陳輝，劉淑琴

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院眼科，北京100144）

雷珠單抗玻璃體腔注射治療黃斑水腫的療效觀察

陳輝，劉淑琴

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院眼科，北京100144）

目的評估雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射對多種視網(wǎng)膜血管性疾病導(dǎo)致黃斑水腫的療效。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月該院收治的因視網(wǎng)膜血管性疾病導(dǎo)致的黃斑水腫患者34例（35眼）。觀察比較行玻璃體腔注射雷珠單抗前后視力、眼壓和黃斑中心厚度的變化。結(jié)果34例（35眼）患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月最佳矯正視力平均值均較注藥前升高，中央黃斑厚度均較注藥前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月平均眼壓較注藥前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗可以有效減輕患者黃斑水腫的程度，提高患者視力。

黃斑水腫；玻璃體；抗體，單克??；視網(wǎng)膜血管；眼

黃斑水腫是視網(wǎng)膜疾病的常見并發(fā)癥，往往導(dǎo)致患者視力的嚴(yán)重?fù)p害。黃斑水腫的傳統(tǒng)治療方式包括黃斑區(qū)格柵樣光凝、曲安奈德玻璃體腔或是球后注射治療，對患者的視力提升不明顯，而且存在黃斑損傷和升高眼壓的風(fēng)險［1-2］。近年來，以雷珠單抗為代表的抗血管內(nèi)皮生成因子（anti-VEGF）藥物在眼科的應(yīng)用給多種視網(wǎng)膜疾病的治療帶來新的希望［3］。本院對部分因視網(wǎng)膜血管性疾病導(dǎo)致黃斑水腫的患者進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年12月本院收治的因視網(wǎng)膜血管性疾病導(dǎo)致的黃斑水腫患者34例（35眼）作為研究對象，其中男21例，女14例；年齡39～80歲；糖尿病視網(wǎng)膜病變3眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞10眼，中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變6眼，高度近視黃斑病變3眼，濕性老年性黃斑變性13眼。所有患者通過彩色眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查和眼底熒光血管造影確診原發(fā)視網(wǎng)膜疾病。排除其他疾病導(dǎo)致的黃斑水腫、原發(fā)性青光眼等疾病及已行視網(wǎng)膜光凝患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查患者注藥前1 d查最佳矯正視力（BCVA）、測眼壓、眼底彩照，OCT檢查測量中央黃斑厚度（CMT）。注藥前視力0.02～0.40，眼壓12～20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CMT分布266～664 μm。

1.2.2注藥方法患者注藥前充分散瞳，奧布卡因表面麻醉3次。常規(guī)眼科消毒后，用開瞼器開瞼，應(yīng)用稀釋抗生素溶液沖洗結(jié)膜囊，抽取雷珠單抗（Novartis公司，批號：S0029）0.05 mL，由晶體眼上方角膜緣后4.0 mm、人工晶狀體眼角膜緣后3.5 mm，應(yīng)用30G針頭潛行1～2 mm鞏膜板層后垂直進(jìn)針刺入玻璃體腔內(nèi)，推注雷珠單抗0.05 mL于玻璃體腔內(nèi)，拔出針頭，棉簽壓迫注射處約30 s。觀察注射處無明顯活動性出血后，檢查患者眼前手動明確，無菌紗布包蓋術(shù)眼，注藥完畢。

1.2.3術(shù)后檢查及隨訪于注藥術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月行視力、眼壓、散瞳彩色眼底照相和OCT檢查。檢查儀器為Topcon CT80A氣動眼壓記、Topcon TRC-NW7SF眼底照相儀、Zeiss Cirrus HD-OCT4000光學(xué)相干斷層成像儀。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1注藥前后各視力指標(biāo)變化情況比較34例（35眼）患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月分別有15眼（42.9%）、23眼（65.7%）、27眼（77.1%）、18眼（51.4%）較注藥前視力提高；與注藥前比較，34例（35眼）患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月BCVA平均值均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.204、5.957、6.845、5.794，P= 0.035、0.004、0.001、0.003）；34例（35眼）患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月平均眼壓與注藥前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.824、0.643、0.752、0.795，P= 0.165、0.614、0.573、0.771）；34例（35眼）患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后1、3個月CMT均較注藥前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.361、4.743、6.558、4.098，P= 0.038、0.013、0.003、0.011）。見表1。

表1　注藥前后各視力指標(biāo)變化情況比較（n=35眼）

2.2注藥后并發(fā)癥發(fā)生情況34例（35眼）患者中，26眼在注藥時出現(xiàn)結(jié)膜下出血，術(shù)后結(jié)膜下出血無擴(kuò)大，1周左右完全吸收。有1例患者術(shù)后第1天眼壓升高到24 mm Hg，未用藥觀察1 d后，眼壓恢復(fù)正常。所有患者眼內(nèi)注射均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　討論

黃斑水腫是多種視網(wǎng)膜血管性疾病的常見并發(fā)癥，往往是導(dǎo)致患者視功能受損的直接原因。常見的導(dǎo)致黃斑水腫的視網(wǎng)膜疾病有視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、高度近視黃斑病變等。在anti-VEGF藥物應(yīng)用于眼科治療前，對于黃斑水腫的治療主要是應(yīng)用黃斑區(qū)的格柵樣光凝，曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射或是球后注射等方法。但是以上治療方法對患者視力提高并不顯著，并有造成黃斑損傷、眼壓升高等風(fēng)險［4-6］。

黃斑水腫的形成與眼內(nèi)內(nèi)皮生長因子（VEGF）的高表達(dá)有顯著相關(guān)性。VEGF具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和增加血管滲透性的作用，大多數(shù)的視網(wǎng)膜血管性疾病都會出現(xiàn)VEGF在眼內(nèi)的濃度增加，從而形成新生血管并導(dǎo)致黃斑區(qū)滲透壓改變而產(chǎn)生黃斑水腫。雷珠單抗是一種能與眼內(nèi)活化的VEGF-A受體結(jié)合的單克隆抗體，因為去除了受體的Fc片段，雷珠單抗與人體的組織相容性好，不良反應(yīng)少，同時由于其相對分子質(zhì)量較小，在眼內(nèi)容易穿透視網(wǎng)膜組織，因此能最大限度地發(fā)揮藥物的作用。雷珠單抗在眼內(nèi)與VEGF-A受體結(jié)合后，能夠抑制新生血管的形成，并改變血管的滲透性，促進(jìn)黃斑水腫的吸收。

目前，雷珠單抗對黃斑水腫的治療主要應(yīng)用于滲出性老年性黃斑變性、糖尿病性黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞性等疾病導(dǎo)致的黃斑水腫的治療中［7-9］。在臨床上，除了以上3種疾病外，其他多種視網(wǎng)膜血管性疾病如中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、高度近視黃斑病變等也可以引起黃斑區(qū)的新生血管形成，導(dǎo)致黃斑水腫影響視功能。作者針對以上各種不同病因的黃斑水腫均采用雷珠單抗的單次眼內(nèi)注射，主要目的為減輕黃斑水腫的程度，提高患者的視覺質(zhì)量。本研究中，注射雷珠單抗后，術(shù)后第1天有15眼（42.9%）視力提高，其他患者雖然視力與術(shù)前比較無改善，但是通過OCT檢查測量的CMT均較術(shù)前減少；注藥后1周23眼（65.7%）視力提高，CMT進(jìn)一步減??；注藥后1個月27眼（77.1%）視力獲得改善，黃斑水腫程度也較注藥前顯著降低；注藥后3個月，部分患者視力出現(xiàn)回退，黃斑水腫程度出現(xiàn)反復(fù)。1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)眼壓升高，第2天自行恢復(fù)正常，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

Gaudreault等［10］對雷珠單抗在人眼內(nèi)藥代動力學(xué)研究顯示，雷珠單抗在玻璃體腔中半衰期為2.9 d，同時雷珠單抗能夠迅速穿過視網(wǎng)膜全層到達(dá)脈絡(luò)膜組織中。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分患者在注藥后3個月復(fù)查時出現(xiàn)黃斑水腫回退，視力下降，此時可以考慮再次玻璃體腔內(nèi)注射來鞏固療效。

綜上所述，應(yīng)用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗對多種視網(wǎng)膜疾病導(dǎo)致的黃斑水腫能夠快速地提升患者的視覺質(zhì)量，且無明顯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。單純的一次注射雷珠單抗不能去除導(dǎo)致黃斑水腫的原發(fā)病灶，可以聯(lián)合其他眼科治療如眼內(nèi)光凝、光動力學(xué)療法等減少VEGF的釋放，以獲得穩(wěn)定、良好的視功能。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.032

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1009-5519（2016）09-1370-02

（2015-12-07）