果患者在摔傷之前仍然存在一定的活動度，如果患者并無明顯的手術(shù)禁忌證，如果患者及家屬愿意承擔(dān)手術(shù)及術(shù)后風(fēng)險，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一種最佳的治療方案[7]。而大多數(shù)研究者[8-9]認(rèn)為老年伴有腦梗死后遺癥的患者，應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方式更為適宜。

腦梗死患者因為其特殊的生理條件，手術(shù)入路的選擇對其功能恢復(fù)和合并癥發(fā)生有著重要的影響。傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口暴露、操作較方便，但手術(shù)中必須切斷外旋肌群，破壞后關(guān)節(jié)囊，容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后脫位[10]。鑒于髖關(guān)節(jié)從解剖及生理上易于發(fā)生后脫位，采取前外側(cè)切口方式可以較少破壞股骨頸周圍的穩(wěn)定系統(tǒng)，減少髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的概率，因此更加適合腦卒中后患者的關(guān)節(jié)置換。本組26例患者全部采用了前外側(cè)入路，隨訪結(jié)果顯示并無髖關(guān)節(jié)脫位出現(xiàn)，原因除了使用半髖置換降低脫位率的影響之外，前外側(cè)入路減少后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的破壞是最主要的因素。

盡管本研究采用了不同于其他研究的手術(shù)入路，但是根據(jù)術(shù)后Harris評分分析可知，本研究所得到的臨床結(jié)果與其他研究[1-5]的研究結(jié)果相近，優(yōu)良率達(dá)到了61.5%，可見前外側(cè)手術(shù)入路并未影響患者的功能恢復(fù)，反而其具有創(chuàng)傷小、暴露清楚、操作便利等優(yōu)點。前外側(cè)入路使患者能夠盡早地進行功能鍛煉以及下肢肌力的恢復(fù)，從而大大降低了術(shù)后各種合并癥發(fā)生的概率[11-16]。本組患者僅有5例出現(xiàn)了術(shù)后合并癥，且均為輕癥，對癥處理后好轉(zhuǎn)，這與患者早期功能鍛煉有密不可分的關(guān)系。

對于老年股骨頸骨折的患者，半髖置換是一種理想的選擇。手術(shù)之前我們應(yīng)該對患者進行分析和評估，制定針對患者的個性化方案。就本研究群體而言，腦梗死遺癥的老年患者，合適的前傾角、外展角、偏心距固然重要，但前外側(cè)的手術(shù)入路也是一種絕佳的選擇。

[1]梁雨田, 唐佩福, 梁向黨,等. 老年髖部骨折[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009: 39.

[2]Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures: a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients.[J]. Acta Orthopaedica, 2006, 77(3):359-367.

[3]楊明敏,孫楊,曹力. 人工雙極股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年新鮮移位股骨頸骨折的療效比較[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014,18(23):100-101.

[4]倘艷鋒, 阮誠. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療偏癱側(cè)股骨頸骨折[J]. 中醫(yī)正骨, 2013, 25(11):49-50.

[5]黃遠(yuǎn)翹, 張敏. 腦血管意外患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床體會[J]. 中國矯形外科雜志, 1999,6(6):431-433.

[6]劉軍鋒, 黨明娟, 譚開濤. 雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡移位股骨頸骨折臨床觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2013, 8(10):140-141.

[7]蔣競杭, 李衡山, 謝友明. 髖關(guān)節(jié)置換治療腦卒中股骨頸骨折臨床效果觀察[J]. 骨科, 2011, 2(3):152-153.

[8]彭昊, 賈芝和, 方洪松. 三種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式治療老年股骨頸骨折的臨床觀察[J]. 中國矯形外科雜志, 2008, 16(24):1853-1855.

[9]鄧信昌, 李長虎, 蔡康,等. 人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效分析[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(7):104-105.

[10]李貴斌, 戴彬, 魏慧明,等. 不同手術(shù)入路對腦卒中后股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換療效的影響[J]. 中國臨床研究, 2010, 23(7):574-575.

[11]吳梅祥, 白波, 錢東陽,等. 高齡老年人股骨頸骨折人工全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的選擇[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版, 2009, 3(3):27-29.

[12]朱兵, 王靜,吳軍,等. 應(yīng)用羥基磷灰石涂層股骨柄行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效觀察[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志,2013,25(9):35-38.

[13]顧世忠, 梁慶威,李良滿,等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，43(4):361-363.

[14]王立國, 李旭,李雷明,等. 軟組織修復(fù)預(yù)防后路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的Meta分析[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2014，43(9)：842-845.

[15]王小剛, 朱云龍,李雪峰,等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折42例療效觀察[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18(7)：1176-1179.

[16]王振中, 崔寅鵬,郭艾. SF-36量表對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者健康情狀評估的應(yīng)用[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015,36(6):974-977.

編輯慕萌

， E-mail：Linyuan@medmail.com.cn

Clinical effect of anterolateral approach hemi hip arthroplasty in old patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela

Zhang Bo, Lin Yuan*, Wang Zhiwei, Ren Shixiang, Wen Liang

(DepartmentofOrthopedics,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

ObjectiveTo evaluate clinical effect of anterolateral approach hemi hip arthroplasty in old patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela. MethodsFrom March 2009 to March 2014, 26 patients with femoral neck fracture and cerebral infarction sequela with an average age of 76.4 years (69-89) were retrospectively analyzed in our hospital. All of the patients received the hemi hip arthroplasty through anterolateral approach, and imaging findings, Harris hip score as well as the occurrence of adverse events were recorded at the last follow-up. ResultsEventually 26 patients were included with an average follow-up of 44.8 months (15-72 months). All of the X-rays have shown good prosthesis position, according to Harris score evaluation, 2 cases were excellent (90-100), 14 cases were good (80-90), and 6 cases were medium (70-79), 4 cases Corresponding author, Email: Linyuan@medmail.com.cnwere poor (<70), the fineness rate was 61.5%. Five cases suffered from postoperative complications and in 1 of cerebral infarction patients the disease recurred. None of them developed dislocation. conclusion Anterolateral approach hemi hip arthroplasty is less traumatic, clear and convenient to operate, and has other advantages, at the same time it can greatly reduce the incidence rates of dislocation, and clinical effect is satisfactory.

arthroplasty; replacement; hip; cerebral infarction sequel; approach

公益性行業(yè)科研專項項目(201302007)。This study was supported by the Public Welfare Industry Special Scientific Research Projects(201302007).

時間：2016-10-1610∶55

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1055.012.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.024]

R 684

2016-03-21)