劉曉鴿　潘小燕　劉愛勝

聯(lián)合檢測h-FABP、Mb、cTnI和CK-MB在兒童手足口病合并心肌損傷早期診斷的臨床價值*

劉曉鴿①潘小燕②劉愛勝③

目的：探討聯(lián)合檢測心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）及肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）在兒童手足口?。℉FMD）合并心肌損傷早期的診斷價值。方法：選取在院就診并確診的276例HFMD患兒為觀察組，同時選取40名健康兒童為對照組。分別測定不同時間患兒血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB含量，分析各組之間各指標(biāo)水平的差異性及其含量在不同時間內(nèi)的動態(tài)變化。結(jié)果：在觀察組的276例HFMD患兒中診斷出HFMD合并心肌炎57例，占20.65%；在0～3 h內(nèi)觀察組的276例HFMD患兒血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的異常率分別為20.29%、1.81%、14.86%和2.90%，h-FABP的異常率明顯高于cTnI，兩者比較有顯著差異（x2=35.132，P＜0.01）；Mb的異常率明顯高于CK-MB，兩者比較有顯著差異（x2=37.063，P＜0.01）；h-FABP異常率高于CK-MB，兩者比較有顯著差異（x2=3.175，P＜0.01）；HFDM合并心肌炎的57例患兒血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度均明顯高于對照組，各指標(biāo)濃度之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=37.625，t=23.172，t=17.261，t=18.724；P＜0.01）。在57例患兒血清中h-FABP和Mb濃度于HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h開始上升，4～9 h達(dá)到峰值；cTnI和CK-MB于4～9 h上升，10～12 h達(dá)到峰值，12～72 h內(nèi)一直處于較高水平。結(jié)論：HFMD合并心肌炎有較高的發(fā)病率，h-FABP是早期診斷最敏感的指標(biāo)，其次為Mb，cTnI和CK-MB是HFMD合并心肌炎中晚期診斷敏感指標(biāo)。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白；肌鈣蛋白I；肌紅蛋白；肌酸激酶同功酶MB；手足口??；心肌炎

［First-author’s address］ Department of Clinical Laboratory， Fuyong People's Hospital of Shenzhen Baoan District，Shenzhen 518103， China.

手足口?。╤and-foot-mouth diease，HFMD）是由腸道病毒引起的一種常見急性傳染病，臨床以發(fā)熱及手、足和口腔等部位出現(xiàn)皮疹、皰疹或潰瘍?yōu)橹饕卣?，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下兒童發(fā)病率最高，2008年被我國列為丙類傳染?。?］。HFMD是一種自限性疾病，病程多在1周以內(nèi)，一般預(yù)后較好，但有小部分手足口病患兒會并發(fā)心肌炎和腦炎等疾病，病死率很高［2］。因此，早期診斷手足口病患兒的心肌損傷程度對其預(yù)后有著重要意義［3］。

近年來，對HFMD合并心肌炎的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病史和心電圖等，漏診率約在50%，容易造成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。本研究旨在聯(lián)合檢測患兒血清中心型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-type fatty acid bindingprotein，h-FABP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌紅蛋白（Myoglobin，Mb）以及肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase，CK-MB）含量，探討其在兒童手足口病合并心肌損害早期診斷的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2O15年3-12月深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院就診的276例HFMD患兒為觀察組，其中男患兒129例，女患兒147例；年齡6個月～6歲，平均（3.1±2.3）歲，同時選取同期健康體檢兒童40名為對照組，其中男童17例、女童23例，年齡8個月至6歲，平均（3.4±2.0）歲；經(jīng)臨床體格、心電圖檢查均未見異常。兩組在年齡、性別等一般資料比較無差異，具有可比性，并均經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意簽定知情書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有接觸史；②有發(fā)熱或感冒癥狀；③口腔、舌、腭、頰部出現(xiàn)不等程度的皰疹，手足出現(xiàn)粟粒大皰疹和丘疹；④兼有咽痛、流涎及拒食；⑤血象白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常，淋巴分類增高［4-6］。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒有先天性心臟疾病或其他疾病并發(fā)的心肌炎以及在手足口病診療過程中發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、呼吸和血液等其他系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒。

1.3儀器設(shè)備

vitros5600全自動生化免疫分析儀、試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均為美國強生公司出產(chǎn)；EC9130P十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀（日本光電公司）。

1.4標(biāo)本采集

參照衛(wèi)生部“手足口病診療指南”（2010版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有HFMD患兒均于發(fā)病就診后0～3 h抽取靜脈血2 ml于一次性分離膠管中；此后HFMD合并心肌炎患兒于4～9 h，12～24 h，36～72 h及7 d分別抽取靜脈血2 ml復(fù)查；對照組僅于體檢當(dāng)日隨機抽取靜脈血2 ml于一次性分離膠管中，均及時送檢。

1.5檢測方法

收到標(biāo)本后置室溫30 min，離心分離血清，使用vitros5600全自動生化免疫分析儀及時進(jìn)行h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB檢測，2 h內(nèi)完成。標(biāo)本檢測前對相關(guān)儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)、校準(zhǔn)和室內(nèi)質(zhì)量控制檢測，待質(zhì)控結(jié)果在控后再行標(biāo)本檢測。所有項目檢測操作均應(yīng)嚴(yán)格按照儀器和實驗室S0P文件進(jìn)行。

表1　兩組血清h-FABP，cTnI，Mb和CK-MB濃度比較（x-±s）

1.6指標(biāo)異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB的濃度按參考值h-FABP＞10 ng/ml，cTnI＞3.54 ng/ml，Mb＞61.5 ng/ml和CK-MB＞24 U/L為結(jié)果異常。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

參照HFMD合并心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀進(jìn)行檢查均發(fā)現(xiàn)心電異常，包括竇性心動過速或過緩，Q_T間期延長和ST_T改變，在觀察組的276例HFDM患兒中最終確診HFDM合并心肌炎57例，占20.65%。

2.1觀察組h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB異常率

對57例HFMD合并心肌炎患兒于0～3 h內(nèi)檢測的血清中，h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB異常率分別為20.29%（56/276）、1.81%（6/276）、14.86%（41/276）和2.90%（8/276），h-FABP的異常率明顯高于cTnI，兩者比較有顯著差異（x2=35.132，P＜0.01）；Mb的異常率明顯高于CK-MB，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=37.063，P＜0.01）；h-FABP異常率高于CK-MB，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.175，P＜0.01）；h-FABP異常率高于CK-MB，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=3.175，P＜0.05）。

2.2兩組血清h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度比較

HFMD合并心肌炎患兒與對照組血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB濃度比較，均明顯高于對照組，各指標(biāo)濃度之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=37.625，t=23.172，t=17.261，t=18.724；P＜0.01），見表1。

2.3觀察組不同時間血清各項心肌標(biāo)志物濃度變化

觀察組患兒的h-FABP濃度于HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h開始大量上升，4～9 h達(dá)到峰值（91.07±10.86）ng/ml，12 h后開始回落，20 h后降至正常；Mb水平在0～3 h同樣開始上升，4～9 h達(dá)到峰值（275.04±109.37）ng/ml，16 h后開始下降，36 h后基本降至正常水平；cTnI和CK-MB于HFMD合并心肌炎發(fā)生后4～9 h開始上升，10～12 h達(dá)到峰值（32.85±6.73）ng/ml和（153.09±34.16）U/L，12～72 h一直處于較高水平，72 h后開始出現(xiàn)回落，7 d后基本降至正常，見表2。

表2　觀察組患兒不同時間血清各項心肌標(biāo)志物濃度變化（x-±s）

3　討論

HFMD是危害兒童身體健康的急性腸道傳染病，多見于嬰幼兒，且最多見于5歲以下的低齡兒童［9］。HFMD患兒一般預(yù)后較好，但少數(shù)病例可并發(fā)心肌炎，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患兒死亡［10-11］。近年來，HFMD累及心肌的病例呈現(xiàn)出增加的趨勢，且目前尚無針對該病的疫苗和特效治療藥物，對癥和支持治療是主要的治療措施［12］。本研究結(jié)果顯示，276例HFMD患兒中并發(fā)心肌炎有較高的發(fā)病率，為20.65%。因此，對HFMD患兒及早發(fā)現(xiàn)心肌損害，及早采取預(yù)防和治療措施對患兒康復(fù)具有重要意義。

目前，HFMD合并心肌炎診斷常用的心肌標(biāo)志物是cTnI，Mb及CK-MB。但本研究結(jié)果顯示，在HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h內(nèi)cTnI和CK-MB診斷敏感性很差，為10.53%（6/57）和14.04%（8/57），明顯低于陳小君等［13］報導(dǎo)的70%和高字囡等［14］報導(dǎo)的40.3%，這可能與患兒發(fā)病時間截止點的選取及指標(biāo)檢測方法學(xué)稍有差別有關(guān)；雖然Mb有一定的敏感性71.93%（41/57），但由于骨骼肌中含量豐富，對早期診斷心肌損傷的特異性較差。因此，cTnI、Mb及CK-MB指標(biāo)單獨用于HFMD合并心肌炎早期診斷不夠理想。近年來的文獻(xiàn)報道，h-FABP在心肌損害早期時具有敏感性高和檢測時間早等優(yōu)點，更有助于HFMD合并心肌炎的早期診斷［15］。

h-FABP是一種細(xì)胞內(nèi)脂肪酸結(jié)合蛋白，大量存在于心肌組織中，為可溶性蛋白質(zhì)，由于分子量?。▋H為15 KD），當(dāng)心肌細(xì)胞受損時可快速釋放到血液中，在HFMD合并心肌炎發(fā)生后0～3 h即可檢測到大量的h-FABP，敏感性為98.25%（56/57），與Garcia-Valdecasas等［16］的研究結(jié)果相似。但h-FABP作為早期診斷HFMD合并心肌炎的標(biāo)志物也存在不足，由于診斷時間窗短，且通過腎臟清除，當(dāng)腎臟功能受損時，會導(dǎo)致血清中濃度升高，造成假陽性反應(yīng)。因此，聯(lián)合h-FABP和Mb檢測對于早期診斷HFMD合并心肌炎可互相彌補，對提高早期診斷敏感性、準(zhǔn)確率和降低漏診及誤診具有重要的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，h-FABP濃度在HFMD合并心肌炎患兒發(fā)病后0～3 h即大量上升，4～9 h達(dá)到峰值，12 h后逐漸降低，20 h后基本降至正常，Mb濃度變化類似h-FABP，但濃度上升幅度偏低，濃度降低時間稍為延后；而cTNI和CK-MB濃度于4～9 h后才開始逐漸升高，晚于h-FABP和Mb，10～12 h達(dá)到峰值，12～72 h內(nèi)一直處于高濃度水平，72 h后開始下降，7 d后才基本恢復(fù)正常。0～9 h內(nèi)h-FABP和Mb聯(lián)合檢測對HFMD合并心肌炎的診斷敏感性和時效性都明顯高于cTnI和CK-MB，但h-FABP和Mb濃度在12 h后呈較快速下降，而cTnI和CK-MB濃度在72 h內(nèi)均處于高水平狀態(tài)，有較長的診斷時間窗，對HFMD合并心肌炎發(fā)病12 h后的診斷cTnI和CK-MB的特異性和敏感性均要高于h-FABP和Mb。因此，對臨床醫(yī)生根據(jù)HFMD患兒的就診時間不同來申請不同組合項目檢測具有重要意義，可節(jié)約患者開支和實驗室資源［17-18］。

綜上所述，血清中h-FABP、cTnI、Mb和CK-MB心肌標(biāo)記物的聯(lián)合檢測，對提高HFMD患兒并發(fā)心肌炎診斷敏感性和特異性，以及指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)患者不同就診時間合理選擇診斷項目具有重要價值。

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Clinical value in early diagnosis of myocardial damage with h-FABP， cTnI， Mb and CK-Mb joint detection to HFMD in children

LIU Xiao-ge， PAN Xiao-yan， LIU Ai-sheng// China Medical Equipment，2016，13（10）:89-92.

Objective: To explore the early diagnostic value of joint detection heart type fatty acid binding protein（h-FABP）， troponin （cTnI）， myoglobin （Mb） and creatine kinase isoenzyme Mb （CK-Mb） in children's hand， foot and mouth disease （HFMD） combined myocardial injury. Methods: Choice 276 cases of HFMD as observation group， and 40 healthy children as control group. Were determined h-FABP， cTnI， Mb and CK-Mb content in serum at different time，analysis of various index level differences and dynamic change between groups in different period. Results: Among 276 patients with HFMD， 57 cases of diagnosed myocarditis， concurrent rate was 20.65%. Within 0～3 hrs， abnormal rate of h-FABP， cTnI， Mb and CK-Mb in serum were 20.29%，1.81%，14.86% and 2.90%， in 276 cases of children with HFMD. The abnormal rate of h-FABP and Mb was obviously higher than that of cTnI and CK-Mb， the results between the difference was statistically significant （x2=35.132， x2=37.063， P＜0.01），h-FABP abnormal rate is higher than CK-Mb， the difference was statistically significant（x2=3.175， P＜0.05）. the，serum h-FABP cTnI， Mb and CK-Mb concentrations in children of HFDM combined with suspicious viral myocarditis were significantly higher than that of control group， the difference had statistical significance （t=37.625， t=23.172， t=17.261， t=18.724， P＜0.01）. H-FABP and Mb concentration on HFMD combined myocarditis began to rise after the occurrence of 0～3 h， 4～9 h to peak， CTnI and CK-MB 4～9 h to rise，10～12 h to peak， has been in a higher level in the 12～72 h. Conclusion: HFMD combined myocarditis had a higher incidence， h-FABP is the most sensitive indicator of early diagnosis， followed by Mb. CTnI and CK-MB are parameters of diagnosis sensitivity for HFMD combined with myocarditis in middle-late period.

Heart type fatty acid binding protein； Troponin I； Myoglobin； Creatine kinase isoenzyme MB； Hand，foot and mouth disease； myocarditis

1672-8270（2016）10-0089-04

R725.1

A

2016-07-30

深圳市寶安區(qū)科技局資助項目（2016cx273）“不同年齡健康兒童免疫抑制法測定肌酸激酶MB型同工酶正常參考區(qū)間的建立”

①深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院檢驗科 廣東 深圳 518103

②深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院兒科 廣東 深圳 518103

③深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 廣東 深圳 518109

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.026

劉曉鴿，女，（1983- ），本科學(xué)歷，主管技師。深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院檢驗科，從事臨床生化檢驗工作。