范軍華，汪美華

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·臨床報(bào)告·

真菌性角膜潰瘍的綜合治療及臨床轉(zhuǎn)歸

范軍華，汪美華

Department of Ophthalmology, the 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, Fujian Province, China

?METHODS: A total of 159 cases 159 eyes fungal corneal ulcer patients took comprehensive therapy of 10 measures, followed up more than 3mo to observe the treatment effect and the final visual acuity in our hospital for treatment.

?RESULTS: The average hospitalization time of fungal corneal ulcer was(12.11±5.13)d. A total of 148 cases of 148 eyes were cured, and the cure rate was 93.1%; improvement in 8 cases, accounted for 5.0%; 3 cases were ineffective, accounted for 1.9%. The final visual acuity of 89 eyes ≥0.3, accounted for 56.0%(89/159). The final visual acuity of 136 eyes ≥0.1, accounting for 85.5%(136/159), and accounting for 91.9% in 148 cured patients.

?CONCLUSION: The comprehensive therapy in the treatment of fungal corneal ulcer has higher cure rate and visual acuity.

目的：探討綜合療法治療真菌性角膜潰瘍的效果及臨床轉(zhuǎn)歸。

方法：在我院接受治療的真菌性角膜潰瘍患者共159例159眼，采取10項(xiàng)綜合措施治療，隨訪3mo以上，觀察潰瘍愈合情況及最終視力。

結(jié)果：真菌性角膜潰瘍平均住院時(shí)間12.11±5.13d，治愈148例148眼,治愈率93.1%,好轉(zhuǎn)8例(5.0%)，無(wú)效3例(1.9%)。最終視力≥0.3占56.0%(89/159)。最終視力≥0.1者占85.5%(136/159)，在148例治愈患者中占91.9%(136/148)。

結(jié)論：采取綜合療法治療真菌性角膜潰瘍有較高的治愈率,視力恢復(fù)良好。

真菌性角膜潰瘍；綜合治療；角膜瘢痕；視力

引用：范軍華，汪美華.真菌性角膜潰瘍的綜合治療及臨床轉(zhuǎn)歸.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2112-2114

0　引言

真菌性角膜潰瘍是常見(jiàn)的感染性角膜病，治療時(shí)間長(zhǎng)，即使治愈后也普遍留有濃厚的角膜斑翳，嚴(yán)重影響患者視力。近年來(lái)，隨著那他霉素等新藥物及新方法的應(yīng)用，真菌性角膜潰瘍的治愈率得到提高[1-2]，但在治愈真菌性角膜潰瘍的同時(shí)，如何減少角膜斑翳的形成，盡最大可能恢復(fù)患者有用視力已成為角膜病醫(yī)生研究的重點(diǎn)。近年來(lái)，我們通過(guò)不斷研究，采取10項(xiàng)綜合措施治療真菌性角膜潰瘍，取得了治愈率高，角膜斑翳少，視力恢復(fù)好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析我院2011年以來(lái)收治的真菌性角膜潰瘍165例165眼，剔除入院時(shí)已潰瘍穿孔或直接行角膜移植手術(shù)的6例6眼，共有159例159眼列入觀察分析，其中63例63眼經(jīng)涂片或真菌培養(yǎng)確診為真菌感染，其余96例96眼則依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和按真菌性角膜潰瘍治療有效而診斷。有院外治療史134例(84.3%)，有前房積膿者31例(19.5%)。潰瘍直徑1.5～8(平均3.5±1.2)mm。外院治療時(shí)間2～45(平均8.8)d。年齡20～74(平均41.5±4.6)歲。

1.2方法所有真菌性角膜潰瘍患者均接受以下綜合治療，并簽屬知情同意書(shū)：(1)全身抗真菌：靜脈滴注氟康唑注射液 0.2g/d；(2)局部抗真菌：那他霉素滴眼液聯(lián)合氟康唑滴眼液點(diǎn)眼，開(kāi)始3d白天每30min 1次，3d后改為每2h 1次，感染明顯控制后再減至4次/d；(3)預(yù)防細(xì)菌感染：利福平滴眼液4次/d，氧氟沙星眼膏1次/晚；(4)促進(jìn)愈合：感染得到控制，潰瘍邊界變清晰時(shí)使用玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，4次/d；(5)病灶顯微切除：入院治療后，當(dāng)潰瘍表面壞死組織較厚膩，與周邊健康組織界限清晰時(shí)，丁卡因表面麻醉后于顯微鏡下以5號(hào)一次性針頭的斜面刮除潰瘍表面松軟壞死組織，暴露其下層較韌性的膠狀壞死組織，以顯微鑷夾住壞死組織邊緣，將針尖與角膜面成30°角剖切掉表層隆起的壞死組織，深度不超過(guò)健康組織平面；每3～5d當(dāng)潰瘍面壞死組織再次形成時(shí)，再次行病灶顯微切除術(shù)，直至潰瘍愈合、表面壞死組織消失。(6)熱敷：每日4次，每次10min；(7)免疫調(diào)節(jié)治療：予匹多莫德片口服增強(qiáng)免疫細(xì)胞吞噬力和活力；(8)營(yíng)養(yǎng)支持治療：口服維生素AD、復(fù)合維生素B等營(yíng)養(yǎng)支持；(9)口服雙氯芬酸鈉等消炎止痛；(10)對(duì)癥治療：前房有炎癥反應(yīng)時(shí)，根據(jù)炎癥程度分別予托吡卡胺或阿托品眼液散瞳孔；眼壓高時(shí)予噻嗎心安眼液點(diǎn)眼降眼壓。治愈出院患者，出院后繼續(xù)予那他霉素點(diǎn)眼，4次/d；玻璃酸鈉眼液點(diǎn)眼，4次/d；氧氟沙星眼膏，每晚1次；口服氟康唑片，0.2g，1次/d，繼續(xù)治療2wk。患者出院后至少隨訪2mo，以最后一次隨訪視力為最終視力。

圖1患者甲，男，52歲，真菌性角膜潰瘍外院治療1wk無(wú)效，潰瘍面積大，視力眼前/手動(dòng)。

圖2患者甲出院后2mo時(shí)隨訪，潰瘍完全愈合，瘢痕輕微，矯正視力0.4。

圖3患者乙，女，45歲，真菌性角膜潰瘍，外院治療15d余效果差，入院視力指數(shù)/眼前。

圖4患者乙經(jīng)綜合治療20d后，留輕微云翳，視力0.6，散光矯正后1.0。

療效判定：療效按治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效3級(jí)評(píng)定。(1)治愈：紅痛癥狀消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失。(2)好轉(zhuǎn)：紅痛癥狀減輕，角膜潰瘍面積減小1/3以上，前房積膿減少或消失，但因經(jīng)濟(jì)或其它原因未堅(jiān)持治療者。(3)無(wú)效：治療時(shí)間大于1wk，紅痛癥狀無(wú)改善，角膜潰瘍繼續(xù)擴(kuò)大、穿孔，前房積膿加重。

2　結(jié)果

真菌性角膜潰瘍159例159眼，平均住院時(shí)間12.11±5.13d，治愈148例148眼,治愈率93.1%,好轉(zhuǎn)8例(5.0%)，無(wú)效3例(1.9%)，無(wú)效患者予穿透性角膜移植治療1例，眼球摘除2例。以針式眼壓測(cè)量?jī)x測(cè)量眼壓高于正常者6例，均伴有前房積膿，經(jīng)噻嗎心安眼液點(diǎn)眼、前房積膿消退后眼壓恢復(fù)正常。最終視力≥0.3者89例89眼(56.0%)。最終視力≥0.1者136例136眼占85.5%(136/159)，在148例治愈患者中占91.9%(136/148)(圖1～4)。

3　討論

眼科界一直認(rèn)為真菌性角膜潰瘍難以治療，并認(rèn)為即使治愈角膜上也多留有濃厚的斑翳從而難以復(fù)明，因此，在角膜供體充足的情況下，多直接采取角膜移植治療。近年來(lái)，隨著那他霉素的廣泛應(yīng)用及對(duì)真菌性角膜潰瘍病理機(jī)制的深入研究，真菌性角膜潰瘍的治愈率得到明顯提高，但真菌性角膜潰瘍治愈后如何減少角膜瘢痕的形成，為患者恢復(fù)有用視力，仍是角膜病醫(yī)生深感棘手的問(wèn)題。

根據(jù)病理學(xué)機(jī)制，瘢痕修復(fù)是人體損傷的基本修復(fù)方式，角膜組織壞死愈合后瘢痕組織的大小和致密程度，與以下因素有關(guān)[3-4]：(1)損傷壞死程度：角膜組織如壞死徹底，將主要由纖維肉芽組織填充形成瘢痕，對(duì)于壞死不徹底、纖維膠原等組織架構(gòu)尚完整的，則由細(xì)胞沿膠原支架增生爬行修復(fù)，愈后纖維瘢痕少，經(jīng)組織塑形后能大致恢復(fù)原狀；(2)損傷壞死灶大?。簱p傷或壞死灶面積越大、越深，愈合后瘢痕越大越致密；(3)損傷壞死的時(shí)間：病程越長(zhǎng)，炎癥越持久，纖維肉芽生長(zhǎng)越紊亂，瘢痕越明顯；(4)創(chuàng)面有無(wú)異物或壞死物附著：角膜創(chuàng)面的壞死組織、病原體或異物能改變創(chuàng)面的愈合過(guò)程和性質(zhì)，誘發(fā)持續(xù)的炎癥損害，趨化中性粒細(xì)胞持續(xù)釋放各種蛋白酶類(lèi)，從而導(dǎo)致角膜組織持續(xù)溶解，加大潰瘍的深度、廣度和壞死程度，最終加重瘢痕的形成。因此，要減少真菌性角膜潰瘍愈合后瘢痕的形成，必須圍繞以上四點(diǎn)進(jìn)行。一方面要早期殺滅真菌菌體，減少真菌導(dǎo)致的直接損害，防止?jié)兠孢M(jìn)一步擴(kuò)大；另一方面，要及時(shí)清除壞死組織和菌體，減少誘發(fā)間接性損害，促進(jìn)潰瘍及早愈合。本研究設(shè)計(jì)的綜合治療中，根據(jù)真菌性角膜潰瘍的病理特點(diǎn)，通過(guò)聯(lián)合不同機(jī)制的抗真菌藥物(殺菌劑和抑菌劑)，聯(lián)合不同的使用方法(殺真菌藥那他霉素局部使用直接作用于菌體，抑真菌藥氟康唑全身并局部使用抑制真菌生長(zhǎng))，分階段采取不同的點(diǎn)藥頻次(早期頻繁點(diǎn)眼盡早控制感染，真菌大部分殺滅后減少點(diǎn)眼頻次以減輕藥物毒副作用)，充分利用利福平所具有的協(xié)同抗真菌活性及預(yù)防細(xì)菌感染的作用[5]，以匹多莫德分散片等免疫調(diào)節(jié)劑增強(qiáng)機(jī)體自身免疫細(xì)胞吞噬力和活力。通過(guò)以上綜合措施，達(dá)到盡早殺滅真菌、減輕組織壞死、防止?jié)兂掷m(xù)擴(kuò)大、縮短潰瘍愈合時(shí)間的目的，從而減少角膜瘢痕的形成。同時(shí)，我們通過(guò)反復(fù)的病灶顯微切除，及早清除潰瘍表面的壞死組織和內(nèi)含的真菌，一方面可減少壞死組織和菌體誘發(fā)的持續(xù)炎癥反應(yīng)和蛋白溶解酶的釋放，減輕潰瘍的發(fā)展和組織壞死程度，另一方面有利于抗真菌藥物直接與深層的菌絲發(fā)生作用，有助于殺滅真菌，縮短治療時(shí)間[6-7]。為促進(jìn)潰瘍修復(fù)，在病灶顯微切除后，我們使用玻璃酸鈉(透明質(zhì)酸鈉)促進(jìn)潰瘍的修復(fù)。研究表明[8-10]，透明質(zhì)酸鈉(HA)可在細(xì)胞表面形成一層HA外殼，形成細(xì)胞周分子籠(pericellular molecular cage,PMC)。PMC對(duì)細(xì)胞具有兩種物理功能：(1)濾器作用，可使細(xì)胞免受炎癥細(xì)胞侵害，并抵擋毒素、氧自由基及蛋白酶對(duì)細(xì)胞的破壞作用；(2)穩(wěn)定細(xì)胞受體及感受器的作用。此外，HA還通過(guò)細(xì)胞表面的HA受體，達(dá)到促進(jìn)細(xì)胞(特別是上皮細(xì)胞)生長(zhǎng)和組織修復(fù)的作用[8，11]。因此，在真菌性角膜潰瘍病灶顯微切除術(shù)后使用玻璃酸鈉滴眼液，可以保護(hù)細(xì)胞免受毒素、氧自由基及蛋白酶破壞，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和修復(fù)，有助于減少角膜瘢痕的形成。雙氯芬酸鈉及散瞳藥的使用，可以減輕患者疼痛和眼瞼痙攣，減少眼淚稀釋眼藥水，利于藥物滲透。熱敷及活血藥物，則有利于改善角膜緣微循環(huán)，促進(jìn)角膜營(yíng)養(yǎng)和愈合。

本研究表明，雖然許多真菌性角膜潰瘍面積較大，侵犯較深，但角膜組織不如細(xì)菌性角膜潰瘍壞死徹底，潰瘍處角膜基質(zhì)纖維支架尚存，只要治療及時(shí)，措施得當(dāng)，感染及早得到控制，角膜細(xì)胞能沿著殘存的膠原纖維支架修復(fù)受損角膜，因而瘢痕組織相對(duì)較少，視力恢復(fù)良好。

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Clinical outcome and effect of comprehensive therapy for fungal keratitis

Jun-Hua Fan, Mei-Hua Wang

Jun-Hua Fan. Department of Ophthalmology, the 180thHospital of PLA, Quanzhou 362000, Fujian Province, China. fjh180@126.com

2016-07-02Accepted：2016-10-10

?AIM: To explore the effect of comprehensive therapy in the treatment of fungal corneal ulcer and clinical outcome.

fungal corneal ulcer; comprehensive therapy; corneal scarring; vision

(362000)中國(guó)福建省泉州市，解放軍第180醫(yī)院眼科中心

范軍華，男，畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，眼科學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、淚器病。

范軍華.fjh180@126.com

2016-07-02

2016-10-10

Fan JH, Wang MH. Clinical outcome and effect of comprehensive therapy for fungal keratitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2112-2114

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.33