陳小忠，王培，謝明祥，猶春躍，趙洪新，張永，續(xù)林

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州遵義563003）

有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對重型顱腦損傷患者術(shù)后治療的指導(dǎo)作用

陳小忠，王培，謝明祥，猶春躍，趙洪新，張永，續(xù)林

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州遵義563003）

目的探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）持續(xù)動態(tài)監(jiān)測在重型顱腦損傷（SCCI）術(shù)后治療中的指導(dǎo)作用。方法選取2014年7月至2015年6月該科收治的SCCI行開顱術(shù)患者86例，術(shù)中植入ICP探頭。根據(jù)接受治療的方式不同，將患者隨機(jī)分為研究組與對照組，各43例。對照組根據(jù)患者神志變化、生命體征和影像學(xué)檢查等判斷病情并進(jìn)行常規(guī)治療，研究組患者進(jìn)行動態(tài)ICP監(jiān)測，并根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)脫水藥物動態(tài)調(diào)整治療。對比分析兩組治療后的臨床效果。結(jié)果研究組預(yù)后良好率［74.44%（32/43）］明顯高于對照組［55.81%（24/43）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對SCCI患者行開顱術(shù)后進(jìn)行ICP持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果可及時進(jìn)行脫水藥物調(diào)整，具有很高的臨床指導(dǎo)價值。

顱內(nèi)壓；顱腦損傷；昏迷；監(jiān)測

重型顱腦損傷（SCCI）在顱腦損傷中的死亡率和致殘率都相當(dāng)高。SCCI患者多數(shù)伴腦挫裂傷，繼發(fā)出現(xiàn)腦水腫，往往出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，如處理不及時，可并發(fā)腦疝，危及患者生命。在目前大部分實(shí)際臨床工作中，主要依靠觀察臨床癥狀或CT、MRI影像學(xué)資料判斷顱內(nèi)壓（ICP）情況來指導(dǎo)臨床治療，很難動態(tài)監(jiān)測出ICP的變化情況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測ICP，能實(shí)時監(jiān)測ICP變化情況及趨勢，并采取有效的治療措施達(dá)到好的效果［1］。本研究對86例SCCI患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月至2015年6月本科收治的SCCI患者86例作為研究對象。納入條件：（1）從損傷開始至入院時間小于3 h。（2）入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分，符合SCCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）無嚴(yán)重的多器官損傷。（4）排除入院時無自主呼吸及雙側(cè)瞳孔散大的瀕死患者。（5）全部行開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)接受治療的方式不同，將兩組患者隨機(jī)分為研究組及對照組，各43例。對照組中男25例，女18例；年齡13～76歲，平均（45.38±7.09）歲。研究組中男24例，女19例；年齡14～74歲，平均（43.28±7.43）歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法兩組患者均行開顱術(shù)。對照組術(shù)后采用常規(guī)監(jiān)測方法：術(shù)后常規(guī)8、24、72 h復(fù)查頭顱CT（如患者有神志變化、生命體征或瞳孔有變化則應(yīng)隨時復(fù)查），根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的有效治療方法。研究組患者術(shù)中在術(shù)區(qū)腦組織內(nèi)放置ICP探頭（按標(biāo)準(zhǔn)步驟操作并調(diào)零后做好記錄），外接壓力傳感器（ICP監(jiān)護(hù)儀），持續(xù)動態(tài)記錄ICP，并密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，根據(jù)ICP變化情況，隨時調(diào)整治療方案，具體如下：在ICP＜15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時不使用脫水劑；當(dāng)ICP介于15～25 mm Hg時，使用甘露醇（每次0.25 g/kg）；如果ICP持續(xù)升高達(dá)25 mm Hg以上，應(yīng)加大脫水劑用量，必要時可用2種以上脫水劑交替使用；若3 h內(nèi)ICP呈進(jìn)行性升高值超過10 mm Hg，則立即復(fù)查頭顱CT做進(jìn)一步相關(guān)處理，如果每天甘露醇總量超過每24小時1 g/kg，則每天復(fù)查患者腎功能及電解質(zhì)。

1.2.2觀察指標(biāo)及療效評價統(tǒng)一術(shù)后3個月對所有患者進(jìn)行臨床療效評價，以格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）作為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。預(yù)后良好率=（恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

研究組的預(yù)后良好率［74.44%（32/43）］明顯高于對照組［55.81%（24/43）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.68，P= 0.032），見表1。

表1　兩組患者術(shù)后臨床療效比較（n）

3　討論

SCCI是外科常見的急診之一，大部分伴不同程度的腦挫裂傷并發(fā)腦內(nèi)血腫，主要引起顱內(nèi)高壓，可造成腦組織不可逆的損傷，在早期，腦組織通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制來代償。如果超過了容積——壓力曲線臨界值，則機(jī)體不能代償，ICP短時間內(nèi)上升，甚至發(fā)生腦疝危及患者生命［2-4］。腦水腫是SCCI術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生的時間和程度均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床工作中觀察其變化有一定的困難，若治療措施不當(dāng)則可能很快并發(fā)腦疝。因此，對于SCCI術(shù)后患者必須采取積極有效的治療措施，減輕顱腦損傷術(shù)后腦水腫，提高臨床療效促進(jìn)患者康復(fù)［5］。因此，對于SCCI術(shù)后患者的治療重點(diǎn)主要在脫水治療及防止電解質(zhì)平衡紊亂。目前的臨床工作中，對于未進(jìn)行動態(tài)ICP監(jiān)測的患者，醫(yī)務(wù)工作者主要根據(jù)患者的臨床癥狀如血壓、心率、瞳孔變化及形狀、頭顱影像學(xué)表現(xiàn)等來進(jìn)行綜合判斷ICP的高低，如典型的腦疝體征出現(xiàn)時提示機(jī)體處于失代償狀態(tài)。臨床醫(yī)護(hù)人員很難精確、客觀地判斷術(shù)后ICP的動態(tài)變化，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿撍委?。目前臨床主要根據(jù)顱腦平掃CT等影像學(xué)資料對患者ICP進(jìn)行判斷，但是影像學(xué)檢查不能實(shí)時反映出ICP的情況。所以，臨床上SCCI患者術(shù)后進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測ICP顯得尤其重要。

持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測的臨床價值：（1）動態(tài)觀察病情變化并及時作出相應(yīng)的處理。目前，對于SCCI行開顱術(shù)后患者，有學(xué)者建議行顱內(nèi)動態(tài)ICP監(jiān)測［6］。SCCI行開顱術(shù)后ICP變化較大，其中原因之一可能是減壓術(shù)后，由于腦組織損傷，部分血管斷裂，腦血管床擴(kuò)張，腦血流循環(huán)重新分布，引起ICP增高；另一原因是術(shù)后腦水腫、腦梗死或血腫的新出現(xiàn)也可導(dǎo)致ICP增高。對于這2種原因引起的ICP增高，處理的方法不一樣［7］。術(shù)后進(jìn)行動態(tài)ICP監(jiān)測可以動態(tài)反映可能出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫、腦水腫引起的顱內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腦疝，及時采取有效的治療手段，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。本研究中研究組有1例患者術(shù)后2 h ICP進(jìn)行性升高大于30 mm Hg，生命體征及瞳孔無明顯變化，加用半劑甘露醇脫水后ICP下降至25 mm Hg，并且很快再次上升至35 mm Hg，立即復(fù)查CT示對側(cè)遲發(fā)硬膜外血腫，積極術(shù)前準(zhǔn)備后立即行開顱術(shù)清除血腫，患者術(shù)后恢復(fù)好。因此，進(jìn)行持續(xù)動態(tài)監(jiān)測ICP更能及時準(zhǔn)確地反映ICP變化情況及趨勢。如果ICP在短時間內(nèi)進(jìn)行性升高，常提示彌漫性劇烈腦腫脹，死亡率極高。（2）持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測下指導(dǎo)脫水降ICP治療。目前，顱腦損傷術(shù)后一般是常規(guī)使用脫水劑，術(shù)后根據(jù)影像學(xué)結(jié)果來初步判斷ICP情況及經(jīng)驗(yàn)使用脫水劑治療。但這種方法使用脫水劑甘露醇及呋塞米有一定風(fēng)險，如電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)低壓導(dǎo)致出現(xiàn)新的血腫等，臨床上通常監(jiān)測ICP＞20 mm Hg患者才應(yīng)用脫水治療［8］。同時結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及ICP進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測情況及時調(diào)整其脫水藥的用量。本研究中，對于研究組連續(xù)監(jiān)測ICP值，根據(jù)ICP變化情況，隨時調(diào)整治療方案。本組患者發(fā)生低鈉血癥3例，立即進(jìn)行補(bǔ)鈉等處理，未發(fā)現(xiàn)腎功能異常。所以持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測可以對脫水藥物進(jìn)行實(shí)時調(diào)整達(dá)到最佳療效。（3）將ICP監(jiān)護(hù)與心電監(jiān)護(hù)生命體征同時觀察進(jìn)行綜合判斷。ICP變化與生命體征具有相關(guān)性，當(dāng)ICP升高時，患者會出現(xiàn)典型的Cushing反應(yīng)（如脈搏減慢、血壓升高等）；當(dāng)ICP下降時，患者的生命體征就趨向正常。神經(jīng)外科患者病情危重，病情發(fā)展快，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)ICP變化情況結(jié)合生命體征，并觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化綜合判斷患者的病情及演變趨勢，便于及時、準(zhǔn)確地判斷病情變化和發(fā)展，抓住搶救時機(jī)。（4）通過監(jiān)測ICP動態(tài)變化，可以對預(yù)后做初步的預(yù)測。過去的觀點(diǎn)認(rèn)為，ICP與GCS評分呈明顯負(fù)相關(guān)，臨床上經(jīng)積極治療顱內(nèi)高壓（包括手術(shù)等），ICP仍持續(xù)大于40 mm Hg，死亡率極高，ICP＜40 mm Hg時則與預(yù)后無平行關(guān)聯(lián)［9-11］，即ICP越高，患者的GCS評分越低，患者預(yù)后越差。本組43例SCCI患者經(jīng)術(shù)后ICP監(jiān)測顯示，5例多發(fā)腦挫裂傷及彌漫性腫脹患者GCS評分小于4分，則ICP持續(xù)大于40 mm Hg，加強(qiáng)脫水效果不明顯，預(yù)后極差；GCS評分大于8分，ICP持續(xù)小于20 mm Hg的患者治療效果良好。說明SCCI患者術(shù)后ICP監(jiān)測可初步判斷預(yù)后。

綜上所述，在臨床工作中，SCCI患者術(shù)后進(jìn)行持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測具有很高的臨床指導(dǎo)價，能觀察病情變化趨勢并及時做出相應(yīng)的處理；ICP的動態(tài)變化可指導(dǎo)實(shí)時調(diào)整脫水藥物的劑量達(dá)到最佳臨床效果，減少并發(fā)癥（如甘露醇過度使用會引起腎臟損害，大劑量的呋塞米可能引起低鈉血癥電解質(zhì)紊亂），并對患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測作用。作者認(rèn)為，在臨床應(yīng)用中，不能以術(shù)后監(jiān)測的ICP作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，必須結(jié)合患者的臨床癥狀和體征變化及患者的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，提高臨床治療效果，可提高電解質(zhì)紊亂和再次手術(shù)的發(fā)生率。

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（2016-02-29）