趙遠(yuǎn)蓮，肖慶幫，蔣智鋼，鄧崇第，鐘躍勤，賈雁清

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.急診科，2.病理科，貴州 遵義 563003；3.遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 遵義 563003）

不同冰敷方式對急性閉合性軟組織損傷處理效果的影響*

趙遠(yuǎn)蓮1，肖慶幫2，蔣智鋼3，鄧崇第1，鐘躍勤1，賈雁清1

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.急診科，2.病理科，貴州 遵義 563003；3.遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 遵義 563003）

目的探討急性閉合性軟組織損傷急性期冰敷處理的最佳時間和最佳方式。方法選用健康家兔48只，隨機(jī)分為持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組，對照組采用自身對照的方法，觀察各組兔子損傷后4h、8h、12h、24h、48h及72h 6個時間點的損傷肢體腫脹值，以及24h、48h及72h組損傷部位的皮膚顏色、出血點、皮下瘀斑變化以及組織病理變化情況。結(jié)果損傷肢體腫脹值：持續(xù)冰敷組、間斷冰敷組與對照組比較各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；皮膚顏色打分僅48h時各組間以及持續(xù)冰敷組在不同時間點間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；出血點打分各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；皮下瘀斑打分僅持續(xù)冰敷組、對照組在不同時間點有差異；組織病理變化：冰敷（包括持續(xù)冰敷和間斷冰敷，下同）組與對照組比較在48h和72h時有差異，其他時間點的兩兩比較沒有明顯差異。結(jié)論對急性閉合性軟組織損傷早期48h以內(nèi)給予冰敷處理較為理想，持續(xù)冰敷比間斷冰敷效果更好。

軟組織；損傷；冰敷

急性閉合性軟組織損傷常因鈍性外力碰撞或打擊導(dǎo)致局部組織細(xì)胞破壞，毛細(xì)血管破裂出血形成血腫或瘀血，組織腫脹，同時釋放多種炎癥介質(zhì)使血管通透性升高，滲出增加，加重組織腫脹[1]。冰敷作為急性閉合性軟組織損傷早期處理措施之一，可以使局部血管收縮從而減少出血和滲出，減弱炎癥反應(yīng)，減輕由于出血和滲出引起的疼痛和腫脹[2]，臨床使用廣泛，但具體的冰敷方式和冰敷時間目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以致醫(yī)護(hù)人員在臨床實際應(yīng)用時存在一定的困惑。為探討不同的冰敷方式和冰敷時間對急性閉合性軟組織損傷處理情況的影響，筆者進(jìn)行實驗研究，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1實驗材料

1.1.1實驗動物選用健康家兔48只，雌雄兼用，體重（1.990±0.229）kg，由遵義醫(yī)學(xué)院實驗動物中心提供。

1.1.2實驗材料冰袋由杭州沃雅林環(huán)保設(shè)備有限公司制造，廠家根據(jù)筆者要求制作成4 cm×6 cm的10%鹽水小冰袋[3]，將其置入-18℃冰箱[3]中冷凍保存?zhèn)溆?。盛裝冰袋的棉布袋自行使用棉布加工而成。

1.2實驗方法

1.2.1動物模型復(fù)制參照李文榮等[4]報道的方法對家兔進(jìn)行軟組織損傷造模，于實驗前1天剪去家兔雙后腿外側(cè)被毛，用8%硫化鈉將剪去被毛的部位進(jìn)行脫毛處理。實驗時先稱重，將家兔外展雙側(cè)后腿固定于實驗臺上，在左右后腿外側(cè)做好標(biāo)記，將一長20 cm直徑3.7 cm內(nèi)壁光滑的硬塑料管作為導(dǎo)向管，使其下口對準(zhǔn)剪去被毛的部位，固定好導(dǎo)向管，用重1.3 kg、直徑3.5 cm、錘底為圓形的打擊鐵錘從25cm高度自由墜落，連續(xù)擊打4次，造成局部軟組織損傷，打擊后無骨折和皮膚破損，有皮膚破損的家兔剔出不用。造模后的家兔固定在兔臺上并進(jìn)行正常喂養(yǎng)。

1.2.2實驗動物分組將實驗家兔隨機(jī)分成持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組，各組均設(shè)置4 h、8 h、12 h、24 h、48 h及72 h 6個時間觀測點，每組每個時間點均設(shè)置4只兔子，每只兔子一側(cè)大腿作實驗組，另一側(cè)大腿作對照組。

1.2.3實驗方法對造模成功的家兔進(jìn)行正常喂養(yǎng)，并從損傷后30 min開始進(jìn)行冰敷處理（冰敷前先進(jìn)行觀察和記錄），將制作好的冰袋用棉布袋裝好置于損傷部位，用小繃帶稍加固定，力度以冰袋不脫落為準(zhǔn)，避免人為施壓。持續(xù)冰敷組給予局部持續(xù)冰敷，間斷冰敷組給予局部間斷冰敷（即冰敷30 min，間隔5min，反復(fù)交替進(jìn)行），冰袋出現(xiàn)融化時即刻更換。對照組使用與冰袋相同大小的常溫水袋外敷，固定方法同冰敷組。

1.2.4觀察指標(biāo)①肢體腫脹情況：分別于損傷前、損傷后冰敷前（即傷后0.5 h）及損傷后4 h、8 h、12 h、24 h、48h及72h測量各組兔子損傷肢體周徑，即腫脹值；②損傷模型打分：選擇24 h、48 h和72 h組于冰敷結(jié)束時觀察記錄損傷部位皮膚顏色、出血點以及皮下淤斑的變化；③損傷部位組織病理變化：選擇24 h、48 h和72 h組于冰敷結(jié)束后，于耳緣靜脈穿刺注入5 ml空氣處死兔子，用手術(shù)方法切取兔子大腿損傷部位的表皮、皮下組織及肌組織，用10%甲醛固定后作病理切片，在顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)變化。

1.2.5損傷模型打分①皮膚顏色：色澤正常記0分，鮮紅色記1分，暗紅色記2分，暗紫色記3分。②皮膚出血點（最長徑<0.5 cm）：1個記1分，2個記2分，3個記3分，以此類推。③皮下瘀斑（最長徑≥0.5 cm）：0.5 cm記1分，0.5～1.0 cm記2分，>1.0 cm記3分。分值越高，對應(yīng)損傷情況越嚴(yán)重。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，根據(jù)實驗設(shè)計和資料類型，腫脹值屬于計量資料，同時受分組和時間兩個因素的影響，故采用雙因素方差檢驗，均數(shù)間的兩兩比較用LSD法。皮膚顏色、出血點、皮下瘀斑為等級資料，用秩和檢驗（同一時間點不同組間用Mann-WhitneyU檢驗，同一組不同時間點之間比較采用Friedman檢驗）進(jìn)行統(tǒng)計處理。檢驗以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組家兔損傷肢體腫脹變化情況比較

持續(xù)冰敷組在48 h以內(nèi)優(yōu)于間斷冰敷組，48 h以后兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；24h以后，持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組均優(yōu)于對照組；持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組均在72 h與損傷前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　不同組不同時間點的腫脹值比較（cm±s）

表1　不同組不同時間點的腫脹值比較（cm±s）

注：組間結(jié)果比較顯示，各組間腫脹值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。組內(nèi)各時間點腫脹值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），且損傷前與0.5 h（P=0.000）、4 h（P=0.000）、8 h（P=0.000）、12 h（P=0.000）、24 h（P=0.000）、48 h（P=0.005）差異有統(tǒng)計學(xué)意義；0.5 h僅與損傷前（P=0.000）有差異；4h與損傷前（P=0.000）、72h（P=0.040）存在差異；8h與損傷前（P=0.000）、72h（P=0.036）有差異；12h、24h和48h均僅與損傷前（P= 0.000）有差異；72h與4h（P=0.040）、8h（P=0.036）有差異。

組別損傷前0.5h4h8h12h24h48h72hF值P值持續(xù)冰敷組10.575±0.373 11.450±0.141 11.738±0.400 11.688±0.309 11.488±0.455 11.238±0.548 11.000±0.421 10.700±0.535間斷冰敷組10.500±0.789 11.850±0.952 12.063±1.119 11.988±1.115 11.913±1.139 11.688±1.103 11.000±0.678 10.850±0.676 8.8160.000對照組10.300±0.537 11.600±0.953 12.050±1.013 12.150±0.934 12.050±0.825 12.025±0.759 11.825±0.787 11.675±0.948 F值10.218 P值0.000

2.2各組家兔損傷部位皮膚顏色、出血點以及皮下淤斑的變化情況比較

皮膚顏色打分僅48 h時各組間有差異，持續(xù)冰敷組不同時間點間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）；出血點打分各組和各時間點之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）；皮下瘀斑打分僅持續(xù)冰敷組、對照組在不同時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表2　不同組不同時間點的皮膚顏色打分比較（分±s）

表2　不同組不同時間點的皮膚顏色打分比較（分±s）

注：?P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

組別0.5h24h48h72hχ2值P值持續(xù)冰敷組2.667±0.9831.167±0.7530.667±0.5160.500±0.8379.3240.025?間斷冰敷組1.667±1.6330.500±0.5481.167±0.4081.333±0.5166.5450.088對照組2.000±0.6321.000±0.6321.833±0.7531.667±1.0336.7500.080 χ2（H）值3.4453.1207.9745.003 P值0.1790.2100.019?0.082

表3　不同組不同時間點的出血點打分比較（分±s）

表3　不同組不同時間點的出血點打分比較（分±s）

組別0.5h24h48h72hχ2值P值持續(xù)冰敷組3.833±3.9711.167±1.3291.167±0.7530.667±1.0333.4710.325間斷冰敷組2.833±3.8171.833±2.4012.167±2.5630.833±0.9831.7730.621對照組3.333±1.6331.500±1.6431.833±0.7531.667±2.0665.3890.145 χ2（H）值0.8320.2041.0090.893 P值0.6600.9030.6040.640

表4　不同組不同時間點的皮下瘀斑打分比較（分±s）

表4　不同組不同時間點的皮下瘀斑打分比較（分±s）

注：?P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

組別0.5h24h48h72hχ2值P值持續(xù)冰敷組2.000±1.2650.500±0.8370.833±0.9830.667±0.8179.6150.022?間斷冰敷組1.000±0.8940.667±0.8171.500±0.5480.833±1.1693.5450.315對照組2.167±1.1690.667±1.2111.667±0.8171.833±1.3298.2200.042?χ2（H）值3.8280.2422.6043.814 P值0.1470.8860.2720.148

2.3各組家兔損傷部位組織病理變化情況

各組家兔損傷部位組織病理變化情況見附圖。24h：3組家兔損傷部位組織鏡下觀察均見表皮結(jié)構(gòu)大致正常，真皮淺層水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張充血伴出血；真皮深層結(jié)締組織、皮下骨骼肌灶片狀出血，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，炎癥細(xì)胞浸潤，但對照組的出血和炎癥滲出較持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組更重（見附圖A，B，C）。48h：持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組見水腫吸收，炎癥細(xì)胞浸潤減少，仍見灶片狀出血，血管擴(kuò)張充血不明顯。而對照組部分表皮細(xì)胞壞死，表面大量急性炎癥滲出物附著，皮下骨骼肌細(xì)胞壞死不明顯（見附圖D，E，F(xiàn)）。72h：持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組見水腫吸收，炎癥細(xì)胞浸潤減少，血管擴(kuò)張充血不明顯。對照組仍表現(xiàn)為真皮淺層水腫，炎癥細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張充血伴出血；真皮深層結(jié)締組織、骨骼肌灶片狀出血，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，炎癥細(xì)胞浸潤；皮下骨骼肌細(xì)胞濁腫，部分肌細(xì)胞壞死（見附圖G，H，I）。

附圖　各組家兔損傷部位組織學(xué)變化（10×10）

3 討論

由于急性軟組織損傷病情急，發(fā)展快，早期及時處理不僅可以有效地控制病情，對預(yù)后也非常重要。局部冰敷不僅能引起皮膚、皮下和肌肉組織的溫度下降，還可通過刺激皮膚的冷感受器，經(jīng)局部和交感反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管的通透性，有助于減少滲出。同時冰敷可使神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性降低，從而減輕疼痛，確實是治療軟組織損傷早期的好方法[5]。但臨床使用方法操作不一。《外科學(xué)》[1，6]及《外科護(hù)理學(xué)》[7]教材中講到軟組織損傷早期冰敷12h，24h不等，對具體的冰敷時間和冰敷方式尚無統(tǒng)一規(guī)定，缺乏規(guī)范性和理論依據(jù)。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)有些患者冰敷24h，腫脹消退情況不理想，適當(dāng)延長冰敷時間后效果更好。目前文獻(xiàn)對臨床應(yīng)用冰敷的間隔時間、持續(xù)時間、終止時間報道也不一致，不少學(xué)者在冰敷的臨床研究[3，8-12]和實驗研究[4，13-14]中對冰敷3 h、6 h、24 h、48 h、72 h和5d等均有報道。在上述的研究中有采用持續(xù)冰敷，也有使用間斷冰敷。

3.1冰敷溫度選擇

無論是醫(yī)院常用、或家庭生活用冰箱均為-18℃常溫冰箱，冰袋設(shè)計此溫度才能達(dá)到方便、可行，具有實際應(yīng)用價值。不考慮其他溫度設(shè)置是因為溫度偏高達(dá)不到冰敷效果，而溫度過低可能會造成凍傷或引起缺血再灌注2次損傷[15]。使用10%鹽水冰袋具有低溫持續(xù)時間長，在溶化過程中其形態(tài)為霜水混合物，冰袋松軟與體表接觸充分，易于固定，克服清水冰袋硬度大、不易固定的弊端[3]。對照組使用相同大小的常溫水袋外敷，目的是給予對照組損傷部位相同的壓力，避免除溫度以外其他因素如壓力等對實驗結(jié)果的影響。

3.2冰敷時間設(shè)置

冰敷開始時間實驗中選擇傷后0.5h開始，因為傷后立刻實施冰敷在臨床和實際生活中實施都有一定難度，而傷后0.5h開始較為接近實際操作情況。設(shè)置4h、8h及12h是因為損傷早期腫脹變化較大，希望通過實驗了解腫脹高峰時間段。在24h內(nèi)損傷部位的出血點、皮下瘀斑以及組織病理變化不大，為節(jié)約經(jīng)費開支，因此只選擇24 h、48 h及72 h 3個時間點的皮膚顏色、出血點、皮下瘀斑和組織病理變化進(jìn)行觀察和分析。

3.3不同冰敷方式的效果比較

從圖表中均可以看出，持續(xù)冰敷組和間斷冰敷組的腫脹消退情況均優(yōu)于對照組（P=0.000），但持續(xù)冰敷組比間斷冰敷組效果更好。損傷模型打分結(jié)果顯示，除出血點打分各組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，隨著冰敷時間的延長，持續(xù)冰敷組的皮膚顏色和皮下瘀斑均有明顯改善（其打分P=0.025和0.022），而間斷冰敷組的改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出血點打分在48 h觀察點，持續(xù)冰敷組與間斷冰敷組、對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.019）。從表1和附圖可以看出，軟組織損傷后采用冰敷組的水腫高峰期在傷后4 h～8 h，12 h后腫脹就開始逐漸消退，直至48 h趨于平穩(wěn)；而對照組水腫高峰期在傷后4 h～24 h，直至72 h仍然處于一個較高水平。從組織病理層面觀察，冰敷24h組與對照組沒有明顯差異，冰敷48h組和冰敷72h組與對照組均存在明顯差異，而冰敷48 h組與冰敷72h組沒有明顯差異，說明48h以內(nèi)采用冰敷效果較好。在實驗觀察中，兩種冰敷方式均未出現(xiàn)局部凍傷的情況，這也與陳芳等[16]人觀察的持續(xù)冰敷48 h無凍傷的結(jié)果相吻合。

通過實驗觀察，筆者認(rèn)為對急性閉合性軟組織損傷早期48 h以內(nèi)給予冰敷較為合適，且持續(xù)冰敷比間斷冰敷效果更好。雖然本實驗結(jié)果是持續(xù)冰敷比間斷冰敷效果更好，但在臨床實際應(yīng)用中，要根據(jù)損傷面積大小、損傷程度的輕重以及患者對冷的耐受程度選擇合適的冰敷方式。冰敷時，冰袋一定要用布袋或毛巾包好，妥善固定，避免冰袋直接與創(chuàng)面皮膚接觸，這也是防止發(fā)生局部凍傷的手段之一。冰敷過程中，要嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)，隨時詢問患者的感受，確保冰敷處理收到最佳效果。

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（張蕾編輯）

Effect of different ice deposition methods on treatment of acute closed soft tissue injury*

Yuan-lian Zhao1，Qing-bang Xiao2，Zhi-gang Jiang3，Chong-di Deng1，Yue-qin Zhong1，Yan-qing Jia1
（1.Emergency department，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003 China；2.Pathology department，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003 China；3.School of Public Health，Zunyi Medical Uiversities，Zunyi，Guizhou 563003，China）

Objective To explore the best time and way of ice compress to deal with the acute phase of closed soft tissue injury.Methods Forty eight healthy rabbits were randomly assigned to continuous ice compress group，discontinuous ice compress group and control group.With the self controlled method，injured limb swelling values，skin color of injured sites，bleeding，subcutaneous ecchymosis changes and pathological changes were observed of each group at 4 h，8 h，12 h，24 h，and 48 h after damaged.Results Injured limb swelling values showed that differences among the continuous ice compress group，the discontinuous ice compress group and the control group were statistically significant（P=0.000）.Differences of skin color of injured sites between groups at 48 h as well as between different time points of the continuous ice compress group were statistically significant.There was no obvious difference of bleeding among the groups.：There were differences of subcutaneous ecchymosis changes between continuous ice compress group and control group at different time points.Compared with control group，theice compress group had significant difference of pathological changes in 48 h and 72 h，but had no significant difference in the other time points.Conclusions Given ice treatment for early acute closed soft tissue injury within 48h is ideal.Continuous ice treatment effect is better than intermittent ice.

soft tissue；injure；ice compress effect

R-332

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.001

1005-8982（2016）20-0001-05

2016-03-07

貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金項目（No：gzwkj2009-1-013）