張海燕　朱迎春　李鐵軍　吳　靜

程序教學(xué)模型干預(yù)對(duì)腫瘤外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管患者預(yù)后的影響

張海燕①朱迎春①李鐵軍②吳靜①

目的：建立以程序教學(xué)理論為基礎(chǔ)的教學(xué)模型，探討其在腫瘤經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）患者健康教育中的應(yīng)用效果。方法：選取腫瘤科首次進(jìn)行PICC置管的165例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀(guān)察組（81例）與對(duì)照組（84例）。觀(guān)察組采用程序教學(xué)模型對(duì)患者進(jìn)行健康教育，對(duì)照組沿用常規(guī)健康教育方式，兩組均干預(yù)4個(gè)化療周期。干預(yù)結(jié)束后應(yīng)用生活質(zhì)量核心量表及焦慮自評(píng)量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及導(dǎo)管維護(hù)情況。結(jié)果：干預(yù)后兩組腫瘤留置PICC患者生活質(zhì)量核心量表得分比較，其軀體功能、角色功能、情緒功能及總健康得分均有顯著差異（t=11.62，t=13.59，t=17.02，t=6.98；P＜0.01）；兩組認(rèn)知功能和社會(huì)功能得分差異顯著（t=2.16，t=2.25；P＜0.05）；癥狀維度中疲乏得分有差異（t=-2.44，P＜0.05）；其他癥狀得分均無(wú)差異（t=-1.92，t=-1.35；P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后焦慮程度及發(fā)生率比較差異顯著（F=22.99，P＜0.01）。結(jié)論：程序教學(xué)模型在腫瘤PICC置管患者健康教育中的應(yīng)用，有利于提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的心理狀態(tài)。

程序教學(xué)干預(yù)；教學(xué)模型；外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；腫瘤患者；預(yù)后

［First-author’s address］ Department of Nursing Science， Junior Medical College of Cangzhou， Cangzhou 061001， China.

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）為惡性腫瘤患者提供穩(wěn)定的無(wú)痛性的靜脈輸液通道，避免化療藥物對(duì)外周靜脈的刺激及局部組織的損傷，從而使外周靜脈得到保護(hù)，為化療的順利進(jìn)行提供保障［1-2］。在我國(guó)，多數(shù)腫瘤患者在化療間歇期選擇出院回家休養(yǎng)，由于患者及家屬?缺乏相關(guān)知識(shí)，部分置管后患者擔(dān)心導(dǎo)管彎曲、脫出及受壓，無(wú)法正常活動(dòng)，甚至?xí)绊懙剿撸?-4］；有的患者缺乏相關(guān)并發(fā)癥的防范意識(shí)，常無(wú)法規(guī)范維護(hù)導(dǎo)管，留置導(dǎo)管的日常護(hù)理難度大，增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的增加，使患者產(chǎn)生焦慮情緒，居家的生活質(zhì)量下降［5］。

程序教學(xué)由美國(guó)著名的行為主義心理學(xué)家“斯金納”提出，在理論和實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)中廣泛應(yīng)用，有利于學(xué)習(xí)者知識(shí)的積累和良好行為的塑造。本研究以程序教學(xué)理論為基礎(chǔ)建立教學(xué)模型，并引入PICC置管患者的預(yù)后健康教育，探討該教學(xué)模型對(duì)患者預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1-6月在滄州市中心醫(yī)院腫瘤科首次進(jìn)行PICC置管的165例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀(guān)察組（81例）與對(duì)照組（84例）。觀(guān)察組中男性35例，女性46例；年齡24～72歲，平均年齡49.1歲。對(duì)照組中男性37例，女性47例；年齡22～71歲，平均年齡48.2歲。觀(guān)察組采用程序教學(xué)模型對(duì)患者進(jìn)行健康教育；對(duì)照組沿用常規(guī)健康教育方式。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度以及患病類(lèi)型等資料相比無(wú)差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②愿意接受PICC置管化療的腫瘤住院患者，且在醫(yī)院完成所有療程的化療；③在醫(yī)院護(hù)理專(zhuān)家門(mén)診進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)；④意識(shí)清楚，能聽(tīng)懂并正確回答問(wèn)題；⑤年齡在18～80歲；⑥愿意配合本調(diào)查研究，并簽署知情同意書(shū)的患者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)自理能力患者；②拒絕參加本研究的患者。

1.3健康教育干預(yù)方法

1.3.1干預(yù)人員的選擇及培訓(xùn)

建立由研究小組及研究科室里PICC靜脈治療小組成員組成的健康教育干預(yù)人員小組；建立程序教學(xué)模型專(zhuān)家小組，由長(zhǎng)期從事腫瘤治療護(hù)理的主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)各2人，具有PICC置管資格且具有置管2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士5人，教育理論專(zhuān)家及心理學(xué)專(zhuān)家各1人組成。在實(shí)施干預(yù)前，對(duì)健康教育干預(yù)人員進(jìn)行健康教育程序的培訓(xùn)，要求其完全掌握健康教育程序的內(nèi)容及實(shí)施方法、注意事項(xiàng)，并在健康教育過(guò)程中，按健康教育模塊進(jìn)行，在每項(xiàng)模塊的內(nèi)容學(xué)習(xí)完成后對(duì)患者實(shí)施健康教育，并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。如果患者已掌握，則進(jìn)行下一模塊的學(xué)習(xí)；如果患者未掌握，則應(yīng)該返回上一學(xué)習(xí)模塊，直到完成并掌握該學(xué)習(xí)模塊后方可進(jìn)行下一模塊內(nèi)容的學(xué)習(xí)，如圖1所示。

圖1　程序式教學(xué)模式示意圖

1.3.2程序教學(xué)模型的應(yīng)用

（1）將程序教學(xué)模型應(yīng)用于PICC的健康教育中。①收集資料，形成健康教育模型；②檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，查詢(xún)PICC、健康教育及程序教學(xué)理論知識(shí)的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)資料提出PICC健康教育實(shí)施的初步框架；③依據(jù)程序教學(xué)理論強(qiáng)調(diào)小步子的原則，將教育內(nèi)容分成若干有邏輯順序的知識(shí)、技能小模塊逐步呈現(xiàn)，有利于患者的理解和接受；④由程序教學(xué)模型專(zhuān)家小組對(duì)健康教育內(nèi)容及患者應(yīng)掌握的技能進(jìn)行整理分析；⑤分為有邏輯順序的13個(gè)小模塊，按由易到難的原則序化教學(xué)內(nèi)容，形成健康教育模型的內(nèi)容。

（2）健康教育干預(yù)人員通過(guò)圖片、PPT對(duì)患者進(jìn)行口頭宣教并發(fā)放健康教育單，對(duì)于難理解、操作性強(qiáng)的內(nèi)容可觀(guān)看相關(guān)微視頻，在操作的同時(shí)進(jìn)行講解；對(duì)于需要患者完成的配合和操作護(hù)士需要反復(fù)演示和指導(dǎo)。在健康教育過(guò)程中還應(yīng)遵循：①積極反應(yīng)原則和即時(shí)反饋原則，斯金納程序教學(xué)法的理論基礎(chǔ)是強(qiáng)化，通過(guò)護(hù)士的點(diǎn)頭、微笑、表?yè)P(yáng)及其他肯定的方式，可以保持患者積極的學(xué)習(xí)態(tài)度及逐步建立自信，并強(qiáng)化、沉淀所學(xué)知識(shí)與技能；②自定步調(diào)原則可根據(jù)不同患者學(xué)習(xí)、接受能力及文化水平不同，調(diào)整學(xué)習(xí)進(jìn)度和難度；③少錯(cuò)誤或無(wú)錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)效率［7］。

1.3.3實(shí)施方法

（1）觀(guān)察組在置管前由健康教育干預(yù)人員與患者交談，向患者明確研究目的和意義，并在置管前3 d根據(jù)患者年齡、文化程度、疾病認(rèn)知、自我護(hù)理能力及心理狀況等評(píng)估患者健康教育的需求及接受能力，選擇健康教育模塊，制定健康教育計(jì)劃，按健康教育程序?qū)颊哌M(jìn)行一對(duì)一健康教育。教育時(shí)間為1～2次/d，每次10～20 min不等，每次進(jìn)行1～2個(gè)模塊內(nèi)容的教育，全部模塊完成時(shí)間依據(jù)患者住院時(shí)間、化療周期及接受程度，控制在7～14 d不等。

（2）對(duì)照組患者沿用常規(guī)的健康教育方式，即在置管前、置管中、置管后介紹PICC相關(guān)護(hù)理知識(shí)，出院時(shí)給予導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)并發(fā)放PICC導(dǎo)管健康教育宣傳手冊(cè)。

1.4評(píng)價(jià)方法

健康教育干預(yù)結(jié)束后應(yīng)用生活質(zhì)量核心量表及焦慮自評(píng)量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及導(dǎo)管維護(hù)情況。

（1）生活質(zhì)量核心量表。第四次化療周期結(jié)束時(shí)采用生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量［8-9］。包括軀體功能、角色功能等5個(gè)功能量表；疲乏、疼痛等3個(gè)癥狀量表；失眠、呼吸困難及經(jīng)濟(jì)影響等6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目和1個(gè)整體生活質(zhì)量量表。整體生活質(zhì)量按1～7級(jí)評(píng)分，其他條目按1～4級(jí)評(píng)分，得分越高表明功能和生活質(zhì)量水平越好，癥狀量表得分越高表明癥狀越明顯。

（2）焦慮自評(píng)量表。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)焦慮患者主觀(guān)感受［10］。評(píng)定項(xiàng)目為所定義癥狀的出現(xiàn)頻度，每個(gè)條目評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)。SAS的20項(xiàng)條目反映驚恐、害怕、焦慮、發(fā)瘋感、手足顫抖、乏力以及不幸的預(yù)感，每項(xiàng)條目相對(duì)應(yīng)一個(gè)癥狀，自評(píng)結(jié)束后將20條項(xiàng)目各項(xiàng)得分相加得到總分。SAS得分≥50分即為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮［11］。

（3）跟蹤隨訪(fǎng)。在兩組患者自置管當(dāng)日起在患者出院時(shí)以及患者化療間歇期每周一次的門(mén)診導(dǎo)管維護(hù)期隨訪(fǎng)，直至第四次化療周期結(jié)束時(shí)的隨訪(fǎng)，均需填寫(xiě)“PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄單”記錄患者導(dǎo)管維護(hù)情況，出院后每周固定時(shí)間進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)至出院后1個(gè)月。觀(guān)察組患者在其導(dǎo)管維護(hù)期、再入院進(jìn)行化療時(shí)以及電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)由健康教育干預(yù)人員進(jìn)行知識(shí)和技能的評(píng)估及補(bǔ)償教育。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)兩組患者研究過(guò)程中所得到的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

發(fā)放兩組患者生活質(zhì)量核心量表及焦慮自評(píng)量表調(diào)查問(wèn)卷165份，收回165份，收回調(diào)查問(wèn)卷有效率為100%。

2.1兩組生活質(zhì)量核心量表得分比較

兩組留置PICC腫瘤患者經(jīng)過(guò)4個(gè)化療周期的健康教育干預(yù)后，對(duì)其生活質(zhì)量核心量表各項(xiàng)維度的得分情況進(jìn)行比較，觀(guān)察組各功能維度得分均較對(duì)照組高，各癥狀維度得分均較對(duì)照組低，干預(yù)后兩組得分相比，其軀體功能、角色功能、情緒功能及總健康得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.62，t=13.59，t=17.02，t=6.98；P＜0.01）；兩組認(rèn)知功能和社會(huì)功能得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.16，t=2.25；P＜0.05）；癥狀維度中疲乏得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.44，P＜0.05）；其他癥狀得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.92，t=-1.35；P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組焦慮自評(píng)量表得分比較

兩組留置PICC腫瘤患者經(jīng)過(guò)4個(gè)化療周期的健康教育干預(yù)后，觀(guān)察組正常8例，輕度焦慮69例，占觀(guān)察組總?cè)藬?shù)的95.06%；中度焦慮4例，占觀(guān)察組總?cè)藬?shù)的4.96%，無(wú)重度焦慮患者。兩組焦慮程度比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.986，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表1　兩組患者生活質(zhì)量核心量表得分比較［（x-±s）， 分］

表2　兩組患者焦慮發(fā)生情況比較［（例）%］

3　討論

影響惡性腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的因素有很多，惡性腫瘤自身以及相關(guān)治療引起的不良反應(yīng)也嚴(yán)重影響了患者的心理、生理及生活狀態(tài)［12］；長(zhǎng)期PICC置管所引起的不良情緒和日?；顒?dòng)方式的限制，長(zhǎng)期治療費(fèi)用的壓力，家人照顧負(fù)擔(dān)加重均使患者心理壓力較大，亦成為影響患者生活質(zhì)量的主要因素，導(dǎo)致其生活質(zhì)量的下降［13］。本研究165例留置PICC腫瘤患者經(jīng)過(guò)4個(gè)化療周期的健康教育干預(yù)后，將觀(guān)察組與對(duì)照組生活質(zhì)量核心量表各項(xiàng)維度的得分情況進(jìn)行比較，觀(guān)察組在各功能維度得分均優(yōu)于對(duì)照組，尤其是軀體功能、角色功能、情緒功能及總健康，癥狀維度中疲乏得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與相關(guān)研究［14-15］結(jié)果一致。其他癥狀得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些指標(biāo)主要用于評(píng)價(jià)癌癥患者中經(jīng)常出現(xiàn)的一些共同的物理癥狀，影響因素較多，主要與治療方案和治療效果等因素相關(guān)性較大。

患者對(duì)于事件的消極解釋或錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)會(huì)導(dǎo)致焦慮，而過(guò)強(qiáng)過(guò)久的焦慮妨礙身心健康［16］。腫瘤PICC患者在化療期間產(chǎn)生焦慮的主要原因有：①缺乏腫瘤疾病治療相關(guān)知識(shí)，對(duì)治療產(chǎn)生懷疑，未做好長(zhǎng)期治療的準(zhǔn)備；②長(zhǎng)期治療費(fèi)用及PICC導(dǎo)管的相關(guān)費(fèi)用帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力；③置管后患者擔(dān)心導(dǎo)管打折、脫出及受壓而產(chǎn)生心理包袱，干擾進(jìn)行正?；顒?dòng)；④擔(dān)心置管后發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)管維護(hù)問(wèn)題，有些患者認(rèn)為PICC是病情嚴(yán)重的象征，這些均使其容易出現(xiàn)焦慮、緊張的負(fù)性情緒。張琰等［17］研究認(rèn)為，隨著患者帶管回家時(shí)間的增加，患者對(duì)PICC的接受程度也有所提高。本研究?jī)山M患者均進(jìn)行4個(gè)化療周期的健康教育干預(yù)，不存在置管時(shí)間上的差異?；颊邔?duì)于PICC導(dǎo)管認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)置管PICC期間安全性存在疑慮，過(guò)分在意攜帶導(dǎo)管對(duì)日常生活產(chǎn)生的影響以及長(zhǎng)期維護(hù)費(fèi)用，缺乏相關(guān)知識(shí)是引起焦慮的原因之一［18］。

良好的導(dǎo)管自我維護(hù)能力和積極樂(lè)觀(guān)的情緒體驗(yàn)有利于生活質(zhì)量的改善和提高。本研究主要通過(guò)建立基于程序教學(xué)理論的教學(xué)模型對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面及全程的健康教育。對(duì)觀(guān)察組患者心理狀態(tài)、導(dǎo)管自我維護(hù)行為等進(jìn)行了全面的干預(yù)，通過(guò)護(hù)理人員細(xì)致有序的宣教指導(dǎo)，隨時(shí)了解患者知識(shí)和技能掌握的程度，給予有效的干預(yù)，提高患者自我維護(hù)導(dǎo)管的能力，減輕PICC置管給患者造成的心理壓力，使患者正確應(yīng)對(duì)PICC的存在，建立正確的PICC導(dǎo)管維護(hù)行為，患者在帶管期間能進(jìn)行正常社交和日常的活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，健康教育干預(yù)可通過(guò)與患者的交流充分了解患者的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，同時(shí)給予鮮明的健康宣教，使患者對(duì)PICC置管的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)有全方面的了解，足以應(yīng)對(duì)生活中遇到的問(wèn)題，消除患者對(duì)導(dǎo)管的擔(dān)心和恐懼心理，減輕心理壓力，減少PICC置管給患者帶來(lái)的社交和日常生活的影響，提高導(dǎo)管護(hù)理自信心，緩解患者的焦慮狀態(tài)。

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Effect of Skinner's theory health education in prognosis of cancer patients with peripheral venous puncture central venous catheter

ZHANG Hai-yan， ZHU Ying-chun，LI Tie-jun， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:95-98.

Objective: To discuss effect of Skinner's program education and reinforced theory in education of cancer patients with PICC and improve nursing quality. Methods: Patients admitted into a 3rd level hospital of Cangzhou city with PICC was selected. They were divided into 2 groups， 84 case in control group and 81 cases in observation group. Traditional health education method was applied in control group， whereas Skinner's program education and reinforced theory was applied in observation group， both for 4 chemotherapy cycles. Complications associated with PICC and condition of catheter maintenance was compared after that. Results: Comparison of Core life quality schedule score， there were significant differences in physical function， role function， emotional function and total health condition score in statistics（P＜0.01）， differences in cognitive function and social function were also significant in statistics （P＜0.05）， so did in tired score in symptom dimension（P＜0.05）. There was no significant difference in other symptom scores （P＞0.05）. After implementing intervention， differences of rate and level of anxiety between groups was statistically different （P＜0.01）. Conclusions: Application of Skinner's program education and reinforced theory in cancer patients with PICC can improve patient life quality and psychological status.

Skinner's theory；health education； Peripheral venous puncture central venous catheter； Cancer patients； Prognosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.028

1672-8270（2016）10-0095-04

R472

A

2016-04-21

①滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系 河北 滄州 0610012

②滄州市中心醫(yī)院教學(xué)處 河北 滄州 061001

張海燕，女，（1980- ），碩士，副教授。滄州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系，研究方向：護(hù)理教育及臨床護(hù)理。