郝榆霞，趙艷紅，危鳳藕，婁京濤

（1.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院內(nèi)科，北京100089；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院綜合內(nèi)科101300）

卒中相關(guān)性肺炎109例臨床分析

郝榆霞1，趙艷紅2，危鳳藕1，婁京濤1

（1.兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院內(nèi)科，北京100089；2.北京市順義區(qū)醫(yī)院綜合內(nèi)科101300）

目的探討卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點及防治策略。方法回顧性分析2011年12月12日至2015年5月29日北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的109例卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料。結(jié)果109例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽91例（83.49%）、咳痰91例（83.49%）、肺部濕啰音76例（69.72%）和發(fā)熱84例（77.06%）。胸部X線片或胸部CT表現(xiàn)為肺部浸潤影。痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌7例，鮑曼不動桿菌4例，銅綠假單胞菌4例；痰培養(yǎng)合并血培養(yǎng)陽性4例。治愈93例，死亡16例，病死率為14.68%。結(jié)論卒中相關(guān)性肺炎是導(dǎo)致患者死亡和影響其功能恢復(fù)的重要危險因素之一，必需及早預(yù)防、及時診療，合理使用抗生素。

卒中；肺炎；細(xì)菌；感染；危險因素

卒中患者早期死亡的主要原因是腦損傷本身導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，后期死亡的主要原因則是繼發(fā)的各種并發(fā)癥。卒中后肺炎是卒中死亡的重要危險因素之一，發(fā)生率為7%～22%，嚴(yán)重威脅患者的生命，并導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇增加［1］。本研究收集109例卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其臨床特點、治療方法及其預(yù)防措施?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年12月12日至2015年 5月29日在北京市順義區(qū)醫(yī)院住院的109例腦卒中并發(fā)肺炎患者的臨床資料?；颊呔诒驹盒蓄^顱CT或MRI確診為腦卒中，符合第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均行血常規(guī)、胸部X線片或胸部CT等檢查，并符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤影，同時合并2個以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱大于或等于38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實變體征，和（或）濕啰音；（4）血常規(guī)白細(xì)胞大于或等于10×109L-1或小于或等于4×109L-1，伴或不伴核左移。同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。其中腦出血26例，腦梗死83例，均為急性腦卒中；男66例，女43例；年齡27～91歲，平均73.3歲；合并高血壓84例，合并糖尿病68例，合并冠心病59例。

1.2方法

1.2.1臨床表現(xiàn)所有患者除急性腦卒中的癥狀及體征外，均伴呼吸道感染的癥狀和體征。其中咳嗽91例（83.49%），咳白黏痰66例（60.55%），黃膿痰25例（22.94%），發(fā)熱84例（77.06%），呼吸困難32例（29.36%），肺部濕羅音76例（69.72%），干啰音或哮鳴音25例（22.94%）。

1.2.2實驗室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)大于或等于10×109L-189例（81.65%），中性粒細(xì)胞比例大于或等于0.70 98例（89.9%）。86例患者檢測血氣分析：氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）42例（48.8%），二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg 23例（26.7%），動脈血氧飽和度（SaO2）降低46例（53.5%）。血培養(yǎng)陽性13例（11.9%），94例痰培養(yǎng)陽性者76例，其中金黃色葡萄球菌7例，肺炎克雷伯氏菌25例。有14例為2種細(xì)菌感染，具體培養(yǎng)情況見表1。

表194　例痰培養(yǎng)76株陽性細(xì)菌構(gòu)成情況

1.2.3胸部X線片或CT檢查結(jié)果有滲出性陰影109例（100.0%），主要表現(xiàn)為磨玻璃影、斑片狀不規(guī)則影、有的融合成大片狀陰影，其中雙側(cè)陰影41例（37.6%），僅右側(cè)38例（34.9%），僅左側(cè)30例（27.5%），合并單側(cè)胸腔積液12例（11.0%），雙側(cè)5例（4.6%），均為少量積液。

1.2.4治療方法（1）飲食。如無禁忌證，對患者進(jìn)行喂養(yǎng)時床頭應(yīng)抬高30°～45°。一般給予患者半流質(zhì)或成形食物，避免流質(zhì)飲食。嚴(yán)重吞咽困難、飲水嗆咳者應(yīng)給予下鼻飼流質(zhì)飲食，在鼻飼時和鼻飼后30 min囑患者保持坐位，每次鼻飼量應(yīng)小于300 mL，30 min內(nèi)灌入量不能超過250 mL。（2）抗感染。痰培養(yǎng)未回報時選擇廣譜抗生素，應(yīng)考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學(xué)及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點等因素。廣譜青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物，病情嚴(yán)重的患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。對于重癥患者應(yīng)首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略，及時調(diào)整抗生素。其中應(yīng)用哌拉西林舒巴坦21例，哌拉西林他唑巴坦18例，頭孢哌酮舒巴坦15例，頭孢吡肟11例，萬古霉素8例，亞胺培南6例，利奈唑胺1例。聯(lián)合左氧氟沙星9例、莫西沙星6例抗感染治療。（3）化痰、積極促進(jìn)痰液排出。全部應(yīng)用鹽酸氨溴索靜脈化痰藥物，應(yīng)用霧化吸入97例，行體位引流21例，吸引器吸痰59例，氣管切開8例。（4）一般治療。包括吸氧、補液、補充能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等治療。加強口腔護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防口腔感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。臥床患者，定時翻身、拍背。發(fā)熱大于或等于38℃者給予物理或藥物降溫。加強無菌操作、消毒隔離、防止交叉感染。（5）注意糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的治療。

1.2.5治愈標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀消失；體溫正常大于或等于3 d，聽診肺部啰音消失；胸部X線片陰影消失；外周血白細(xì)胞2次以上正常。

2　結(jié)果

109例患者經(jīng)過治療后93例治愈出院。肺炎1周內(nèi)治愈39例，2周內(nèi)治愈41例，3周以上治愈13例，其中反復(fù)感染9例，死亡16例，病死率為14.68%。死亡患者中腦出血7例，腦梗死9例。6例行氣管切開。痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌4例，鮑曼不動桿菌2例，銅綠假單胞菌1例；痰培養(yǎng)合并血培養(yǎng)陽性4例。呼吸衰竭26例，心力衰竭19例。死亡原因主要為多耐藥菌感染伴敗血癥、呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭及多臟器功能衰竭。

3　討論

我國是腦卒中發(fā)病大國，截至2010年，我國卒中年齡標(biāo)化發(fā)病率超過336/10萬，位列全球第一。每年因卒中死亡人數(shù)達(dá)170萬，高居全國居民死因首位［2-3］。40%～70%的急性卒中患者有吞咽障礙［4］，大腦、小腦和腦干卒中均能夠損害生理性吞咽。年齡相關(guān)性吞咽不良和卒中相關(guān)性吞咽障礙常并存，可共同導(dǎo)致誤吸，其中約半數(shù)有誤吸的經(jīng)歷。意識障礙也是引起誤吸的原因之一。導(dǎo)致分泌物等經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中，發(fā)生吸入性肺炎［5］，吸入性肺炎是腦卒中死亡率最高的并發(fā)癥。有一組資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腦卒中并發(fā)吸入性肺炎發(fā)生率為32.4%，死于吸入性肺炎者為21.9%［6］。吸入物不僅是口咽分泌物，還有鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留食物或胃、食管反流物等［7］，其中含有大量病原微生物。此外，高齡或卒中后交感神經(jīng)興奮性增加介導(dǎo)的免疫功能低下，使患者抗病能力降低也容易發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎。卒中相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)有的不典型，極易延誤診治。尤其是高齡和隱性誤吸者，早期有精神萎靡、意識模糊、食欲缺乏、嘔吐等表現(xiàn)。有的病程長達(dá)4周以上，病情易反復(fù)。有的病情變化快，易并發(fā)肺水腫、敗血癥、呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭及多臟器功能衰竭。病原菌多種多樣，本組以革蘭陰性桿菌感染多見，占61.8%，與國內(nèi)流行病學(xué)資料顯示接近［8］。常見肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌等感染，革蘭陽性菌感染以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌多見。后期常表現(xiàn)為混合感染和真菌感染，合并血培養(yǎng)陽性，容易導(dǎo)致敗血癥，提高死亡率。

合理采取個體化有效預(yù)防措施降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，包括：（1）吞咽功能篩查和口腔護(hù)理。能顯著性降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［9］?；颊咴谌朐汉缶鶓?yīng)接受正規(guī)的吞咽功能檢查，同時輔以吞咽功能鍛煉。加強口腔護(hù)理，及時清除口腔食物殘渣及口鼻腔分泌物，防止其誤吸入氣管。（2）保持正確的體位，防止胃食管反流，加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。意識障礙患者應(yīng)取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，口角的位置放低，有利于分泌物的引流，病情平穩(wěn)時采用俯臥位，以利于呼吸道分泌物排出。進(jìn)食時在不影響腦血流灌注的情況下，抬高軀干30°，頭前屈，患側(cè)肩部墊枕，餐后2 h內(nèi)患者應(yīng)保持半臥位（頭抬高30°～45°），尤其是機械通氣的危重癥患者。對于不能有效排痰者給予定時翻身、拍背，如果病情允許，盡早下床活動，康復(fù)治療，減少墜積性肺炎發(fā)生。（3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量減少侵襲性操作，注意手衛(wèi)生，并做好有關(guān)用具的消毒，嚴(yán)格無菌操作。需要氣管插管或機械通氣的患者應(yīng)盡量避免選擇經(jīng)鼻氣管插管，縮短機械通氣時間，有條件時行聲門下吸引，盡早拔管。（4）減少醫(yī)療相關(guān)的危險因素，嚴(yán)格掌握抑酸藥、脫水劑、糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，無應(yīng)激性潰瘍不要預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑；無腦水腫相應(yīng)癥狀和體征者盡量不用脫水劑，需要應(yīng)用脫水劑時應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常、及時糾正，防止失水導(dǎo)致的痰液黏稠，必要時可予氣道濕化。避免預(yù)防性使用抗生素［10］。（5）加強營養(yǎng)支持、提高機體免疫力。給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物，及時腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，保證患者的熱量需求，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時使用免疫球蛋白或和清蛋白等支持治療。（6）嚴(yán)格消毒隔離制度，加強房間空氣消毒，減少陪護(hù)和探視人員，防止交叉感染。

總之，腦卒中患者通過采取切實有效的防治策略盡可能地減少或避免卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，尤其是吸入性肺炎的發(fā)生，及時診療，合理使用抗生素，降低疾病的死亡率、縮短疾病療程、降低患者費用。依據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》［1］規(guī)范治療卒中相關(guān)性肺炎，改善腦卒中患者預(yù)后，減輕社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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