戴路剛

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧阜新123000）

地爾硫和硝酸甘油用于經(jīng)橈動脈介入治療冠心病療效評價

戴路剛

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧阜新123000）

目的探討經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療中，應用硝酸甘油、地爾硫、硝酸甘油聯(lián)合地爾硫防治橈動脈痙孿的臨床療效。方法選取醫(yī)院接受經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）患者120例，隨機分為硝酸甘油組、地爾硫組、硝酸甘油聯(lián)合地爾硫組（聯(lián)合用藥組），各40例，成功置入動脈鞘管后在鞘管內(nèi)分別經(jīng)橈動脈注入硝酸甘油200 g，地爾硫5 mg，硝酸甘油200 g聯(lián)合地爾硫2.5 mg。觀察患者治療前后的心率、收縮壓、舒張壓、橈動脈痙攣、心電改變、局部及全身癥狀。結果聯(lián)合用藥組橈動脈痙攣發(fā)生率、局部及全身癥狀發(fā)生率均低于硝酸甘油組和地爾硫組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合用藥組對心率和心電的影響低于硝酸甘油組和地爾硫組，但3組間對收縮壓、舒張壓的影響比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論經(jīng)橈動脈介入治療冠心病時，局部聯(lián)合應用硝酸甘油和地爾硫可更有效地防治橈動脈痙攣，且對心率、收縮壓、舒張壓、心電無明顯影響，并發(fā)癥少，患者耐受性好，且較單一應用硝酸甘油或地爾硫有明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；橈動脈；硝酸甘油；地爾硫

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦枪跔顒用}血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟?。?-6］。經(jīng)橈動脈介入診療的技術，相對于傳統(tǒng)的股動脈入路介入診療技術，具有明顯的優(yōu)越性，近年來已得到了廣泛應用［7-9］。劉圣文等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈介入治療冠心病的并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)股動脈介入治療。同時，經(jīng)橈動脈介入治療也存在一定局限性，如對術者操作技術的要求較高，橈動脈內(nèi)徑較小而易發(fā)生痙攣。橈動脈痙攣是經(jīng)橈動脈介入診療中最常見和嚴重的并發(fā)癥，可引起穿刺失敗、患肢疼痛、內(nèi)膜損傷、橈動脈閉塞和手術時間延長，有時甚至無法順利完成治療［11］。關于藥物聯(lián)合介入治療的研究也有報道，余德龍等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，口服地爾硫及曲美他嗪均可減輕經(jīng)橈動脈介入操作時對血管內(nèi)皮功能的損傷。李新峰等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈介入治療時聯(lián)合應用阿托伐他汀鈣和地爾硫，可有效預防橈動脈痙攣的發(fā)生，且對心率、血壓無明顯影響。但臨床具體使用哪種或哪些藥物聯(lián)用效果更好，有待進一步研究。我院臨床采用地爾硫聯(lián)合硝酸甘油經(jīng)橈動脈介入治療冠心病，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：確診為冠心病，Allen試驗陽性；首次經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療，同時行橈動脈路徑動脈造影。

排除標準：橈動脈穿刺失敗及需要更換股動脈入路；既往有橈動脈鞘置入術史，穿刺部位存在皮膚感染或破損，碘過敏，有嚴重肝、腎疾?。?4］。

橈動脈痙攣判斷標準：造影證實橈動脈痙攣；前壁持續(xù)疼痛；導絲或?qū)Ч懿僮鲿r有疼痛反應或送引不暢、轉(zhuǎn)動困難；回撤導管或鞘管時疼痛或阻力較大。

病例選擇及分組：選取我院2015年6月至12月心血管內(nèi)科接受經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的患者120例，其中男69例，女51例；平均年齡（53.2±12.7）歲；急性心肌梗死35例，穩(wěn)定型心絞痛10例，不穩(wěn)定型心絞痛25例，可疑冠心病12例，心房纖顫5例，支架術后8例，合并陳舊性心肌梗死6例，2型糖尿病5例，高血壓病12例，其他2例。將120例患者隨機分為硝酸甘油組、地爾硫組、硝酸甘油聯(lián)合地爾硫組（聯(lián)合用藥組），各40例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　3組患者一般資料比較（n=40）

1.2方法

按Cempeau.L的方法操作，在右手腕橈動脈搏動處，以Cordis公司的橈動脈穿刺套件，用6F的動脈鞘，成功置入動脈鞘管后，在鞘管內(nèi)分別經(jīng)橈動脈注入藥物，硝酸甘油組給予硝酸甘油注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020289，規(guī)格為每支5 mg∶1 mL）20 μg；地爾硫組給予注射用鹽酸地爾硫（天津田邊制藥有限公司，國藥準字J20110050，規(guī)格為每瓶10 mg）5 mg；聯(lián)合用藥組給予硝酸甘油注射液200 μg、注射用地爾硫2.5 mg。記錄患者治療前后的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及橈動脈痙攣、心電改變、局部及全身癥狀。術后1個月隨訪患者預后情況，包括心絞痛再發(fā)及支架內(nèi)再狹窄情況。

1.3統(tǒng)計學處理

2　結果

2.1心率

治療后，硝酸甘油組和地爾硫組患者的心率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），此兩組與聯(lián)合用藥組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　3組患者治療前后的心率變化比較（±s，次/分，n=40）

表2　3組患者治療前后的心率變化比較（±s，次/分，n=40）

注：與硝酸甘油組治療后比較，#P＜0.05；與地爾硫組治療后比較， P＜0.05。

組別硝酸甘油組地爾硫組聯(lián)合用藥組治療前7 6 . 3 4 ± 1 4 . 8 2 8 1 . 7 2 ± 1 5 . 7 9 7 7 . 4 5 ± 1 2 . 9 9治療后8 9 . 2 3 ± 1 9 . 7 4 7 2 . 9 3 ± 2 1 . 7 4#8 0 . 4 0 ± 1 1 . 9 2#

2.2血壓

治療后，3組患者的血壓均無明顯差異（P＞0.05），詳見表3。

2.3不良反應

聯(lián)合用藥組患者的橈動脈痙攣、傳導阻滯或心律失常、局部（皮疹、水腫等）及全身癥狀（出汗、納差等）發(fā)生率均低于硝酸甘油組和地爾硫組，詳見表4。總體不良反應發(fā)生情況見圖1，單一用藥與聯(lián)合用藥比較差異有統(tǒng)計學意義（*P＜0.01，#P＜0.01）。

2.4隨訪

介入治療1個月后進行隨訪。硝酸甘油組40例中，隨訪38例，失訪2例，隨訪率95.00%；地爾硫組40例中，隨訪36例，失訪4例，隨訪率90.00%；聯(lián)合用藥組40例中，隨訪38例，失訪2例，隨訪率95.00%。3組患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后均服用二聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林0.1 g及氯吡格雷75 mg，1日1次），他汀類藥，硝酸酯類藥和/或β-受體阻滯劑。1個月后隨訪，3組均無死亡病例；血管超聲及CT冠狀動脈造影（CTA）檢查示，無支架內(nèi)再狹窄及無亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生；無腦卒中發(fā)生，詳見表5。

表3　3組患者治療前后血壓變化比較（±s，mmHg，n=40）

表3　3組患者治療前后血壓變化比較（±s，mmHg，n=40）

注：與硝酸甘油組和地爾硫組治療后比較， P＞0.05。

組別硝酸甘油組地爾硫組聯(lián)合用藥組收縮壓舒張壓治療前1 3 2 . 5 8 ± 2 8 . 3 2 1 4 0 . 0 7 ± 2 5 . 0 9 1 3 8 . 4 7 ± 2 1 . 5 7治療后1 2 7 . 5 8 ± 2 9 . 1 2 1 2 8 . 2 0 ± 2 9 . 0 5 1 2 9 . 5 7 ± 3 3 . 4 0治療前8 0 . 8 9 ± 2 2 . 0 1 8 3 . 2 9 ± 1 9 . 0 6 8 7 . 6 5 ± 1 9 . 7 4治療后7 8 . 7 6 ± 1 9 . 1 2 7 8 . 4 5 ± 1 9 . 7 9 8 5 . 9 0 ± 2 1 . 4 4

表4　3組患者藥品不良反應情況比較［例（%）］

圖1　3組患者不良反應發(fā)生情況

表5　3組患者隨訪情況［例（%）］

3　討論

冠心病的治療除了藥物治療外，目前多選用介入療法。經(jīng)橈動脈介入診療冠心病是目前最重要的介入診療技術，相對于傳統(tǒng)的股動脈入路具有明顯的優(yōu)越性。大多數(shù)學者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈介入治療冠心病，并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)股動脈介入治療，但經(jīng)橈動脈介入治療也存在其局限性［15-19］。橈動脈痙攣是經(jīng)橈動脈介入診療中最常見和嚴重的并發(fā)癥，有時嚴重影響介入治療效果，如何緩解冠狀動脈介入治療時出現(xiàn)橈動脈痙攣等并發(fā)癥成為冠心病患者介入治療順利進行的重要因素。1989年，Shen等［20］完成第1例經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影，相對于經(jīng)股動脈途徑，其損傷小，恢復快，縮短住院時間，近年來已得到廣泛應用。介入治療畢竟是侵入性治療，可能發(fā)生很多并發(fā)癥，如心律不齊、血壓波動、皮疹、局部水腫、全身不適等，橈動脈痙攣是經(jīng)橈動脈介入診療中最常見和嚴重的并發(fā)癥［10］。為減少或改善并發(fā)癥的發(fā)生，臨床多在介入的同時聯(lián)合口服或局部用藥，包括阿托伐他汀、硝酸甘油、地爾硫等。

本研究結果顯示，局部聯(lián)合應用硝酸甘油和地爾硫可更有效地防治橈動脈痙攣，且對收縮壓、舒張壓、心電無明顯影響，局部及全身并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而且聯(lián)合用藥比單一應用硝酸甘油或地爾硫更易讓患者接受。1個月后的隨訪顯示，聯(lián)合用藥患者心絞痛復發(fā)情況、血栓發(fā)生率及再住院率均低于單一用藥患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能是藥物的協(xié)同作用緩解了橈動脈的痙攣。介入治療時患者產(chǎn)生的緊張、焦慮等心理狀況，可使交感神經(jīng)興奮而釋放兒茶酚胺，進而導致橈動脈痙攣。因此，術前、術中與患者充分交流，由經(jīng)驗豐富的術者進行動脈穿刺，選擇合適的導管，輕柔、規(guī)范地進行手術操作，以及有效的藥物治療［21-25］，可降低橈動脈痙攣的發(fā)生率，減輕疼痛，以利于順利拔出橈動脈鞘管，提高經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的成功率。

綜上所述，經(jīng)橈動脈介入治療冠心病時，聯(lián)合應用硝酸甘油和地爾硫可更有效地防治橈動脈痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，且術前、術中與患者充分交流，可減輕疼痛，提高冠狀動脈介入治療成功率，改善患者的預后，值得臨床推廣，但局部藥物治療的標準還有待進一步研究。

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Efficacy Evaluation of Diltiazem and Nitroglycerin for Transradial Interventional in Treating Coronary Heart Disease

Dai Lugang
（Department of Cardiology，F(xiàn)uxin Central Hospital，F(xiàn)uxin，Liaoning，China123000）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of the application of glyceryl trinitrate，diltiazem，nitroglycerin combined with diltiazem used in transradial coronary artery interventional diagnosis and treatment in preventing radial artery spasm.Methods120 cases of patients with percutaneous radial artery approach for coronary intervention were divided into 3 groups by stochastic methods，the nitroglyceringroup，diltiazemgroup，andthenitroglycerincombinedwithdiltiazemgroup（combinationgroup），40casesineach group.After the successful implantation of artery after sheath in the sheath tube injection，the groups were given radial artery infusion of glyceryl trinitrate 200 μg，diltiazem 5 mg，nitroglycerin 200 μg combined with diltiazem 2.5 mg.The heart rate，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，radial artery spasm，ECG，local and systemic symptoms were observed in patients before and after the treatment.ResultsThe deflection rate of arterial spasm，local，systemic symptoms occurence rate in the combination group were lower than the nitroglycerin group and diltiazem group（P＜0.05）；the effect on the heart rate and ECG in the combination group was lower than the nitroglycerin group and diltiazem group，but the effect on the systolic pressure and diastolic pressure among the 3 groups on had no statistically significant differences（P＞0.05）.ConclusionIn the transradial interventional therapy，local application of glyceryl trinitrate and diltiazem may be more effective in preventing radial artery spasm，and has no significant effect on heart rate，systolic blood pressure，diastolic blood pressure，and ECG with less complications，and the patient tolerance is good.It is superior than the single application of nitroglycerin or diltiazem，which is worthy of clinical promotion.

coronary atherosclerotic heart disease；radial artery；nitroglycerin；diltiazem

R969.4；R972+.3

A

1006-4931（2016）18-0051-04

戴路剛（1975-），男，遼寧阜新人，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管內(nèi)科疾病及冠狀動脈介入治療，（電子信箱）dailugang@163.com。

（2016-03-20；

2016-04-07）