丁　偉

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·臨床醫(yī)學·

高血壓腦出血開顱血腫清除術術后再出血防治

丁偉

目的：總結高血壓腦出血開顱血腫清除術術后再出血的防治措施與效果。方法：選取60例高血壓腦出血患者，比較不同手術方式、不同手術時間以及患者術后不同血壓水平下的再出血發(fā)生率。結果：經(jīng)手術治療后再出血20例(33.3%)。其中行小骨窗開顱手術術后再出血發(fā)生率26.8%，與行骨瓣開顱手術的再出血發(fā)生率47.4%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術時間6 h內再出血發(fā)生率高于6 h～者(P<0.05)；術后收縮壓180 mmHg ～患者再出血發(fā)生率高于<180 mmHg者(P<0.05)。結論：高血壓腦出血開顱血腫清除術術后再出血的影響因素包括手術方式、手術時間以及術后血壓水平等，選擇正確的手術方式與手術時間，術后有效控制血壓是防治再出血的有效措施。

腦出血；高血壓；開顱血腫清除術；再出血

高血壓腦出血是臨床常見的一種腦血管疾病，病死率和致殘率較高，老年人是該病高發(fā)人群[1]。目前臨床上主張對高血壓腦出血患者實施手術治療，但術后患者出現(xiàn)再出血的可能性相對較大，如果患者再次出現(xiàn)手術指征，必須立即通過二次手術方式對血腫進行清除處理，使患者在疾病治療過程中所承受的痛苦更大[2]。及時發(fā)現(xiàn)病情，及早進行有效處理，可有效防術后再出血。本文就高血壓腦出血開顱血腫清除術術后再出血的防治措施與效果作一探討。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年9月至2015年8月收治的60例高血壓腦出血患者，所有患者的臨床資料均完整有效，均符合《第四屆全國腦血管學術會議》制定的高血壓腦出血的相關診斷標準，且經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查證實，出血部位均位于基底核區(qū)，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為(8.2±0.7)分。60例中，男37例，女23例；年齡46～75歲。高血壓史4～16年；出血量40～60 mL；血腫殼核型35例，混合型25例。術前血壓：收縮壓156～242 mmHg，舒張壓90～138 mmHg。

1.2方法所有患者均行開顱血腫清除術。(1)小骨窗開顱手術：采用經(jīng)氣管內插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，頭偏向非手術側并固定。經(jīng)翼點小骨窗開顱，于顳部作長約3～4 cm的切口，鉆骨孔并擴大約3 cm×3 cm，切開硬腦膜，線路外側裂中后部位，于顯微鏡下分離外側裂蛛網(wǎng)膜，釋放部分腦脊液。腦組織腫脹明顯、外側難分離時，先行血腫穿刺釋放部分腦脊液，再分離外側裂，順額顳間隙解剖出一長約2 cm的入口，適當剝離，穿刺血腫成功后，順穿刺道分開島葉，牽開島葉進入血腫腔，微型吸引器頭、低負壓、鏡下直視吸除血凝塊，同時用冷0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔。血腫與周邊組織間隙用雙極電凝頭分離后再吸除，活動性出血用小電流雙極電凝止血。較大血腫用腦自動牽開器清除。無明顯滲血后，血腫殘腔內放置一頭端多側孔的硅膠引流管，逐層縫合，固定引流管，接無菌引流袋。血腫破入腦室者可同時行側腦室穿刺引流術。(2)骨瓣開顱手術：采用經(jīng)氣管內插管靜脈復合麻醉，在外耳廓上方作一6 cm×8 cm的頭皮切口，銑刀銑開骨瓣，在顳上回或中回血腫距皮層最淺處切開腦組織，用腦穿刺針探及血腫，成功后撤出針芯，回抽約8 mL液態(tài)血腫量，順著腦穿刺針分離顳葉，窄腦壓板牽開腦組織，于顯微鏡下進入血腫腔，清除血腫，有效止血，常規(guī)留置硅膠引流管。血腫破入腦室者同時行側腦室穿刺引流術[3]。對比不同手術方式、不同出血至手術時間以及患者術后不同血壓水平下的再出血發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗。

2　結果

本組60例患者，經(jīng)手術治療后再出血20例，發(fā)生率為33.3%。其中行小骨窗開顱手術術后再出血發(fā)生率26.8%，與行骨瓣開顱手術的再出血發(fā)生率47.4%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術時間6 h內患者再出血率高于6 h～者(P<0.05);收縮壓180 mmHg～患者再出血發(fā)生率高于<180 mmHg者(P<0.05)(見表1)。

表1　不同情況下術后再出血發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

率的兩兩比較：與<6 h比較*P<0.05

3　討論

高血壓腦出血是因為血壓大幅度升高，誘發(fā)腦內血管破裂，進而導致腦實質內出血的一種臨床常見疾病。導致高血壓腦出血患者開顱腦血腫清除術后發(fā)生再出血事件的主要原因包括：(1) 患者血壓水平在術后持續(xù)升高。手術治療后如果患者持續(xù)處于高血壓狀態(tài)下，加之其凝血機制存在一定的障礙，導致手術殘腔創(chuàng)面處于廣泛性滲血狀態(tài)，從而導致血腫再次形成[4-5]。(2) 體位變動不合理。出血量相對較大的患者，在接受血腫清除術治療后通常情況下會留有較大的殘腔，當進行大幅度的翻動，或有躁動不安表現(xiàn)時，腦組織會在一定程度上發(fā)生移位，產(chǎn)生過度牽拉效果，使血管撕裂而導致再出血事件的發(fā)生[6-7]。(3)患者術后情緒激動。該類患者大多數(shù)情況下會伴隨存在失語、肢體癱瘓、生活不能自理等表現(xiàn)，因此情緒非常容易激動，從而導致血壓水平異常升高而導致再出血事件發(fā)生[8]。高血壓腦出血的癥狀嚴重，發(fā)病率較高，多見于55歲左右的老年男性，具有起病急、病情進展迅速、致殘率高、病死率高的特點[9-10]。高血壓腦出血發(fā)病后，血腫會出現(xiàn)占位效應，還會對腦屏障、腦組織等造成破壞性影響，釋放血管活性物質，繼而出現(xiàn)大范圍腦水腫，當腦組織受壓迫而移位時，受壓區(qū)域的神經(jīng)功能將會受損，且會出現(xiàn)腦疝，嚴重者甚至死亡[11]。因此，臨床治療時應盡快抽吸引流顱內血腫，清除血腫，降低顱內壓，以減輕血管活性物質與腦水腫對腦細胞造成的損害。

臨床研究[12]表明，不同手術時間以及患者術后不同血壓水平均是術后再出血的影響因素。本研究結果顯示，手術時間6 h內患者再出血發(fā)生率高于6 h～者(P<0.05)；術后收縮壓<180 mmHg的再出血發(fā)生率低于術后收縮壓180 mmHg～患者(P<0.05)。提示≥6 h手術治療，術后有效控制血壓，可幫助預防再出血。

[1]范奮飛．高血壓腦出血神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術與開顱血腫清除術的臨床效果比較[J].醫(yī)學理論與實踐，2016，29(3):318．

[2]浦奔放．神經(jīng)內鏡手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效對[J].中國老年學雜志，2014，34(3)：486．

[3]胡海成,黃好峰,李習珍,等.不同骨瓣開顱治療高血壓腦出血的療效比較[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(4):458.

[4]曹金寶.小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術治療高血壓腦出血源40例觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013,11(17):549.

[5]LI TJ,HUANG CC,RUAN PW,etal.Invivoanti-cancer efficacy of magnetite nanocrystal-based system using locoregional hyperthermia combined with 5-fluorouracil chemotherapy[J].Biomaterials,2013,34(32):7873.

[6]FORTESLIMA TT,PRANDINI MN,GALLO P，etal.Prognostic value of intraventricular bleeding in spontaneous intraparenchymal cerebral hemorrhage of small volume:a prospective cohort study[J].Neurosurgery,2012,70(4):929.

[7]李曉光.微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓腦出血腦疝形成的療效觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(1):37.

[8]陸業(yè)平，趙文旭．微創(chuàng)顱內血腫清除治療高血壓腦出血50例治療體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(1):49.

[9]ZHENG D，SATO S，ARIMA H，etal.Estimated GFR and the effect of intensive blood pressure lowering after acute intracerebral hemorrhage[J].Am J Kidney Dis,2016,68(1):94.

[10]DODEN T，SATO H，SASAHARA E，etal.Clinico-radiological characteristics and pathological diagnosis of cerebral amyloid angiopathy-related intracerebral hemorrhage[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016,25(7):1736.

[11]?？?徐敬斌,馬思賢.軟通道微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血30例[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(2):203.

[12]VIAL F，BRUNSER A，LAVADOS P，etal.Intraventricular bleeding and hematoma size as predictors of infection development in intracerebral hemorrhage:a prospective cohort study[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2016 (16)：30207.

(本文編輯周洋)

2015-10-12

單位] 安徽省淮北市人民醫(yī)院 腦外科，235000

[作者簡介] 丁偉(1981-),男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1226-02

R 743.34

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.034