■肖秀菊　官海斌

將控費(fèi)工作貫徹到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)

■肖秀菊官海斌

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高群眾滿意度是這次醫(yī)改的重點(diǎn)。醫(yī)保支付形式的改變，從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為按定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，結(jié)算的公式為總費(fèi)用=∑定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)量”，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，大大增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。按費(fèi)工作成為財(cái)務(wù)管理的重要任務(wù)。

控費(fèi)；財(cái)務(wù)管理；支付形式

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高群眾滿意度是這次醫(yī)改的重點(diǎn)。各級(jí)政府相繼出臺(tái)了嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的相關(guān)措施，并將控費(fèi)工作納入公立醫(yī)院績(jī)效考核范圍，對(duì)控費(fèi)不力的公立醫(yī)院暫停等級(jí)評(píng)審、新增床位和大型設(shè)備配置。

這次的醫(yī)改還有一個(gè)重點(diǎn)，就是醫(yī)保支付形式的改革。從按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N、按定額付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-related groups，簡(jiǎn)稱DRGs）是一種目前國(guó)際流行用于醫(yī)保付費(fèi)管理和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的方法。它是以病歷首頁填報(bào)信息為依據(jù)，綜合考慮患者臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、年齡、住院天數(shù)、性別、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等一系列客觀指標(biāo)。根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用消耗將相似的病例分到同一個(gè)組，是國(guó)際通行的一種科學(xué)先進(jìn)的病例組合工具，也是這次醫(yī)改主推的一種結(jié)算方法。由于DRGS這種付費(fèi)方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益，被國(guó)際上廣泛應(yīng)用在醫(yī)保付費(fèi)管理、醫(yī)院管理、學(xué)科評(píng)價(jià)等方面，是國(guó)際上醫(yī)院管理的通行方法和有效手段，在控制費(fèi)用上也有明顯成效。

無論是按病種、按定額付費(fèi)還是按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)。原則上均為按某種方法核定標(biāo)準(zhǔn)定額，再根據(jù)服務(wù)量進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算的公式為總費(fèi)用=∑定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)量”。當(dāng)醫(yī)院年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總額大于年度預(yù)定總額時(shí)，超支的費(fèi)用由醫(yī)院自己買單；當(dāng)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總額小于預(yù)定總額時(shí)，醫(yī)保部門仍按預(yù)定總額支付，結(jié)余的費(fèi)用歸醫(yī)院所有。

醫(yī)保支付方式的改革，較好地控制了醫(yī)保部門自身的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，卻將控制費(fèi)用的責(zé)任移交到了各定點(diǎn)醫(yī)院，大大增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?？刭M(fèi)工作成為財(cái)務(wù)管理的重要任務(wù)?？茖W(xué)合理地控制醫(yī)療成本，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的新挑戰(zhàn)。

一、患者費(fèi)用過高的原因

所謂人均費(fèi)用，其計(jì)算方法為：出院者人均費(fèi)用=住院收入÷出院人數(shù)?；颊呷司M(fèi)用關(guān)系到患者負(fù)擔(dān)水平和群眾滿意度，同時(shí)也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)。

1.某醫(yī)院人均費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖。

圖1　住院患者人均費(fèi)用結(jié)構(gòu)圖

從結(jié)構(gòu)圖可以看出該醫(yī)院住院患者人均費(fèi)用占比最高的是藥品費(fèi)用53%，其次是耗材費(fèi)用10%，再次是化驗(yàn)費(fèi)用和治療費(fèi)用。要控制人均費(fèi)用首先就是控制藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用和不合理的檢查費(fèi)用。

2.隨機(jī)抽取出院患者人均費(fèi)用偏高的住院病歷100份，分析整理每份病歷出院者費(fèi)用偏高的主要原因，將原因分類并計(jì)算百分比。

人均費(fèi)用居高不下的主要原因發(fā)生例數(shù)累計(jì)百分比原因1醫(yī)生不合理用藥3535%原因2醫(yī)生不合理使用耗材3368%原因3病人住院天數(shù)過長(zhǎng)1381%原因4進(jìn)口藥品、耗材價(jià)格貴990%原因5不合理檢查、過度治療595%原因6市場(chǎng)竟?fàn)師o序，不合理促銷5100%

表1住院患者人均費(fèi)用偏高的主要原因列表圖

從以上分析，我們可以看出患者人均費(fèi)用過高主要是醫(yī)生不合理用藥、不合理使用耗材、病人住院天數(shù)過長(zhǎng)、藥品和耗材進(jìn)價(jià)高等因素。面對(duì)以上因素，作為財(cái)務(wù)管理者如何在降低患者費(fèi)用中發(fā)揮作為，爭(zhēng)取醫(yī)院盈利是當(dāng)前面臨的重要任務(wù)。

二、發(fā)揮財(cái)務(wù)管理作用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

1.發(fā)揮預(yù)算管理的作用，控制患者人均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)院在編制各科收入預(yù)算時(shí)，先核定科室門診人均費(fèi)用和出院患者人均費(fèi)用，再根據(jù)歷史業(yè)務(wù)量，考慮到新技術(shù)運(yùn)用和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)諸多因素確定業(yè)務(wù)量，最終測(cè)算出各科業(yè)務(wù)收入。

全院的醫(yī)療收入預(yù)算總額=∑科室門診人均費(fèi)用×門診量+∑科室出院者人均費(fèi)用×出院人數(shù)

在核定科室人均費(fèi)用，要參考?xì)v史數(shù)據(jù)、成本因素和醫(yī)保制定的結(jié)算價(jià)格等因素，只有核定的各科室人均費(fèi)用合理的情況下，預(yù)算才能起到約束的作用。由于核定人均費(fèi)用是個(gè)復(fù)雜的工作，開始容易出現(xiàn)偏差。如果執(zhí)行過程中預(yù)算出現(xiàn)偏差，科室可以按程序申請(qǐng)調(diào)整，并按規(guī)定進(jìn)行審批，最后按調(diào)整后的預(yù)算執(zhí)行。

由于事先核定了各科室的人均費(fèi)用指標(biāo)，制定了預(yù)算執(zhí)行和考核相關(guān)制度，對(duì)超預(yù)算的科室進(jìn)行處罰，從而達(dá)到用預(yù)算來約束醫(yī)務(wù)人員的診療行為，控制人均費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。

藥品和耗材在醫(yī)院成本支出中占50%以上，而藥品實(shí)行零差價(jià)后就成了醫(yī)院的純支出，耗材利潤(rùn)又不到3%。降低藥品與耗材的比例是醫(yī)院控制支出的重要措施，也是控制患者人均費(fèi)用的重要方法。在制定支出預(yù)算時(shí)醫(yī)院應(yīng)盡可能減少藥品和耗材的占用量，嚴(yán)把進(jìn)價(jià)關(guān)，尋求用同類低價(jià)格藥品和耗材替代中高價(jià)藥品和耗材，控制不合理成本支出預(yù)算。

2.發(fā)揮成本管理的作用，提高成本效率。

管不住成本就是流失的利潤(rùn)。一個(gè)企業(yè)要追求利潤(rùn)只有兩種途徑，一是增加收入，另一種是降低成本。由于公立醫(yī)院的公益性和提供服務(wù)的特殊性，醫(yī)院不能在增加患者負(fù)擔(dān)下增加收入，只能通過增加業(yè)務(wù)量和降低成本來獲得利潤(rùn)。

由于醫(yī)保支付是按費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)來結(jié)算的，只有在成本低于醫(yī)保結(jié)算價(jià)時(shí)，醫(yī)院才有盈利。因此控制病種成本、患者人均成本和床日成本是保證醫(yī)院生存的重要手段。

某醫(yī)院根據(jù)相關(guān)病種的人力成本、衛(wèi)生材料消耗材、低值易耗品的攤?cè)?、設(shè)備的折舊、間接費(fèi)用的攤?cè)氲纫蛩貙?duì)部分病種進(jìn)行了成本測(cè)算，測(cè)算的結(jié)果如下：

病種名稱主要治療方法例數(shù)平均住院日醫(yī)保結(jié)算定額平均費(fèi)用病種成本結(jié)算價(jià)與成本差價(jià)順產(chǎn)住院一般治療2863.2320033602715.65484.35剖宮產(chǎn)住院手術(shù)治療1828.9068008473.655907.33673.65急性心肌梗塞住院一般治療345.007700780058501850急性心肌梗塞住院介入治療（1個(gè)血管支架）167.893030030897.0529722.17577.83腦梗死住院一般治療3829.2290008890.207579.971420.03闌尾切除術(shù)2067.28450062005724.31-1224.3

從上表我們可以看出上述6個(gè)病種有就有4個(gè)病種的結(jié)算價(jià)低于收費(fèi)價(jià)，但高于成本價(jià)，醫(yī)院仍有利可圖。但闌尾切除術(shù)的結(jié)算價(jià)低于成本價(jià)1 224.31元/例，也就是說醫(yī)院每做一例就要虧損1 224.31元，按一年206例計(jì)算，一年將虧損25.22萬元。這說明該院在闌尾切除術(shù)的成本控制上還存在問題，操作人員完成一次診斷或治療所用的時(shí)間高于社會(huì)平均時(shí)間，病人的住院時(shí)間高于同類醫(yī)院手術(shù)住院時(shí)間，醫(yī)療資源的耗費(fèi)高于社會(huì)平均耗費(fèi)。如果這類的病種成本控制不好醫(yī)院將無法生存。

醫(yī)院應(yīng)梳理出成本價(jià)低于結(jié)算價(jià)的病種給予重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)其人力成本，物資消耗進(jìn)行管控，減少浪費(fèi)，提高操作人員的熟煉程度，控制藥品和耗材的占用量，用同類低價(jià)格藥品和耗材代替中高價(jià)藥品和耗材，縮短病人住院天數(shù)，防止不必要的住院，努力降低病種成本。

3.建立內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督機(jī)制，制止不合理收費(fèi)。

由于醫(yī)保支付按標(biāo)準(zhǔn)定額付費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院。醫(yī)院亂收費(fèi)不僅不能給醫(yī)院和科室創(chuàng)收，還有可能增加不必要的成本，甚至受到管理部門的處罰，給醫(yī)院帶來損失。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督，對(duì)在院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)人均費(fèi)用過高，單病種費(fèi)用高于醫(yī)保結(jié)算價(jià)的病種進(jìn)行原因分析，杜絕亂收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)和擴(kuò)大項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象。以合理收費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，醫(yī)院得到正當(dāng)利潤(rùn)。

4.發(fā)揮績(jī)效的杠桿作用，增強(qiáng)科室控費(fèi)主動(dòng)性。

績(jī)效分配方案是有效調(diào)節(jié)醫(yī)療行為的經(jīng)濟(jì)杠桿。為充分發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用，醫(yī)院制定績(jī)效分配方案時(shí)，將藥品比例、耗材比例、人均費(fèi)用、住院床日天數(shù)等指標(biāo)放入方案中與科室和個(gè)人績(jī)效直接掛鉤。同時(shí)，將人均費(fèi)用、單病種限價(jià)有結(jié)余的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主動(dòng)性。

三、總結(jié)

降低患者費(fèi)用是全院的系統(tǒng)性工程，除了要將控費(fèi)工作貫徹到財(cái)務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，還需全院各部門通力合作。需制定合理用藥、合理使用耗材、規(guī)范診療行為的相關(guān)制度，加強(qiáng)對(duì)輔助藥物、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)，嚴(yán)把藥品臨床使用關(guān)，積極開展臨床藥學(xué)工作，堅(jiān)決查處無理由“大處方”，對(duì)藥品和耗材用量動(dòng)態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)超常用藥用耗材進(jìn)行預(yù)警或限制。監(jiān)控患者住院治療情況，嚴(yán)格控制病人掛床住院的現(xiàn)象。積極實(shí)行三級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)制度，擴(kuò)大進(jìn)入臨床路徑的病種。推行病人日間手術(shù)的開展，減少病人不必要的醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生。只有這樣才能做到病人得到實(shí)惠，醫(yī)院得到發(fā)展，醫(yī)保資金得到了節(jié)約，做到了患者、醫(yī)院、社會(huì)三方滿意。

［1］郭志偉.DRGS的原理與方法及在我國(guó)的應(yīng)用對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，（8）.

［2］范雯怡，吳昕霞，胥雪冬.DRGS-PPS實(shí)施對(duì)臨床路徑工作的影響［J］.醫(yī)院管理論壇，2012，（4）.

（作者單位：鷹潭市人民醫(yī)院）