胡春洪，魯黎，王敏

（重慶建設(shè)醫(yī)院，重慶400050）

胡桃夾綜合征合并左腎積水1例

胡春洪，魯黎，王敏

（重慶建設(shè)醫(yī)院，重慶400050）

胡桃屬；綜合征；腎疾?。荒I盂積水；病例報(bào)告

臨床上血尿分鏡下血尿和肉眼血尿，是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，血尿引起的疾病對(duì)于成人來講最常見的疾病臨床上容易想到結(jié)石、腫瘤、感染。而全身性疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、臨近尿路器官疾病、藥物等均易引起，臨床容易誤診。臨床上胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）是一種先天發(fā)育變異，是左腎靜脈從腹主動(dòng)脈（AO）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）所形成的夾角或AO與脊柱之間形成的間隙穿過受到物理擠壓而導(dǎo)致左腎靜脈回流受阻，引起左腎靜脈出現(xiàn)臨床癥狀如血尿等，臨床上比較少見，而合并腎輸尿管積水更不多見，現(xiàn)報(bào)道1例。

1　臨床資料

患者女，65歲，退休職工，于3年前出現(xiàn)尿流變細(xì)，少尿、血尿，當(dāng)時(shí)在本院檢查B超提示正常，檢查尿常規(guī)提示：隱血陽性，無血凝塊，不伴明顯腰痛，伴頭昏及陣發(fā)性心悸，自己服用藥物后（具體不詳）尿仍異常，因尿液變細(xì)，少尿、血尿伴頭昏心悸3年加重1個(gè)月余，于2014年4月8日9：21入院。臨床檢查無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐、噯氣、反酸、胸悶、胸痛、呼吸困難等?；颊呔窈?，飲食可，大便無異常。入院查體：體溫36.6℃，脈搏80次/分，心率19次/分，血壓130/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），步入病房，神清合作，精神可，皮溫正常，淺表淋巴結(jié)不大，扁桃體不大，咽部略紅。雙肺呼吸音增粗，未聞及明顯干濕性啰音，未聞及哮鳴音；心律整齊，未聞及明顯雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張；雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，老年性子宮；右側(cè)附件見囊腫；雙腎彩色多普勒超聲（彩超）未見明顯異常；尿常規(guī)檢查：隱血陽性；白細(xì)胞（WBC）陰性，尿蛋白陰性，未見病理性管型；血常規(guī)：WBC 4.46× 109L-1，中性粒細(xì)胞65.7%；血液流變學(xué)及大便常規(guī)、隱血均正常；凝血各項(xiàng)功能均正常；腎功能：尿素氮（BUN）5.8 mmol/L，肌酐（Cr）66 μmol/L，尿酸（UA）315 μmol/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）10.4 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）15.3 U/L，清蛋白（ALB）47.3 g/L，總膽紅素（TB）10.2 μmol/L，直接膽紅素（DB）3.7 μmol/L；血脂全套：總膽固醇6.01 μmol/L；電解質(zhì)：鉀3.96 μmol/L、鈉141.7 μmol/L、氯105.5 μmol/lL；血糖5.71 μmol/L；心肌酶譜均正常。彩超顯示左腎靜脈（LRV）遠(yuǎn)端管徑10mm，流速0.12 m/s，在跨過AO處有受壓，受壓處管徑2 mm，流速2.52 m/s，右側(cè)靜脈正常，考慮NCS可能。用濃度為370 mg/mL的優(yōu)維顯造影劑進(jìn)行增強(qiáng)并行血管重建后可以清楚顯示AO與SMA夾角處明顯變窄，夾角約22°（圖1A），LRV受壓，至腎門區(qū)靜脈明顯變粗，最寬達(dá)到10 mm，符合NCS表現(xiàn)。左卵巢靜脈增粗向下一直延續(xù)至盆底形成側(cè)支循環(huán)，靜脈曲張形成。左卵巢靜脈形成的側(cè)支循環(huán)在腰4水平和左輸尿管交叉壓迫左輸尿管，至該水平以上輸尿管及腎盂輕度積水（圖1B）。多層螺旋CT尿路造影（CTU）清楚顯示輸尿管受壓，造影劑能通過受壓處進(jìn)入膀胱，經(jīng)對(duì)癥治療患者血尿情況好轉(zhuǎn)。因患者一般情況可，食欲及睡眠正常，頭昏好轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱，無潮熱、盜汗，無頭痛，無惡心及嘔吐，小便量不多，無心悸及呼吸困難，查體較前無明顯變化?；颊卟辉敢馐中g(shù)，給予門診彩超隨訪。

圖1　患者增強(qiáng)CT

2　討論

NCS好發(fā)于青少年，且以男性為主，又稱左腎靜脈壓迫綜合征，是指SMA和AO所形成的夾角，LRV行走于夾角之間，LRV回流下腔靜脈時(shí)由于受到夾角狹窄的影響受壓而引起以血尿、蛋白尿、左側(cè)腰腹痛為特點(diǎn)的一組臨床綜合征［1］，可以引起精索靜脈曲張［2］。因下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈的右側(cè)二者是并行走行于脊柱前方，LRV必須向左經(jīng)過AO與SMA之間的夾角，跨越AO的前方才能注入下腔靜脈，這個(gè)夾角為45°～60°，正常情況下，腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜等組織填充，LRV受保護(hù)而不致受壓［3］。由于后天原因或先天性血管畸形，致使該處動(dòng)脈的夾角變小，則可影響LRV血流動(dòng)力學(xué)改變，造成LRV淤血，長期受壓而導(dǎo)致擴(kuò)張，同時(shí)，由于回流不暢，就會(huì)發(fā)生靜脈旁路或側(cè)支循環(huán)［4］，從而引起一系列病理生理變化。同樣是LRV受壓，如果LRV行走于AO與脊柱之間形成的狹窄通道而受到二者鉗壓就形成后胡桃夾綜合征（posterior nutcracker syndrome，PNCS）［5］。如果NCS僅影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)LRV受壓而無臨床癥狀，則稱胡桃夾現(xiàn)象［6-7］。多層螺旋CT能精確測(cè)量LRV側(cè)支管徑，為患者的隨訪提供精確數(shù)據(jù)資料［8］。其中NCS常常有3種表現(xiàn)：（1）LRV的分支精索靜脈曲張，活動(dòng)后可有蛋白尿、血尿，可以有腰痛。（2）因LRV受壓，從而導(dǎo)致引流入睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而致腹痛。（3）由于LRV受壓，LRV系統(tǒng)擴(kuò)張淤血，末梢血管壁變薄破裂，形成非腎小球性血尿。治療上有手術(shù)、保守治療與介入治療。本組病例為老年女性患者，平時(shí)少有生病檢查，同時(shí)LRV通過左卵巢靜脈至盆底形成側(cè)支循環(huán)，減輕了LRV淤血程度，同時(shí)也導(dǎo)致左卵巢靜脈增粗壓迫左輸尿管，造成左輸尿管上段及左腎盂輕度積水。因此作者認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生單純尿隱血陽性，排除結(jié)石及腫瘤，同時(shí)有不明原因左腎盂積水或盆底靜脈曲張，應(yīng)想到NCS可能，同時(shí)左側(cè)單純輸尿管及腎盂輕度積水而下段輸尿管未見擴(kuò)張，要考慮是否有血管增粗壓迫性改變，如NCS。

［1］白繼瓊，張翥，馬繼偉，等.胡桃夾綜合征合并腎臟器質(zhì)性疾病的診治探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（10）：899-900.

［2］閔立貴，牛宏偉，馬合蘇提，等.精索靜脈曲張1620例總結(jié)［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（1）：57-59.

［3］Jang YB，Kang KP，Lee S，et al.Posterior nutcracker phenomenon［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20（11）：2573-2574.

［4］Wolfish NM，McLaine PN，Martin D.Renal vein entrapment syndrome：frequency and diagnosis.A lesson in conservatism［J］.Clin Nephrol，1986，26（2）：96-100.

［5］程莉莉，張惠影.左腎靜脈受壓綜合征所致左腎靜脈側(cè)支循環(huán)形成1例［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（29）：115.

［6］周海偉，嚴(yán)金崗，樂嘉杰，等.胡桃夾綜合征的多層螺旋CT檢查和應(yīng)用價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：558-561.

［7］史河水，樊艷青，韓萍，等.多層螺旋CT診斷胡桃夾綜合征的價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41（10）：1082-1084.

［8］盧道延，黃偉，馮宇，等.多層螺旋CT血管造影對(duì)胡桃夾綜合征的判別分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（6）：427-429.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.068

B

1009-5519（2016）09-1439-02

（2015-12-03）