崔佳錦，朱昊平，金玉珍

（1.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科，上海 200940；2.上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所臨床研究與培訓(xùn)中心，上海 200030）

基于孕前體重指數(shù)指導(dǎo)孕期增重對(duì)于控制新生兒過重的意義

崔佳錦1，朱昊平2，金玉珍1

（1.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院婦產(chǎn)科，上海 200940；2.上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所臨床研究與培訓(xùn)中心，上海 200030）

目的調(diào)查孕前體重指數(shù)指導(dǎo)孕期增重范圍對(duì)控制新生兒體重過大的臨床意義。方法屬回顧性研究。選取2010年1月-2015年6月產(chǎn)檢并住院分娩孕產(chǎn)婦病例資料，參照國內(nèi)文獻(xiàn)推算的增重范圍，分析不同孕前體重指數(shù)水平下，產(chǎn)婦孕期增重與分娩大于胎齡兒之間的關(guān)系。結(jié)果共有16257例對(duì)象納入，其中分娩大于胎齡兒者1924例（11.8%）。對(duì)數(shù)線性模型提示孕前體重指數(shù)高、孕期增重值大（χ2=15.35，P=0.043），5個(gè)層次以及增重超過推薦范圍（χ2=10.10，P=0.0015），4個(gè)層次者更易分娩大于胎齡兒。Logistic回歸表明各孕前體質(zhì)指數(shù)水平下，分娩大于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)值（aO∧R ，與對(duì)應(yīng)參照水平比較）隨孕期增重加劇而升高，其中孕前體重指數(shù)偏瘦者若增重≥19.5 kg，大于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)（aO∧R=6.5，95%CI=2.9，9.7）遠(yuǎn)超過相同增重情況下孕前體重指數(shù)超重的對(duì)象（aO∧R=2.8，95%CI=1.9，5.7）；且在孕期“增重超過推薦范圍”的對(duì)象中，孕前體重指數(shù)偏瘦者分娩大于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)最高（aO∧R=4.1，95%CI=2.9，5.3）、孕前體重指數(shù)超重者風(fēng)險(xiǎn)最低（aO∧

R =2.4，95%CI=1.0，4.1）。結(jié)論孕前體重指數(shù)未超重的孕婦也需嚴(yán)格控制孕期增重。國內(nèi)需盡快建立基于孕前體重指數(shù)制定的孕期增重指南。

孕前體質(zhì)指數(shù)；孕期增重；大于孕齡兒；巨大兒

孕婦孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）及孕期體重增長是影響新生兒體重的重要的因素，新生兒出生體重過大可對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響、增加剖宮產(chǎn)率。已知孕前較高的體重指數(shù)增加妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，孕前高體重指數(shù)的孕婦在孕期產(chǎn)檢中得到較多的重視和體重控制。但國內(nèi)現(xiàn)行的孕期體重控制標(biāo)準(zhǔn)仍允許孕前BMI較低者在孕期有更大的體重增長范圍。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）不僅多見于孕前肥胖者，即使在BMI正常和偏低的人群中LGA發(fā)生率也日益增多。因此，有必要在考慮孕前BMI水平的前提下，研究孕婦孕期增重對(duì)新生兒體重的影響，以控制LGA發(fā)生率為目標(biāo)來重新評(píng)價(jià)現(xiàn)行的孕期增重推薦標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1一般研究

選取2010年1月-2015年6月在上海市第一人民醫(yī)院寶山分院住院分娩產(chǎn)婦的門診及住院病史資料。共有16257例對(duì)象納入本研究。將符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)者作為本研究對(duì)象：①依末次月經(jīng)估算并經(jīng)B超核實(shí)，孕婦分娩孕周≥37 w、且<42 w（259～293 d）；②單胎妊娠，產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)存活，新生兒無先天畸形；③產(chǎn)婦在產(chǎn)前及妊娠期無原發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿病、原發(fā)性高血壓、妊娠期高血壓疾病、原發(fā)性高血壓并發(fā)子癇前期等；④相關(guān)病史資料齊全，產(chǎn)婦愿意且能夠正確提供研究所需信息。

涉及下述情況的產(chǎn)婦需予剔除：①無法提供孕前BMI、孕期孕母增重等重要資料；②產(chǎn)婦本人和/或其丈夫?yàn)橥饧?、港、澳、臺(tái)胞人士；③產(chǎn)婦孕前或孕期有吸煙史。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，參照中國人群BMI標(biāo)準(zhǔn)，孕前BMI<18.5為“低體重”、18.5≤孕前BMI<25為“理想體重”、孕前BMI≥25為“超重”。孕婦孕期增重=產(chǎn)前體重-孕前體重。關(guān)于推薦的合理孕期增重范圍，我國暫無明確指南發(fā)布，國內(nèi)較為全面的數(shù)據(jù)為2003年周敏等人的多中心研究結(jié)果[3]，其孕期增重推薦范圍在11～19.5 kg，其中孕前BMI偏瘦者適宜增重14.00～19.50 kg、BMI理想者為13.00～19.00 kg、BMI超重者為11.00～18.50kg。根據(jù)此增重推薦范圍，本研究將增重值分為≤11、11.5～13.5、14～16.5、17～19及≥19.5kg共5個(gè)層次。新生兒出生體重>相應(yīng)孕周第90百分位者為“LGA”，具體參考值國內(nèi)較全面的目前有1988年的“15城市新生兒體格發(fā)育協(xié)作組”繪制的不同胎齡新生兒出生體重曲線[4]，例如：孕40周出生的新生兒出生體重曲線中第90百分位為4 080 g，則本次實(shí)驗(yàn)中孕40至40周6 d出生的新生兒體重> 4080g者納入為LGA。以同樣方法選擇其他孕周的LGA入組。

1.3數(shù)據(jù)收集

以統(tǒng)一的調(diào)查表記錄研究對(duì)象的身高、體重（孕前及產(chǎn)后）、年齡、教育程度、孕產(chǎn)次、妊娠結(jié)局、新生兒出生體重等數(shù)據(jù)。全部調(diào)查資料統(tǒng)一編碼，用Epi 3.01以雙輸入形式錄入。

該研究主要關(guān)注不同孕前BMI水平下，產(chǎn)婦孕期增重與分娩LGA之間的關(guān)系。單因素分析以χ2及秩和檢驗(yàn)為主。利用對(duì)數(shù)線性模型分析“孕前BMI”、“娩出LGA”與“孕期增重/增重推薦范圍”間的交互作用；依據(jù)孕前BMI進(jìn)行分組，行二分類非條件Logistic回歸，分析各孕前BMI水平下分娩新生兒體重過大的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。風(fēng)險(xiǎn)程度采用調(diào)節(jié)比值比（adjusted odd ratio，aOR），列出其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。在上述Logistic回歸中，由于自變量多為無序多分類項(xiàng)，分析時(shí)采用啞變量（simple法）將其轉(zhuǎn)化為二分類。Forward Wald檢驗(yàn)了解回歸系數(shù)是否服從正態(tài)分布。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以用百分比或率表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總體樣本中LGA發(fā)生率為11.8%（n=1 924），χ2檢驗(yàn)提示LGA（χ2=169.30，P<0.001）多見于孕前BMI較高的對(duì)象。Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)提示孕前BMI偏瘦的對(duì)象孕期增重值較大（χ2=210.39，P<0.001），孕前BMI超重者增重更易超過推薦范圍（χ2=209.10，P<0.001）。見表1。

表1　不同孕前BMI下主要研究指標(biāo)分布情況例（%）

對(duì)數(shù)線性模型提示檢驗(yàn)表明孕前BMI、LGA與孕期增重值之間（χ2=15.35，P=0.043，5個(gè)層次）以及孕前BMI、LGA與增重推薦范圍之間（χ2=10.10，P=0.002，4個(gè)層次）均存在交互作用影響，且相關(guān)系數(shù)進(jìn)一步提示孕前BMI高、孕期增重值大以及增重超過推薦范圍的對(duì)象更易分娩LGA。LGA發(fā)生率隨孕前BMI及孕期增重水平加劇而升高。見圖1～2。

圖1　不同孕前BMI及孕期增重水平下LGA發(fā)生率

圖2　不同孕前BMI及增重推薦范圍中LGA發(fā)生率

表2　各孕前BMI水平下孕期增重與分娩LGA的風(fēng)險(xiǎn)

如表2所示，以孕前BMI進(jìn)行分組，各組內(nèi)以分娩LGA為應(yīng)變量（y），孕期增重為自變量（x），行二分類非條件Logistic回歸。在“孕期增重值”及“增重推薦范圍”兩個(gè)自變量中，設(shè)“增重值11.5～13.5 kg”及“達(dá)到增重推薦范圍”為參照（啞變量），Logistic回歸分析表明各孕前BMI水平下，分娩LGA的風(fēng)險(xiǎn)值（aO∧R ，與對(duì)應(yīng)參照水平相比）隨孕期增重加劇而升高（回歸系數(shù)趨勢檢驗(yàn)P<0.001）。值得注意的是：孕前BMI偏瘦者若增重值≥19.5 kg，其分娩LGA風(fēng)險(xiǎn)反而更高（aO∧R=6.5，95%CI=2.9，9.7），遠(yuǎn)超過相同增重情況下孕前BMI超重的對(duì)象（aO∧R=2.8，95% CI=1.9，5.7）；在孕期“增重超過推薦范圍”的對(duì)象中也有類似情況，孕前BMI偏瘦者分娩LGA風(fēng)險(xiǎn)最高（aO∧

R=4.1，95%CI=2.9，5.3）、孕前BMI超重者風(fēng)險(xiǎn)最低（aO∧

R=2.4，95%CI=1.0，4.1）。

3 討論

目前普遍認(rèn)為，孕前BMI超重、孕期增重較大者容易分娩LGA[5-6]，其他諸如胰島素、瘦素等因素本質(zhì)上也與此兩者密切相關(guān)，該觀點(diǎn)已被循證研究結(jié)果證實(shí)[5]?？紤]到新生兒出生體重的影響因素較多。本研究在設(shè)計(jì)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)已盡力將可控混雜因素排除，同時(shí)也剔除易影響新生兒體重的妊娠合并/并發(fā)癥病例。目前國內(nèi)常用“巨大兒”定義新生兒出生體重過大，局限研究人群。與之相比LGA同樣增加產(chǎn)科分娩風(fēng)險(xiǎn)、與小兒日后肥胖及代謝疾病有關(guān)[6-8]，且LGA診斷標(biāo)準(zhǔn)隨孕周而變化、診斷關(guān)口前移，更有利于從個(gè)體化的角度進(jìn)行新生兒出生體重過大的相關(guān)研究。

在孕期體重控制方面，現(xiàn)今國內(nèi)對(duì)于孕期增重僅有籠統(tǒng)概念（如：“建議增重不超過12.5 kg”），即便考慮到依孕前BMI指導(dǎo)孕期增重，臨床上對(duì)偏瘦人群也未加重視，甚至鼓勵(lì)其孕期“增肥”。本研究發(fā)現(xiàn)，無論孕前BMI如何，孕期增重過多都會(huì)使新生兒出生體重過大的風(fēng)險(xiǎn)升高，且在孕前BMI偏瘦對(duì)象中更為明顯—提示即使孕前BMI未超重的孕婦也需嚴(yán)格控制孕期增重。毛美麗等人[9]曾對(duì)上海閔行地區(qū)進(jìn)行過巨大兒危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究，孕期營養(yǎng)攝入過度甚至導(dǎo)致了所謂“珍貴兒”人群（如期盼男嬰、不孕癥治療后妊娠等）巨大兒集中爆發(fā)。而在本研究中，不但“增重越多胎兒越胖”，即便孕期增重值控制在增重推薦范圍之內(nèi)，仍可能增加LGA風(fēng)險(xiǎn)。從表2中“孕前BMI偏瘦”組為例，其“增重推薦范圍”為14～19.5kg[3]，孕期增重值處于這一范圍的產(chǎn)婦，分娩LGA的風(fēng)險(xiǎn)是增重值在11.5～13.5 kg產(chǎn)婦的1.8～6.5倍，越接近增重推薦范圍上限，分娩LGA風(fēng)險(xiǎn)越大，反之亦然。該效應(yīng)同樣存在于孕前BMI“理想”與“超重”兩組，但不如其在孕前BMI偏瘦對(duì)象中那樣明顯。

我國剖宮產(chǎn)率超過40%，居世界之冠。合理控制新生兒出生體重可在很大程度上為順利陰道分娩鋪平道路。本次試驗(yàn)中分娩LGA的孕婦，90.2%為剖宮產(chǎn)終止妊娠。如能夠減少LGA發(fā)生率，也同樣可以減少剖宮產(chǎn)率。孕期飲食指導(dǎo)能夠直接影響孕婦體重增加，并且體重也是孕婦可以方便掌控的監(jiān)測指標(biāo)。通過加強(qiáng)產(chǎn)科檢查時(shí)對(duì)孕婦的飲食指導(dǎo)，糾正孕期飲食運(yùn)動(dòng)觀念，增加孕婦對(duì)自我體重的控制，可以明顯影響其體重變化。鼓勵(lì)育齡婦女增強(qiáng)平衡膳食、加強(qiáng)體育鍛煉的意識(shí)，從控制孕期增重入手不但簡便可行，且個(gè)體效果立竿見影[10]。本研究結(jié)果反應(yīng)出了國內(nèi)孕期增重指導(dǎo)工作方面的不足。應(yīng)在多中心研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證，以便及早制定出適合中國人群的孕期增重指南。另一方面，臨床工作中需對(duì)孕前偏瘦的孕婦也強(qiáng)調(diào)合理控制增重由點(diǎn)及面，盡一切努力遏制新生兒體重過大的發(fā)生。

[1]范巖峰,蔡李倩,黃秋云,等.妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8):531-533.

[2]高倩,陳錳,劉興會(huì).子癇前期危險(xiǎn)因素的meta分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(10):672-681.

[3]周敏,章小維,渠川琰,等.妊娠期適宜增重范圍與出生體重的關(guān)系研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(4):275-277.

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（張蕾編輯）

Research of relationship of pregnancy weight gain based on pre-pregnancy body mass index and large for gestational age（LGA）fetus

Jia-jin Cui1，Hao-ping Zhu2，Yu-zhen Jin1
（1.Department of Gynaecology and Obstetrics，Baoshan Branch of Shanghai First Pepple's Hospital，Shanghai 200940，China；2.Shanghai Institute of Planned Parenthood Research Center for Clinical Trails and Training，Shanghai 200030，China）

Objective To analyze whether pre-pregnancy body mass index（BMI）modifies the risk of large for gestational age（LGA）fetus within variant pregnancy weigh gains.Methods Retrospectively analyzed clinical data of women hospitalized from Jan 2010 to June 2015.A Chinese literature was referred for recommended pregnancy weigh gain based on pre-pregnancy BMI（recommended weigh gain ranges）.The risk of LGA was calculated.Results Data of 16，257 women were analyzed，and among them 11.8%（n=1，924）were LGA.Interaction-terms analysis of LGA risk factors indicated relationships amid pre-pregnancy BMI and pregnancy weight gain（χ2=15.35，P=0.043，5-level variable）as well as pre-pregnancy BMI and recommended weight gain ranges（χ2=10.10，P=0.002，4-level variable）.Binary Logistic regression showed increasing aORs of LGA with pregnancy weight gain ongoing in different pre-pregnancy BMI levels.For women categorized as lean for pre-pregnancy BMI，pregnancy weight gain≥19.5 kg contributed six folds risks of LGA（aO∧R =6.5，95%CI=2.9，9.7），much higher than women obese for pre-pregnancy BMI（aO∧R=2.8，95%CI=1.9，5.7）.For women exceeding recommended weight gain ranges，those lean for pre-pregnancy BMI suffered highest risk of LGA（aO∧R=4.1，95%CI=2.9，5.3），while women obese for pre-pregnancy BMI were lowest in such a risk（aO∧R=2.4，95%CI=1.0，4.1）.Conclusions Pregnancy weigh gain should be emphasized more forwomenwhoareleanforpre-pregnancyBMI.Pregnancyweightgain recommendations for Chinese population based on pre-pregnancy BMI should be established.

pre-pregnancy body mass index；pregnancy weight gain；large for gestational age；macrosomia

R 715；R 714.5

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.018

1005-8982（2016）20-0087-04

2016-01-25

金玉珍，E-mail：2510688622@qq.com，Tel：13817179608