丁建峰，王大博，王　玲，李　芹

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白內(nèi)障術(shù)后低視力的相關(guān)因素分析

丁建峰，王大博，王玲，李芹

Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China

?METHODS: Clinical data of cases with poor vision after cataract phacoemulsification combined with IOL implantation from 341 patients(418 eyes) during Jan.2015 to Jan.2016 in our hospital were collected and logistic correlation analyzed.

?RESULTS: The incidences of postoperative low vision were 10.3% for one month after operation. Forty-three eyes were reported low vision, and 41 of 43 the patients with postoperative low vision had fundus oculi disease before operation, which included 20 eyes(48.8%) with age-related macular degeneration, 16 eyes(39.0%) with diabetic retinopathy, 3 eyes(7.3%) with glaucomatous optic neuropathy, 1 eye(2.4%) with pathologic myopia of retinopathy and 1 eye(2.4%) with branch retinal vein occlusion.

?CONCLUSION: The associated factors of poor vision after phacoemulsification operation are preoperative eye diseases and the nuclear hardness, and preoperative eye diseases may be the main causes of postoperative low vision. Comprehensive examination should be attached importance to, and be careful in the operation to decrease the harm for visual performance.

目的：對(duì)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后低視力的相關(guān)因素進(jìn)行分析，用于術(shù)前評(píng)估預(yù)后。

方法：對(duì)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)341例418眼行術(shù)前術(shù)后相關(guān)檢查，術(shù)后采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行最佳矯正視力檢查，進(jìn)行術(shù)后低視力的相關(guān)因素分析。

結(jié)果：術(shù)后1mo低視力發(fā)生率為10.3%，發(fā)生低視力的危險(xiǎn)因素包括合并原發(fā)病及晶狀體核硬度，合并原發(fā)病主要有年齡相關(guān)性黃斑變性(48.8%)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(39.0%)、青光眼性視神經(jīng)病變(7.3%)、病理性近視眼底改變(2.4%)、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫(2.4%)。

結(jié)論：影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后低視力的相關(guān)因素包括合并原發(fā)病及晶狀體核硬度。提示我們臨床工作中重視術(shù)前檢查，術(shù)中謹(jǐn)慎操作保護(hù)視功能。

白內(nèi)障；低視力；相關(guān)因素

引用：丁建峰，王大博，王玲，等.白內(nèi)障術(shù)后低視力的相關(guān)因素分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2124-2126

0　引言

白內(nèi)障是我國(guó)眼科臨床工作中首位致盲性眼病，根據(jù)早先有關(guān)盲與低視力的全國(guó)性隨機(jī)抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，在我國(guó)，白內(nèi)障在盲及低視力群體中所占比例分別為41.1%、49.4%，并且其患病率隨年齡增長(zhǎng)而明顯提高[1]。目前我們尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)白內(nèi)障具有明確效果的藥物治療方法，白內(nèi)障治療仍然以手術(shù)為主。然而，部分患者在白內(nèi)障術(shù)后視力提高效果不理想，未達(dá)到盲及低視力水平以上，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本文通過對(duì)引起白內(nèi)障術(shù)后低視力的相關(guān)因素進(jìn)行分析和討論，內(nèi)容如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：2015-01/2016-01于我院由同一技術(shù)臻熟手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體1期植入手術(shù)的患者412例522眼，術(shù)前行裂隙燈檢查眼前節(jié)，直接及間接檢眼鏡檢查眼后節(jié)，非接觸型眼壓計(jì)檢查眼壓，晶狀體核硬度根據(jù)Emery硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，眼部A/B超，OCT，淺前房及疑有青光眼患者行UBM及神經(jīng)纖維厚底檢查，疑有眼底血管異常患者行熒光素鈉眼底血管造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：將發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥及資料不全患者排除。最終共得341例418眼，其中男150例188眼，女191例230眼，年齡39～90歲，術(shù)前視力眼前光感～0.3，核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.2方法術(shù)前2d左氧氟沙星滴眼液及非甾體抗炎滴眼液4次/d滴術(shù)眼清潔結(jié)膜囊，術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液每10min 1次，共滴3次，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉每5min 1次，共3次后5g/L碘伏清洗術(shù)眼結(jié)膜囊，手術(shù)采用透明角膜隧道切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，破囊針破囊并環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核，劈核并攔截法行超聲乳化吸出晶狀體核，超聲能量20%～40%，時(shí)間約20s，負(fù)壓70～90mmHg，吸出晶狀體核后切換灌注抽吸清理皮質(zhì)，并對(duì)囊膜進(jìn)行拋光，植入人工晶狀體，吸除黏彈劑后水封透明角膜隧道口。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液、非甾體抗炎滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d滴術(shù)眼，隨訪記錄術(shù)眼1mo最佳矯正視力，并行裂隙燈、眼底鏡檢查，必要時(shí)行眼部B超、OCT及熒光素鈉眼底血管造影檢查，排除存在術(shù)后并發(fā)癥的患眼。低視力的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用世界衛(wèi)生組織(WHO) 提供的盲及低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)，將研究對(duì)象術(shù)眼術(shù)后矯正最佳視力為0.05～0.3者判定為低視力。

表1　白內(nèi)障術(shù)后低視力的原發(fā)病　n=41

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。相關(guān)性分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后低視力發(fā)生術(shù)后1mo術(shù)眼矯正視力小于0.3共43眼，低視力發(fā)生率10.3%。原發(fā)病因素包括年齡相關(guān)性黃斑病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼性視神經(jīng)萎縮、病理性近視眼底病變及視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫共41眼，見表1。

2.2術(shù)后低視力相關(guān)因素分析以低視力發(fā)生與否作為因變量，將年齡、性別、核硬度及原發(fā)病合并與否4項(xiàng)可能與低視力發(fā)生相關(guān)的因素作為自變量，并進(jìn)行變量賦值，見表2。將各變量分別引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果見表3，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1mo低視力的危險(xiǎn)因素是：合并原發(fā)病(P<0.01)，晶狀體核硬度(P<0.01)。

3　討論

近年來，隨著手術(shù)器械的進(jìn)步和人民生活水平的提高，白內(nèi)障逐漸由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變。同時(shí)，白內(nèi)障患者對(duì)于術(shù)后視力的高要求也與以往有了很大差別。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)因其具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快和術(shù)后散光小等優(yōu)點(diǎn)，已成為白內(nèi)障手術(shù)首選的方法[2]。憑借儀器的發(fā)展和對(duì)手術(shù)方法認(rèn)識(shí)的加深，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已不是引起術(shù)后低視力發(fā)生的主要原因。為明確研究因素的相關(guān)性，減少多種因素的相關(guān)干擾，我們排除發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的病例，并通過選取術(shù)后1mo最佳矯正視力作為觀察指標(biāo)，將術(shù)后短期手術(shù)反應(yīng)對(duì)結(jié)果造成的影響盡量降低。

本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1mo術(shù)眼矯正視力小于0.3共43眼，術(shù)后低視力發(fā)生率10.3%。結(jié)果低于相關(guān)研究結(jié)果[3]，考慮與研究中樣本入組條件有關(guān)。結(jié)果中主要相關(guān)因素包括合并原發(fā)病及晶狀體核硬度。而在合并原發(fā)病的類型中，研究結(jié)果包括年齡相關(guān)性黃斑病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼性視神經(jīng)萎縮、病理性近視眼底病變及視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫，其中最主要為年齡相關(guān)性黃斑病變(48.8%)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(39.0%)，共占87.8%，結(jié)果與相關(guān)研究相似[3-4]，這些原發(fā)病均不同程度影響黃斑區(qū)功能，影響患者術(shù)后視力。

表2低視力影響因素Logistic分析的變量號(hào)及賦值方法

變量號(hào)因素賦值意義X1性別女=0,男=1X2年齡<75歲=0,>75歲=1X3核硬度≤Ⅲ級(jí)核=0,>Ⅲ級(jí)核=1X4原發(fā)病未合并=0,合并=1Y低視力否=0,是=1

本研究中發(fā)生低視力眼中共有20眼存在年齡相關(guān)性黃斑病變(age-related macular degeneration，AMD)。早先有關(guān)AMD的多項(xiàng)研究[5-7]表明，AMD與VEGF及其受體、氧化應(yīng)激、脂褐素沉積、慢性炎癥及補(bǔ)體系統(tǒng)突變有著密切關(guān)聯(lián)，脈絡(luò)膜新生血管(CNV)是其特征性表現(xiàn)。而白內(nèi)障手術(shù)及AMD的相關(guān)性，目前研究結(jié)果尚不明確。Gibson等[8]認(rèn)為，白內(nèi)障和AMD是兩種完全無相關(guān)性的疾病，兩者并無相關(guān)性。而國(guó)內(nèi)外多組研究團(tuán)隊(duì)[5,9-10]認(rèn)為，白內(nèi)障手術(shù)過程中的超聲能量引起的炎癥反應(yīng)及摘除混濁晶狀體后光線增多(特別是藍(lán)光，可促進(jìn)活性氧產(chǎn)生)形成的光損害都會(huì)促進(jìn)新生血管的形成，加重AMD。但多項(xiàng)年齡相關(guān)眼病結(jié)果表明，即便合并晚期AMD的白內(nèi)障患者，盡管白內(nèi)障術(shù)后視功能改善不同程度受到影響，但術(shù)后視力也能得到一定提高，改善了患者生活質(zhì)量。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常見眼部并發(fā)癥，本研究結(jié)果中16眼存在糖尿病性視網(wǎng)膜病變，其中15眼合并黃斑水腫。糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是造成糖尿病患者視力下降甚至致盲的重要原因。有相關(guān)研究[11]顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行白內(nèi)障手術(shù)后，易發(fā)生黃斑囊樣水腫，并會(huì)導(dǎo)致DR的進(jìn)展，術(shù)后黃斑區(qū)厚度較術(shù)前明顯增厚?？紤]在DR患者視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障受損狀態(tài)下，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性已存在異常，術(shù)中的刺激和對(duì)虹膜騷擾會(huì)增加房水中炎性介質(zhì)(如前列腺素等)的釋放，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，二者都會(huì)影響視網(wǎng)膜血管的通透性，最終導(dǎo)致黃斑中心液體滲漏。謝茂松[12]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了此結(jié)論。另外，術(shù)中晶狀體吸除后，玻璃體整體前移會(huì)牽拉黃斑區(qū)視網(wǎng)膜。已有研究證實(shí)無玻璃體后脫離患者較玻璃體后脫離患者術(shù)后黃斑水腫結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并且Eriksson等[13]的研究顯示，合并各期DR的患者在白內(nèi)障術(shù)后，黃斑區(qū)厚度較術(shù)前均有明顯增厚，影響術(shù)后視力。

我們知道，晶狀體核硬度越大，術(shù)后所用超聲能量越強(qiáng)，操作時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)械性損傷、能量灼傷、超聲震蕩等多種理化因素均造成眼內(nèi)微環(huán)境的改變，這些改變主要對(duì)角膜內(nèi)皮及視網(wǎng)膜造成損傷和干擾。本研究通過排除發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的病例，消除角膜并發(fā)癥的影響，1mo復(fù)查時(shí)觀察術(shù)眼未見因角膜功能不良引起低視力的病例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)晶狀體核硬度是白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生低視力的相關(guān)因素，即晶狀體核硬度越大，術(shù)后發(fā)生低視力的可能性越大?？紤]晶狀體硬度越大，超聲乳化術(shù)中困難出現(xiàn)的可能性越大，并且隨著晶狀體的硬度的增加，并發(fā)術(shù)后炎癥，恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)，所需的超聲能量及手術(shù)時(shí)間也隨之增加，以致發(fā)生術(shù)后黃斑水腫和角膜水腫的可能性增大。孟凱等[14]的研究也支持這一觀點(diǎn)。我們推測(cè)超聲乳化造成的眼部反應(yīng)可引起視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管功能的改變，破壞視網(wǎng)膜屏障功能，影響血管通透性，引起黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而影響功能，并可參與多種上述原發(fā)病的病理改變過程，加重原發(fā)病的發(fā)展進(jìn)程，對(duì)視功能造成進(jìn)一步損傷。此外，本研究中有2眼術(shù)后低視力未發(fā)現(xiàn)合并癥，患者年齡分別為87、85歲，考慮其低視力發(fā)生原因與神經(jīng)纖維層厚度變薄有關(guān)?，F(xiàn)階段對(duì)神經(jīng)纖維層厚度與年齡的相關(guān)性尚無定論，但大部分研究結(jié)果支持神經(jīng)纖維層厚度與年齡為負(fù)相關(guān)關(guān)系。

表3術(shù)后1mo低視力相關(guān)因素Logistic 回歸分析

變量BSbWaldχ2OR95%CIP性別0.1570.3970.1571.1700.537～2.5480.692年齡0.4500.5180.7561.5690.568～4.3290.384核硬度1.7770.40019.7035.9102.699～12.9490.000原發(fā)病3.2410.50940.58225.5689.425～69.3140.000常量-5.1720.71552.3100.0060.001～0.0230.000

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后低視力的相關(guān)因素包括合并原發(fā)病及晶狀體核硬度。為提高手術(shù)效果，降低患者術(shù)后不滿，應(yīng)嚴(yán)格完善術(shù)前檢查，對(duì)患者全身情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，并預(yù)測(cè)術(shù)后視力情況，向患者及家屬講明預(yù)后情況。手術(shù)中注意超聲乳化所用能量大小及操作時(shí)間，盡可能通過最低能量及最短時(shí)間完成手術(shù)操作，降低手術(shù)反應(yīng)。本次研究記錄患者術(shù)后1mo低視力發(fā)生情況，未對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期最佳矯正視力進(jìn)行記錄分析，術(shù)后長(zhǎng)期低視力發(fā)生率及其相關(guān)因素與本研究結(jié)果是否有差異及差異程度的證實(shí)都缺乏可靠證據(jù)，還有待進(jìn)一步研究。

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Associated factors of poor vision after cataract surgery

Jian-Feng Ding, Da-Bo Wang, Ling Wang, Qin Li

Da-Bo Wang. Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China. dabowang@163.com

2016-08-11Accepted：2016-10-09

?AIM: To analyze the associated factors of poor vision after phacoemulsification operation.

cataract;low vision; associated factor

(266000)中國(guó)山東省青島市，青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

丁建峰，男，青島大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向：青光眼。

王大博，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)青光眼學(xué)組委員，研究方向：青光眼的基礎(chǔ)和臨床.dabowang@163.com

2016-08-11

2016-10-09

Ding JF, Wang DB, Wang L,etal. Associated factors of poor vision after cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2124-2126

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.37