張 波，溫 權，甘元華，劉 健，出良釗

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·療效比較研究·

開顱血腫清除去骨瓣減壓術與微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓影響的對比研究

張 波，溫 權，甘元華，劉 健，出良釗

目的比較開顱血腫清除去骨瓣減壓術與微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓的影響。方法選取2012年2月—2014年7月貴陽市第一人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者86例，按照手術方法分為開顱組44例與引流組42例。開顱組患者行開顱血腫清除去骨瓣減壓術，引流組患者行微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后1～7 d顱內壓、術前及術后1～7 d甘露醇用量、術后3個月病死率及日常生活活動能力(ADL)評分。結果引流組患者手術時間短于開顱組，術中出血量少于開顱組(P<0.05)。時間與方法在顱內壓上存在交互作用(P<0.05)；時間在顱內壓上主效應顯著(P<0.05)；方法在顱內壓上主效應不顯著(P>0.05)；引流組患者術后1、2 d顱內壓高于開顱組，術后3～7 d顱內壓低于開顱組(P<0.05)。時間與方法在甘露醇用量上存在交互作用(P<0.05)；時間在甘露醇用量上主效應顯著(P<0.05)；方法在甘露醇用量上主效應不顯著(P>0.05)；引流組患者術后4～7 d甘露醇用量少于開顱組(P<0.05)。兩組患者病死率、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓的降低效果優(yōu)于開顱血腫清除去骨瓣減壓術，有助于縮短患者手術時間，減少患者術中出血量。

顱內出血，高血壓性；外科手術；引流術；顱內壓；療效比較研究

張波，溫權，甘元華，等.開顱血腫清除去骨瓣減壓術與微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：59-62.[www.syxnf.net]

ZHANG B，WEN Q，GAN Y H，et al.Comparative study for impact on intracranial pressure of patients with hypertensive cerebral hemorrhage between craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy and minimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：59-62.

隨著我國人口老齡化進程加劇，近年來高血壓腦出血發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者及其家屬的生活質量[1]。顱內壓增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病共有的臨床表現(xiàn)，也是引起神經(jīng)內外科患者死亡的常見原因之一，臨床常將其作為重要的監(jiān)測指標。高血壓腦出血后一系列病理生理變化引起的顱內壓增高是導致患者死亡和致殘的主要原因，臨床干預措施為脫水降低顱內壓或外科手術治療。開顱手術與微創(chuàng)鉆孔引流術是治療高血壓腦出血的主要方式，兩種手術方式各有利弊，臨床學者多傾向于采用微創(chuàng)鉆孔引流術[2-3]。目前研究表明，微創(chuàng)鉆孔引流術治療高血壓腦出血的臨床療效優(yōu)于開顱手術[4]。為進一步驗證微創(chuàng)鉆孔引流術在臨床應用中的優(yōu)缺點，本研究比較了開顱血腫清除去骨瓣減壓術與微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年2月—2014年7月貴陽市第一人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者86例，經(jīng)顱腦CT檢查確診，發(fā)病至手術時間<72 h，幕上腦出血血量30～100 ml；排除顱腦損傷、顱內動脈瘤、動-靜脈畸形及其他腦血管畸形所致出血，腦干、小腦及腫瘤卒中等原因導致的出血以及凝血機制障礙或合并嚴重心、肝、腎、肺等疾病患者。按照手術方法將所有患者分為開顱組44例與引流組42例。開顱組中男27例，女17例；年齡43～72歲，平均年齡(57.1±4.1)歲；發(fā)病至手術時間：<6 h 7例、6～12 h 18例、13～48 h 15例、>48 h 4例，平均發(fā)病至手術時間(23.0±3.3)h；血壓：110～256/65～170 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均血壓(153±22)/(125±16)mm Hg；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：3～5分11例、6～8分27例、9～11分6例，平均GCS評分(8.3±2.1)分；血腫量：30～50 ml 19例、51～70 ml 17例、>70 ml 8例，平均血腫量(56.2±3.9)ml；出血部位：基底核出血并破入腦室30例、丘腦出血并破入腦室9例、大腦皮質出血3例、單純腦室出血2例。引流組中男28例，女14例；年齡41～72歲，平均年齡(56.7±4.4)歲；發(fā)病至手術時間：<6 h 3例、6～12 h 17例、13～48 h 15例、>48 h 7例，平均發(fā)病至手術時間(23.7±3.3)h；血壓：105～260/70～170 mm Hg，平均血壓(156±18)/(120±15)mm Hg；GCS評分：3～5分9例、6～8分25例、9～11分8例，平均GCS評分(8.1±2.4)分；血腫量：30～50 ml 20例、51～70 ml 15例、>70 ml 7例，平均血腫量(56.1±4.2)ml；出血部位：基底核出血并破入腦室29例、丘腦出血并破入腦室7例、大腦皮質出血2例、單純腦室出血4例。兩組患者性別(χ2=0.261)、年齡(t=0.410)、發(fā)病至手術時間(t=1.054)、收縮壓(t=0.691)、舒張壓(t=1.683)、GCS評分(t=0.252)、血腫量(t=0.172)、出血部位(χ2=0.075)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1開顱組開顱組患者行開顱血腫清除去骨瓣減壓術：全身麻醉后，根據(jù)血腫大小行常規(guī)骨瓣開顱，在直視下清除顱內血腫；對粘連致密的血凝塊不必強行清除，以免損傷周圍腦組織；對于血腫破入腦室(如伴有腦室部分鑄型)患者可先予腦室外引流后再行開顱血腫清除術；根據(jù)血腫量及術中情況在殘腔內放置引流管或硬膜下放置引流管，檢查無出血后清點手術器械，無誤后將已對碼的MICROSRTMICP基本探頭從頭皮另戳孔引入，注意避開重要功能區(qū)，插入腦組織內約2 cm，檢查創(chuàng)面無出血后清點手術器械，無誤后縫合固定引流管及基本探頭，常規(guī)關顱。術畢將患者送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(NICU)，并根據(jù)引流情況于24～72 h拔除引流管；采用Codman顱內壓監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護，傳導器基本探頭于術后7～10 d拔除。

1.2.2引流組引流組患者行微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術，患者局部浸潤麻醉(躁動患者加用基礎麻醉)后根據(jù)CT檢查結果確定穿刺路徑，注意避開主要功能區(qū)；常規(guī)消毒鋪敷，切開穿刺點處頭皮，切口約1.0 cm，分開頭皮后采用直徑8 mm顱骨鉆鉆顱及配套套管針穿破硬膜，于導絲引導下將自制雙腔引流管置入靶點，拔出導絲，抽吸血腫量達1/3后腦室外引流管接無菌引流袋，采用靜脈輸液針頭外用無菌輸液帽蓋嚴備用；固定雙腔引流管，采用無菌敷料覆蓋；將已對碼的MICROSRTMICP基本探頭沿腦室外引流管插入腦內，深約3 cm，檢查無出血后縫合固定，采用有孔無菌敷料覆蓋。術畢采用Codman顱內壓監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護，顱腦CT復查殘余血腫量，少于總血腫量的15%以下即可拔除引流管；傳導器基本探頭于術后7～10 d拔除。

1.3觀察指標比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后1～7 d顱內壓、術前及術后1～7 d甘露醇用量、術后3個月病死率及日常生活活動能力(ADL)評分。術中出血量：術前采用固定電子稱將術中使用的紗布稱重并記錄，術中醫(yī)生將被血浸透的血紗布直接丟到避污單上，巡回護士及時將血紗布用持物鉗夾到電子秤上稱重并記錄，術中出血量=血紗布重量總量-干紗布總量+吸引器瓶中血量。顱內壓：單個患者24 h監(jiān)測顱內壓平均值相加除以總例數(shù)。甘露醇用量：單個患者24 h甘露醇用量相加除以總例數(shù)。ADL評定標準：(1)完全恢復日常生活為Ⅰ級；(2)部分恢復或可獨立生活為Ⅱ級；(3)需人幫助、扶拐可走為Ⅲ級；(4)臥床、日常生活需照料但意識清楚為Ⅳ級；(5)植物生存為Ⅴ級；(6)死亡。

2　結果

2.1手術時間、術中出血量開顱組患者手術時間為(183.1±10.4)min，術中出血量為(313.6±20.3)ml；引流組患者手術時間為(20.6±2.0)min，術中出血量為(20.6±1.3)ml。引流組患者手術時間短于開顱組(t=101.970)，術中出血量少于開顱組(t=95.613)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2顱內壓時間與方法在顱內壓上存在交互作用(P<0.05)；時間在顱內壓上主效應顯著(P<0.05)；方法在顱內壓上主效應不顯著(P>0.05)；引流組患者術后1、2 d顱內壓高于開顱組，術后3～7 d顱內壓低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3甘露醇用量時間與方法在甘露醇用量上存在交互作用(P<0.05)；時間在甘露醇用量上主效應顯著(P<0.05)；方法在甘露醇用量上主效應不顯著(P>0.05)；引流組患者術后4～7 d甘露醇用量少于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 1Comparison of intracranial pressure between the two groups within 1 to 7 days after surgery

組別例數(shù)術后1d術后2d術后3d術后4d術后5d術后6d術后7d開顱組447±411±514±314±314±314±313±3引流組4213±4a14±4a12±2a12±3a12±3a12±3a12±2aF值F交互=6.947,F時間=6.102,F組間=1.123P值P交互<0.05,P時間<0.05,P組間>0.05

注：與開顱組比較，aP<0.05

2.4病死率術后3個月開顱組患者病死率為22.7%(10/44)，引流組患者病死率為16.7%(7/42)，兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.498，P>0.05)。

2.5ADL評分術后3個月兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=0.485，P>0.05，見表3)。

表3兩組患者術后3個月ADL評分比較(例)

Table 3Comparison of ADL score between the two groups after 3 months of surgery

組別例數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅴ級死亡開顱組44131152310引流組421714211 7

3　討論

高血壓腦出血所致血腫占位效應和壓迫周圍腦組織可引起腦血液循環(huán)障礙、細胞代謝紊亂、血-腦脊液屏障受損及血氧供應失調，同時血腫分解產(chǎn)物會釋放多種活性物質和有害物質[5]，使顱內壓增高，進而產(chǎn)生級聯(lián)反應。血腫占位效應及腦水腫是導致高血壓腦出血患者病情惡化的主要原因，因此，早期清除血腫、減輕腦水腫、緩解顱內高壓、減少繼發(fā)性腦損傷是改善患者預后的有效手段。高血壓腦出血患者顱內壓變化常先于臨床表現(xiàn)，故顱內壓監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)病情改變[6]，醫(yī)師可根據(jù)顱內壓變化及時采取有效措施預防因顱內壓增高造成的一系列損傷[7]。同時，還應避免過度使用脫水劑造成水電解質紊亂及心、肺、腎功能損傷而導致的病情惡化，應將經(jīng)驗性脫水轉變?yōu)槟繕诵悦撍瑥亩_到穩(wěn)定顱內壓的目的。

表2　兩組患者術后1～7 d甘露醇用量比較

注：與開顱組比較，aP<0.05

目前，腦出血的手術方法有多種，包括血腫清除去骨瓣減壓術、小骨窗血腫清除術、錐顱碎吸術等[5]。血腫清除去骨瓣減壓術是腦出血的傳統(tǒng)手術方法，具有直視下止血可靠、血腫清除徹底的特點，并可視手術情況去留骨瓣，達到有效減壓目的[8]，但該方法手術時間長、損傷較大，且開顱時突然大幅度減壓會導致交感神經(jīng)張力突然下降、全身血管阻力降低，進而導致一過性腦部供血供氧不足，加重腦損傷[9]。微創(chuàng)鉆孔引流術可在局部麻醉或基礎麻醉下施行腦脊液引流術，具有創(chuàng)傷小[10]、費用低廉、患者易耐受的優(yōu)點，其適用于高齡、體弱、心肺功能差患者，不能耐受全麻或手術耐受性差的患者，可操作性強。手術治療腦出血的主要目的為清除顱內血腫、解除腦組織受壓、降低顱內壓、減輕繼發(fā)性腦損傷。故手術方法應根據(jù)患者病情進行個性化選擇，同時監(jiān)測患者顱內壓。監(jiān)測顱內壓一方面能在癥狀發(fā)生前及時發(fā)現(xiàn)顱內壓改變，有助于早期發(fā)現(xiàn)再出血并及時處理；另一方面可根據(jù)顱內壓實施降顱壓措施，指導使用脫水藥物，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。

本研究結果顯示，引流組患者手術時間短于開顱組，術中出血量少于開顱組；引流組患者術后1、2 d顱內壓高于開顱組，術后3～7 d顱內壓低于開顱組；引流組患者術后4～7 d甘露醇用量少于開顱組；兩組患者術后3個月病死率、ADL評分間無差異。提示血腫清除去骨瓣減壓術具有較好的減張作用，輔助引流可使顱內壓繼續(xù)下降，故術后早期減壓效果良好，但術后1～3 d引流管拔除后手術創(chuàng)傷引起的局部分泌物不能被繼續(xù)引流，加之繼發(fā)腦水腫可導致顱內壓升高。微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶血腫溶解術引流血腫和積液時為防止減壓性腦損傷，可緩慢抽吸血腫，且抽吸量不超過總量的1/3[11]。微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術具有創(chuàng)傷小、腦水腫程度輕微的優(yōu)點，加之梯度減壓可緩慢降低顱內壓，使顱內壓平穩(wěn)下降，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，開顱手術牽拉、電凝止血等會增加腦組織損傷，引起一系列腦組織病理生理改變(如水腫加重、微血管擴張、炎性反應)，造成神經(jīng)功能受損，顱內壓升高[12-14]。有研究表明，行微創(chuàng)鉆孔引流術的小腦出血患者術后顱內感染、消化道出血和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱手術者[15]。

綜上所述，微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術對高血壓腦出血患者顱內壓的降低效果優(yōu)于開顱血腫清除去骨瓣減壓術，有助于縮短患者手術時間，減少患者術中出血量，值得臨床推廣應用。

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【本文鏈接】

腦出血的八大先兆：①經(jīng)常、反復性流鼻血；②突然發(fā)作較為劇烈的頭痛或病程較長并有逐漸加重趨勢，多伴有惡心、嘔吐等；③頸項變得僵直，后枕部不適，活動受限(尤其是低頭、下頜抵上胸動作困難)；④頭暈，感到周圍環(huán)境不停旋轉，無法穩(wěn)定站立或直接暈倒在地，頭暈可以是一過性的，也可以反復出現(xiàn)或愈發(fā)嚴重；⑤視物模糊或視物有重影，之后可自行恢復正?；虺霈F(xiàn)失明；⑥突然感到一側肢體麻木、無力、活動不便，或手持物掉落、嘴歪、流涎、走路不穩(wěn)；⑦與他人交談時突然出現(xiàn)語言障礙或口齒不清；⑧走路不穩(wěn)，意識障礙，反應差，大、小便失禁。

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(本文編輯：李潔晨)

Comparative Study for Impact on Intracranial Pressure of Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage between Craniotomy for Hematoma Clearance Combined with Decompressive Craniectomy and Minimally Invasive Drilling Drainage Combined with Urokinase Dissolve Surgery

ZHANGBo，WENQuan，GANYuan-hua，LIUJian，CHULiang-zhao.

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuiyangTraditionalChineseMedicalCollege，Guiyang550002，China

LIUJian，DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity，Guiyang550004，China；E-mail：liujian19632009@qq.com

ObjectiveTo compare the impact on intracranial pressure of patients with hypertensive cerebral hemorrhage between craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy and minimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery.MethodsA total of 86 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were selected in the First Hospital of Guiyang from February 2012 to July 2014，and they were divided into A group(n=44)and B group(n=42)according to surgical procedures.Patients of A group received craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy，while patients of B group received minimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery.Duration of surgery，intraoperative blood loss，intracranial pressure within 1 to 7 days after surgery，mannitol dosage before surgery and within 1 to 7 days after surgery，fatality rate within 3 months after surgery and ADL score after 3 months of surgery were compared between the two groups.ResultsDuration of surgery of B group was statistically significantly shorter than that of A group，and intraoperative blood loss of B group was statistically significantly less than that of A group(P<0.05).There was interaction between time and method in intracranial pressure；the main effect of time was significant in intracranial pressure(P<0.05)，but that of method was not significant(P>0.05)；after 1 day and 2 days of surgery，intracranial pressure of B group was statistically significantly higher than that of A group，respectively，while intracranial pressure of B group was statistically significantly lower than that of A group within 3 to 7 days after surgery，respectively(P<0.05).There was interaction between time and method in mannitol dosage(P<0.05)；the main effect of time was significant in mannitol dosage(P<0.05)，but that of method was not significant(P>0.05)；mannitol dosage of B group was statistically significantly less than that of A group within 4 to 7 days after surgery(P<0.05).No statistically significant differences of fatality rate within 3 months after surgery or ADL score after 3 months of surgery was found between the two groups(P>0.05).ConclusionMinimally invasive drilling drainage combined with urokinase dissolve surgery has better effect in reducing the intracranial pressure of patients with hypertensive cerebral hemorrhage than craniotomy for hematoma clearance combined with decompressive craniectomy，is helpful to shorten the duration of surgery and reduce the intraoperative blood loss.

Intracranial hemorrhage，hypertensive；Surgical procedures，operative；Drainage；Intracranial pressure；Comparative effectiveness research

貴州省科技廳聯(lián)合基金(黔科合LH字[2015]7281)；貴州省衛(wèi)計委科技基金(gzwjkj2015-1-059)；貴陽市科技計劃項目基金(筑科合同20141001-24)

550002貴州省貴陽市，貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(張波)；貴陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(溫權，甘元華)；貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(劉健，出良釗)

劉健，550004貴州省貴陽市，貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail：liujian19632009@qq.com

R 743.34

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.015

2016-06-14；

2016-09-12)