張子陽，唐修俊，魏在榮，孫廣峰，金文虎

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科,貴州 遵義　563099)

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臨床經(jīng)驗(yàn)交流

微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定微創(chuàng)治療閉合性近節(jié)指骨骨折*

張子陽，唐修俊，魏在榮，孫廣峰，金文虎

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科,貴州 遵義563099)

目的 探討微創(chuàng)條件下，應(yīng)用微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療閉合性近節(jié)指骨骨折的方法和療效。方法 2011年5月至2015年7月，應(yīng)用微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療閉合性近節(jié)指骨骨折24例，其中男21例，女3例；年齡18～56歲，平均27.2歲。骨折部位：單純近節(jié)指骨骨折18例，掌骨、近節(jié)指骨復(fù)合骨折6例，所有病例均行皮膚小切口，最大程度保留手部外觀的完整。結(jié)果 術(shù)后平均6周骨折愈合。其中2例發(fā)生針孔處皮膚輕度感染，但未影響最終治療。術(shù)后無瘢痕形成，外觀滿意。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定患指運(yùn)動(dòng)功能：優(yōu)22例，良1例，可1例；優(yōu)良率95.83%。結(jié)論 在微創(chuàng)手術(shù)條件下，應(yīng)用微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療閉合性近節(jié)指骨骨折，能有效固定骨折，早期進(jìn)行功能鍛煉，避免掌指關(guān)節(jié)僵硬攣縮，恢復(fù)患指功能,最大程度減少瘢痕形成。

骨折；指骨；外固定支架；克氏針

目前，手部指骨閉合性骨折主要的治療方法是切開復(fù)位，克氏針或鋼板內(nèi)固定，方便骨折的對合及復(fù)位。但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口形成瘢痕，影響手部美觀及功能。隨著生活水平的提高，人們對于美學(xué)不僅僅停留在面部，手部的美容受到越來越多的重視[1]，開放性手術(shù)皮膚瘢痕愈合，外觀差，切口不當(dāng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)處瘢痕攣縮影響外觀及功能，不被大多數(shù)患者接受。因此，我科于2011年5月至2015年7月，在微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上，采用微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療閉合性近節(jié)指骨骨折24例，獲得較好的臨床療效，報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組24例，男21例，女3例；年齡16～47歲，平均26.1歲。致傷原因：高處墜落傷5例，重物壓榨傷16例，車禍傷3例。骨折部位：單純近節(jié)指骨骨折18例，掌骨、近節(jié)指骨復(fù)合骨折6例。其中，粉碎性骨折5例。受傷至手術(shù)時(shí)間3.0～11.0 h。

1.2手術(shù)方法

1.2.1骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，止血帶生效后，“C型臂”X線機(jī)透視下，復(fù)位骨折，以直徑1.0 mm或0.8 mm克氏針交叉固定骨折塊，確認(rèn)骨折對位、對線良好后再安裝微型外固定架。

1.2.2安裝微型外固定架在指骨或掌骨的側(cè)方進(jìn)針，半螺紋外固定針應(yīng)垂直骨干進(jìn)入，進(jìn)針深度以針尖剛好穿透對側(cè)骨皮質(zhì)為宜，此步驟在“C型臂”X線機(jī)透視下完成。注意避開神經(jīng)、血管及肌腱等重要組織。用于固定骨折的半螺紋外固定針一般選擇4枚，骨折斷端兩側(cè)各2枚，骨干骨折無需跨關(guān)節(jié)固定，而關(guān)節(jié)周圍骨折常需要跨關(guān)節(jié)固定。進(jìn)針時(shí)要注意外固定針之間要平行進(jìn)入，兼顧外固定器的長度范圍。用螺絲擰緊固定微型外固定器，使掌指關(guān)節(jié)處于功能位，避免手指旋轉(zhuǎn)移位，掌指關(guān)節(jié)通過外固定支架拉伸關(guān)節(jié)。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，消腫、抗炎等對癥治療。術(shù)后48～72 h開始進(jìn)行患指主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。加強(qiáng)針孔處換藥，避免感染。術(shù)后兩周松開外固定架關(guān)節(jié)，活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，待4～6周骨折斷端有纖維骨痂形成，拆除外固定架及克氏針內(nèi)固定。加強(qiáng)關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)患指功能恢復(fù)。

2　結(jié)果

24例患者全部獲得隨訪，時(shí)間為5～12個(gè)月，平均6個(gè)月。X線片顯示所有骨折均愈合，時(shí)間為5～8周，平均6周。其中2例發(fā)生針孔處皮膚輕度感染，經(jīng)加強(qiáng)局部換藥和應(yīng)用抗生素得以治愈，未影響治療。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。本組病例關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢測，掌指關(guān)節(jié)為0°～90°，近指間關(guān)節(jié)為0°～100°。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)評定[2]：優(yōu)22例，良1例，可1例；優(yōu)良率95.83%。典型病例(見圖1)。

A、B： 術(shù)前左手正斜位X線片； C ：術(shù)中X線片； D、E：術(shù)后外觀； F、G：術(shù)后6月左手正斜位X線片，骨折愈合良好 ；H、I ：術(shù)后6月左手外觀。圖1　35歲女性左示指近節(jié)指骨閉合性骨折患者手術(shù)資料

3　討論

關(guān)于手指近節(jié)指骨閉合性骨折的最佳治療方案，現(xiàn)在仍存在爭議[3-5]。手部瘢痕形成影響美觀及功能，但未引起足夠的重視，目前大多數(shù)醫(yī)院主要的治療方法仍然以切開復(fù)位，克氏針或微型鋼板內(nèi)固定為主[6-7]。骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，雖然方便骨折對位、對線，但常需對骨膜及周圍軟組織進(jìn)行剝離，損傷較大，因骨折塊的血運(yùn)受到破壞而導(dǎo)致骨折愈合困難[8-9]，若采用鋼板內(nèi)固定，常常因處理不當(dāng)，導(dǎo)致周圍軟組織缺血壞死，鋼板外露，需要二次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，給患者帶來較大痛苦及心理負(fù)擔(dān)，因此具有一定的局限性[10-11]。為避免手部切口及過多的組織損傷，避免術(shù)后手部瘢痕形成，本組病例先通過操作簡單和創(chuàng)傷較小的克氏針內(nèi)固定，糾正旋轉(zhuǎn)、分離、成角等畸形，維持骨折的相對穩(wěn)定，再用微型外固定支架跨過骨折斷端，維持指骨的力線，避免關(guān)節(jié)囊攣縮及骨折斷端不穩(wěn)定而導(dǎo)致的再次移位。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、避免術(shù)后關(guān)節(jié)囊攣縮、術(shù)后不影響手部美觀等優(yōu)點(diǎn)。因此在近節(jié)指骨閉合性骨折手術(shù)方式的選擇上，既要穩(wěn)定的固定骨折，又不能過多的破壞周圍軟組織，這就是生物接骨技術(shù)(biological osteosynthesis，BO)的核心原則[12]。同時(shí)，盡量減少手部瘢痕形成，即要滿足BO原則又要減少手部瘢痕形成。

手部骨折切開復(fù)位需要切開皮膚，術(shù)后留有較大瘢痕，且瘢痕攣縮易造成手部關(guān)節(jié)功能障礙。手被比作是人的第二張臉，外觀與功能具有同等重要的地位。尤其年輕女性，手上的瘢痕會(huì)給她們帶來嚴(yán)重的心里創(chuàng)傷。所以，在治療閉合性指骨骨折時(shí)，不但要考慮術(shù)后骨折的穩(wěn)定性，更要盡量避免手部皮膚形成術(shù)后瘢痕。我科治療近節(jié)指骨閉合性骨折，均未切開皮膚，在“C型臂”X線機(jī)透視引導(dǎo)下先行骨折復(fù)位，克氏針刺破皮膚固定骨折，避免了切開皮膚，在可視條件下復(fù)位骨折，效果滿意。骨折復(fù)位后，用微型支架固定掌指關(guān)節(jié)，僅在皮膚留下直徑1～2 mm的針孔，待骨折愈合后，拆除克氏針及外固定支架，針孔可自行愈合，無瘢痕形成，外觀滿意。

單獨(dú)克氏針的固定需要石膏外固定，影響手指的康復(fù)訓(xùn)練，而且克氏針難以穩(wěn)定的固定骨折。聯(lián)合微型外固定支架可以跨過骨折斷端，維持指骨的力線，避免因骨折斷端不穩(wěn)定而導(dǎo)致的再次移位[13-15]，外固定架使得掌指關(guān)節(jié)拉伸，同時(shí)撐開并保持了正常的關(guān)節(jié)間隙，維持側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的正常張力，可以有效地預(yù)防側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的攣縮[16]，可以早期松開外固定架的關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，避免掌指關(guān)節(jié)僵硬。外固定的使用可以在術(shù)后24 h開始近側(cè)指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，不影響其他手指各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)中無需切開皮膚復(fù)位骨折，完全避免皮膚、軟組織壞死風(fēng)險(xiǎn)[17]。術(shù)后手部無瘢痕愈合，不影響手部外觀及功能，故而患者的滿意度大大提高。

手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌：該手術(shù)方式適用于受傷1周以內(nèi)的近節(jié)指骨單純或者粉碎骨折，尤其適用于無明顯短縮移位，未破壞關(guān)節(jié)面的骨折，超過1周以上的骨折閉合復(fù)位困難，不易選擇該手術(shù)方案。

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[收稿2016-04-28;修回2016-06-08]

(編輯：王福軍)

Mini external fixation support combined kirschner wire treated closed section near phalanx fractures with minimally invasive surgery

ZhangZiyang,TangXiujun,WeiZairong,SunGuangfeng,JinWenhu

(Department of Burn and Plastic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou,563099，China)

Objective To explore minimally invasive surgery in the clinical application of hand fracture and the clinical outcome of mini-external fixator combined with kirschner wire internal flxation for Closed proximal phalanx fractures with minimally invasive surgery.Methods From May 2011 to July 2015，24 patients(21 males and 3 females)with closed proximal phalanx fractures were treated with mini-external fixator combined with kirschner wire internal flxation. The patients’age ranged from 18 to 56 years, with an average of 27．2 years. There were 18 cases of proximal phalanx fractures，6 cases of both metacarpal and proximal phalanx fractures. Kirschner wire combinedwith mini-external fixator，did not cut the skin, was used in all the cases for flaxtion.Results All the fractures healed 6 weeks postoperatively. Mild pin track infection occurred in 2 cases, all of which did not affect the outcome. After operation，all of cases were with satisfied appearance and no cicatrization. The upper limb functional evaluation criteria issued by the Chinese Hand Surgery Society was used to assess the motion function of the injured fingers and rate the overall results，which were excellent in 24 cases，good in 22 cases，fair in 1 cases and poor in 1 cases respectively．The overall good-excellent rate was 95.83%．Conclusion Minimally invasive surgery which mini-external fixator combined with kirschner wire internal flxation for Closed proximal phalanx fractures could effectively enhance fracture fixation, which benefited to early postoperative functional rehabilitation, recovery of wounded finger function and reduced scar.

ractures; finger phalanges; external fixator; kirschner wire

國家臨床重點(diǎn)?？苹鹳Y助項(xiàng)目(NO:國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。

唐修俊，男，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷修復(fù)，E-mail:xiujunsszx@163.com。

R681.7

B

1000-2715(2016)04-0410-04