張廣玉

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·論著·

椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素研究

張廣玉

目的探討椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。方法選擇滄州市人民醫(yī)院2013年1月—2015年6月收治的椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者64例，均行血管內(nèi)支架置入術(shù)并隨訪6個月，記錄其性別、年齡、合并癥、吸煙史、病變部位、術(shù)前椎動脈直徑、支架類型、支架直徑、支架長度及術(shù)后狹窄長度，分析血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。結(jié)果所有患者順利完成血管內(nèi)支架置入術(shù)，隨訪期間18例出現(xiàn)再狹窄(再狹窄組)，46例未出現(xiàn)再狹窄(無再狹窄組)，再狹窄發(fā)生率為28.1%。兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高膽固醇血癥發(fā)生率、病變部位、支架直徑、支架長度及術(shù)后狹窄長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；再狹窄組患者吸煙史陽性率高于無再狹窄組，術(shù)前椎動脈直徑短于無再狹窄組，采用藥物支架者所占比例低于無再狹窄組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，有吸煙史〔β=0.098，OR=2.648，95%CI(1.159，4.674)，P=0.001〕、術(shù)前椎動脈直徑〔β=0.956，OR=2.614，95%CI(1.134，6.022)，P=0.007〕為椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，藥物支架〔β=-0.612，OR=1.837，95%CI(1.086，4.597)，P=0.029〕為保護(hù)因素。結(jié)論椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，有吸煙史、術(shù)前椎動脈直徑為血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，藥物支架為保護(hù)因素。

椎底動脈供血不足；動脈粥樣硬化；支架；術(shù)后再狹窄；危險(xiǎn)因素

張廣玉.椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：47-50.[www.syxnf.net]

ZHANG G Y.Risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：47-50.

缺血性腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病之一，血管狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因，其中約30%為椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄或閉塞[1]。目前，藥物保守治療和血管內(nèi)支架置入術(shù)是椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄的主要治療手段，藥物保守治療無效者可采用血管內(nèi)支架置入術(shù)。臨床研究表明，血管內(nèi)支架置入術(shù)治療椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄的成功率較高，可有效減輕患者血管狹窄程度，但患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，會對患者預(yù)后造成不良影響[2]。目前，椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的具體機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、椎動脈變異、支架類型及術(shù)者操作技術(shù)等有關(guān)[3]。本研究旨在探討椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，以期為減少椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者術(shù)后再狹窄的發(fā)生提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇滄州市人民醫(yī)院2013年1月—2015年6月收治的椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者64例，均符合北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組制定的椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；血管狹窄度=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動脈內(nèi)徑)×100%，以血管狹窄度<30%為輕度狹窄，30%～為中度狹窄，70%～為重度狹窄，100%為完全閉塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行血管內(nèi)支架置入術(shù)；(2)血管內(nèi)支架置入術(shù)成功且殘余狹窄率<15%；(3)無其他術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)臨床資料完整且隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍術(shù)期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥；(2)存在血管內(nèi)支架置入術(shù)禁忌證；(3)隨訪時間<6個月或病歷資料不完整；(4)椎動脈病變遠(yuǎn)端或近端多發(fā)性重度閉塞或狹窄；(5)腦出血患者。所有患者中男49例，女15例；年齡37～73歲；平均年齡(64.2±8.6)歲；狹窄部位：左側(cè)35例，右側(cè)29例；合并癥：高血壓46例，糖尿病28例，高膽固醇血癥16例；有吸煙史者31例；支架類型：藥物支架39例，金屬支架25例。

1.2方法所有患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道篩選椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素[5]，包括性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥)、吸煙史、病變部位、術(shù)前椎動脈直徑、支架類型、支架直徑、支架長度及術(shù)后狹窄長度。所有患者術(shù)后隨訪6個月并定期復(fù)查數(shù)字減影血管造影，以原病變部位血管狹窄度≥50%為術(shù)后再狹窄[4]。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后再狹窄情況所有患者順利完成血管內(nèi)支架置入術(shù)，隨訪期間18例出現(xiàn)再狹窄(再狹窄組)，46例未出現(xiàn)再狹窄(無再狹窄組)，再狹窄發(fā)生率為28.1%；隨訪第1個月發(fā)現(xiàn)再狹窄7例，第2個月發(fā)現(xiàn)再狹窄4例，第3個月發(fā)現(xiàn)再狹窄3例，第4個月發(fā)現(xiàn)再狹窄2例，第5、6個月分別發(fā)現(xiàn)再狹窄各1例。

2.2單因素分析兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高膽固醇血癥發(fā)生率、病變部位、支架直徑、支架長度及術(shù)后狹窄長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；再狹窄組患者吸煙史陽性率高于無再狹窄組，術(shù)前椎動脈直徑短于無再狹窄組，采用藥物支架者所占比例低于無再狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3多因素分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量〔吸煙史(賦值：無=0，有=1)、術(shù)前椎動脈直徑(賦值：實(shí)測值)、支架類型(賦值：藥物支架=0，金屬支架=1)〕，以術(shù)后再狹窄(賦值：無=0，有=1)作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有吸煙史〔β=0.098，OR=2.648，95%CI(1.159，4.674)，P=0.001〕、術(shù)前椎動脈直徑〔β=0.956，OR=2.614，95%CI(1.134，6.022)，P=0.007〕為椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，藥物支架〔β=-0.612，OR=1.837，95%CI(1.086，4.597)，P=0.029〕為保護(hù)因素。

表1椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄影響因素的單因素分析

Table 1Univariate analysis on influencing factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation

臨床特征再狹窄組(n=18)無再狹窄組(n=46)χ2(t)值P值性別(男/女)13/536/100.2630.608年齡(x±s,歲)64.7±7.265.3±9.7-0.230a0.818高血壓〔n(%)〕14(77.8)32(69.6)0.4320.511糖尿病〔n(%)〕9(50.0)19(41.3)0.3970.528高膽固醇血癥〔n(%)〕4(22.2)12(26.1)0.1030.748吸煙史〔n(%)〕13(72.2)18(39.1)5.6720.017病變部位(左側(cè)/右側(cè))8/1027/191.0600.303術(shù)前椎動脈直徑(x±s,mm)3.2±0.63.7±0.4-3.409a0.001支架類型〔n(%)〕5.1150.024 藥物支架 7(38.9) 32(69.6) 金屬支架11(61.1)14(30.4)支架直徑〔n(%)〕0.0590.807 <4mm10(55.6)24(52.2) ≥4mm 8(44.4) 22(47.8)支架長度〔n(%)〕0.2260.634 <15mm11(61.1)31(67.4) ≥15mm 7(38.9) 35(32.6)術(shù)后狹窄長度(x±s,mm)5.7±2.36.2±2.2-0.844a0.403

注：a為t值

3　討論

據(jù)報(bào)道，椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率為10%～45%[6]。本研究結(jié)果顯示，64例椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率為28.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]；再狹窄組中隨訪第1個月發(fā)現(xiàn)再狹窄7例，第2個月發(fā)現(xiàn)再狹窄4例，提示血管內(nèi)支架置入術(shù)后早期再狹窄發(fā)生率較高。目前，關(guān)于椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者支架置入術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較多，但研究結(jié)果卻不盡相同。范承哲等[8]研究表明，頸內(nèi)動脈狹窄為椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；馬妍等[9]研究認(rèn)為，支架類型及術(shù)后血管直徑為椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究進(jìn)行的單因素分析結(jié)果顯示，再狹窄組患者吸煙史陽性率高于無再狹窄組，術(shù)前椎動脈直徑短于無再狹窄組，采用藥物支架者所占比例低于無再狹窄組；進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，有吸煙史及術(shù)前椎動脈直徑為椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，藥物支架為保護(hù)因素，與張英謙等[10]研究結(jié)果基本一致。

目前，吸煙是否為顱外動脈血管內(nèi)治療后再狹窄的危險(xiǎn)因素尚存在一定爭議。童晨光等[7]研究認(rèn)為，吸煙并不是椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；EDGELL等[11]研究認(rèn)為，吸煙對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄有一定促進(jìn)作用，但對頸動脈支架成形術(shù)后再狹窄則無明顯影響。近年來，隨著對支架置入術(shù)后再狹窄機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈支架置入術(shù)后2年內(nèi)再狹窄的主要原因?yàn)橹心て交〖?xì)胞及新生內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生，而支架置入術(shù)2年后再狹窄的主要病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化斑塊形成、椎動脈起始段大量平滑肌細(xì)胞浸潤與彈力纖維增生。吸煙導(dǎo)致血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的機(jī)制可能為促進(jìn)動脈壁平滑肌細(xì)胞過度增生、加快動脈粥樣硬化形成等[12]。

椎動脈為較大的鎖骨下動脈分支，正常人雙側(cè)椎動脈內(nèi)徑基本一致，椎動脈內(nèi)徑在3.5 mm以上者稱為較粗大椎動脈。早期國外研究指出，椎動脈內(nèi)徑較小的椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高[13]，即術(shù)前椎動脈直徑越小，血管內(nèi)置入術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)越高。由于支架置入椎動脈起始部后彈性回縮力較大，因此術(shù)前椎動脈內(nèi)徑較小患者只能選擇直徑較小的支架，新內(nèi)膜覆蓋支架后會導(dǎo)致支架內(nèi)絕對管腔變小，進(jìn)而引起管腔內(nèi)血流速度改變，增加動脈粥樣硬化形成及再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)患者椎動脈內(nèi)徑選擇支撐力好且直徑較大的支架，以有效減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生。

研究表明，置入金屬支架可有效減少經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)患者血管壁夾層動脈瘤及血管彈性回縮不良的發(fā)生，但仍無法避免血管損傷后內(nèi)膜組織的過度增生，因此金屬支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高[15]。近年來，藥物支架在臨床上得到廣泛應(yīng)用，藥物支架涂有抗增生、抗過敏、抗凝及抗炎藥物，置入后可緩慢、持續(xù)釋放藥物，可有效抑制平滑肌細(xì)胞增殖、移行及內(nèi)膜組織過度增生，有助于降低術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[16]。

本研究結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道篩選椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素，但并未發(fā)現(xiàn)高血壓、高膽固醇血癥與椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者支架置入術(shù)后再狹窄的相關(guān)性，這可能與本研究樣本量小、隨訪時間較短有關(guān)，有待在今后的研究中擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間或采用多中心聯(lián)合研究等進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，椎動脈起始部粥樣硬化性狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，有吸煙史、術(shù)前椎動脈直徑為血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素，藥物支架為保護(hù)因素。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Risk Factors of Restenosis in Postoperative Patients with Atherosclerotic Vertebral Artery Origin Stenosis Treated by Endovascular Stent Implantation

ZHANGGuang-yu.

TheFirstDepartmentofNeurology，thePeople′sHospitalofCangzhou，Cangzhou061000，China

ObjectiveTo investigate the risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation.MethodsA total of 64 patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis were selected in the People′s Hospital of Cangzhou from January 2013 to June 2015，all of them were treated by endovascular stent implantation and were followed up for 6 months.Clinical data including gender，age，complications，smoking history，diseased regions，preoperative diameter of vertebral artery，stent types，stent diameter，stent length and postoperative stenosis length was collected，and the risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation were analyzed.ResultsAll of the 64 patients successfully completed the endovascular stent implantation，thereinto 18 cases with restenosis were served as A group，other 46 cases without restenosis were served as B group，the incidence of restenosis was 28.1%.No statistically significant differences of gender，age，incidence of hypertension，diabetes or hypercholesterolemia，diseased regions，stent diameter，stent length or postoperative stenosis length was found between A group and B group(P>0.05)；positive rate of smoking history of A group was statistically significantly higher than that of B group，preoperative diameter of vertebral artery of A group was statistically significantly shorter than that of B group，while the proportion of patients using drug-eluting stent was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis results showed that，smoking history〔β=0.098，OR=2.648，95%CI(1.159，4.674)，P=0.001〕，preoperative diameter of vertebral artery〔β=0.956，OR=2.614，95%CI(1.134，6.022)，P=0.007〕were risk factors of restenosis in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation，while drug-eluting stent was the protective factor〔β=-0.612，OR=1.837，95%CI(1.086，4.597)，P=0.029〕.ConclusionThe incidence of restenosis is relatively high in postoperative patients with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation，smoking history and preoperative diameter of vertebral artery are the risk factors，while drug-eluting stent is the protective factor.

Vertebrobasilar insufficiency；Atherosclerosis；Stents；Postoperative restenosis；Risk factors

061000河北省滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科

R 749.3

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.012

2016-05-20；

2016-09-15)