郭洪啟， 李　軍，高　照，張　鵬

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·臨床醫(yī)學(xué)·

導(dǎo)管溶栓與經(jīng)足背靜脈溶栓治療急性下肢深靜脈血栓療效比較

郭洪啟， 李軍，高照，張鵬

目的：比較經(jīng)導(dǎo)管溶栓與經(jīng)足背靜脈溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)臨床療效。方法：回顧性分析臨床確診的66例急性DVT患者的臨床資料，按照治療方法分為導(dǎo)管溶栓組(A組)32例，經(jīng)患側(cè)足背靜脈溶栓組(B組)34例，對比2組患者臨床癥狀改善情況、血栓消除率、溶栓時間及血栓后綜合征發(fā)生率。結(jié)果：A組血栓消除率(64.38±18.24)%，明顯高于B組(37.28±20.36)%(P<0.01)，A組溶栓治療時間(96.38±13.45)h，明顯短于B組(143.65±13.37)h(P<0.01)。隨訪3～18個月，A組血栓后綜合征發(fā)生率31.25%(10/32)，低于B組52.94%(18/34)(P<0.05)。溶栓72、120 h后2組膝上15 cm和膝下10 cm患肢和健側(cè)周徑差差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管溶栓血栓清除率明顯優(yōu)于經(jīng)足背靜脈溶栓，在短期內(nèi)即可達(dá)到一定的有效率，同時可以維持良好的遠(yuǎn)期通暢率，降低血栓后綜合征的發(fā)生率。

下肢深靜脈血栓形成；導(dǎo)管溶栓術(shù)；經(jīng)足背靜脈溶栓術(shù)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見的周圍血管疾病，急性期可因血栓脫落引起嚴(yán)重的肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，后期可導(dǎo)致肢體慢性腫脹、淺靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全等一系列血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)。目前，下肢DVT的治療主要包括抗凝、溶栓、腔靜脈濾器置入等[1]，隨著介入技術(shù)的成熟，多路徑導(dǎo)管溶栓術(shù)(catheter-directed thrombolysis,CDT)在急性下肢DVT的治療中的應(yīng)用越來越普及。本文就導(dǎo)管溶栓術(shù)和經(jīng)足背靜脈溶栓術(shù)治療急性下肢DVT臨床療效作一比較。

1　資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年3月，我院收治急性下肢DVT 66例，男23例，女43例；年齡23～74歲。病程1～7 d。左下肢57例，右下肢8例，雙下肢1例。所有患者均經(jīng)下肢深靜脈造影證實(shí)為急性下肢DVT，排除周圍型血栓患者；均無明顯抗凝、溶栓禁忌證。其中經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療32例(A組)，中央型11例，混合型21例；經(jīng)患側(cè)足背靜脈溶栓治療34例(B組)，中央型12例，混合型22例；2組患者一般資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1下腔靜脈濾器置入考慮到新鮮血栓有發(fā)生脫落導(dǎo)致PE發(fā)生的風(fēng)險，對于行導(dǎo)管溶栓治療患者，均預(yù)先放置下腔靜脈濾器；經(jīng)足背靜脈系統(tǒng)溶栓患者，對發(fā)生于右下肢的血栓及左下肢可見大量新鮮漂浮血栓等高血栓脫落風(fēng)險的患者放置下腔靜脈濾器。

1.2.2抗凝、溶栓治療A組：分別采用經(jīng)小隱靜脈、大隱靜脈、股靜脈、腘靜脈、健側(cè)股靜脈翻墻入路等多路徑，利用0.035英寸導(dǎo)絲與Unifuse或者單彎導(dǎo)管配合，沿導(dǎo)絲將Unifuse溶栓導(dǎo)管(30～50 mm)放置于血栓近端，導(dǎo)管頭端超過血栓近心端；導(dǎo)管尾端連接三通，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注入20萬U尿激酶作起始劑量，以2～4萬U/h的劑量通過微泵泵入尿激酶。每6～8 h復(fù)查凝血功能，監(jiān)測血漿纖維蛋白原濃度(APTT)，每24～48 h造影觀察溶栓效果，同時調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，保證導(dǎo)管灌注段持續(xù)位于血栓中。本組尿激酶用量為50～420萬U，溶栓時間為72～120 h。同時配合應(yīng)用肝素鈉抗凝治療。

B組：經(jīng)足背淺靜脈注藥穿刺，從足踝或者脛骨平臺下方間斷性阻斷下肢淺靜脈，使溶栓藥物到達(dá)深靜脈，首次慢推20萬U尿激酶，維持30 min，以2～4萬U/h的劑量通過微泵泵入尿激酶，本組尿激酶用量為120～420萬U，溶栓時間為120～168 h。同時配合應(yīng)用肝素鈉抗凝治療。

1.3腔內(nèi)成形術(shù)2組患者經(jīng)抗凝、溶栓治療后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈血栓溶解后存在髂靜脈狹窄患者同期行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。

1.4療效評價(1)通過觀察下肢腫脹、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)情況，并對膝上15 cm和膝下10 cm大、小腿周徑的監(jiān)測，計算患肢和健側(cè)周徑差。(2)參照PORTER等[2]的靜脈通暢評分方法，將患肢深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈近端、股淺靜脈遠(yuǎn)端和腘靜脈進(jìn)行評分。靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分。溶栓率=(溶栓前總評分-溶栓后總評分)/溶栓前總評分×100%。(3)比較2組患者溶栓治療時間。(4)隨訪3～18個月，采用Villata評分量表對PTS進(jìn)行評估。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.12組患者治療后患肢與健側(cè)相同平面周徑差的比較在2個部位，入院時2組患者患肢與健側(cè)相同平面周徑差差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在72 h和120 h時A組周徑差均小于B組(P<0.01)(見表1)。

表1　溶栓治療后患肢與健側(cè)相同平面周徑差(cm；±s)

2.22組患者療效多指標(biāo)的比較A組血栓消除率明顯高于B組(P<0.01)，溶栓治療時間低于B組(P<0.01)(見表2)。隨訪3～18個月，A組PTS發(fā)生率31.25%(10/32)，與B組52.94%(18/34)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.17，P>0.05)。A組有5例患者溶栓后同期行髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)，B組同期有3例行髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)。

表2　2組患者消除率、溶栓時間比較±s)

2.32組患者溶栓并發(fā)癥比較A組有3例治療期間出現(xiàn)血尿，1例穿刺部位形成血腫，經(jīng)降低溶栓藥物用量或停藥后血尿消失、血腫漸吸收；B組有8例出現(xiàn)血尿，其中4例同時有牙齦出血或下肢出現(xiàn)大片瘀斑，停用溶栓藥物后出血停止。2組均無病死患者。

3　討論

下肢DVT系血液在深靜脈內(nèi)異常的凝結(jié)導(dǎo)致血管堵塞，進(jìn)而引起下肢血液回流障礙，出現(xiàn)一系列臨床癥候群；急性期最大的風(fēng)險是因血栓栓子脫落導(dǎo)致PE的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者猝死[3]。尿激酶、鏈激酶等溶栓藥物的研發(fā)并應(yīng)用于臨床給血栓的治療帶來了很大的希望，改變了傳統(tǒng)通過外科開放手術(shù)取栓給患者帶來的創(chuàng)傷及可能存在的高復(fù)發(fā)率。積極有效的抗凝、溶栓治療對恢復(fù)管腔再通，實(shí)現(xiàn)靜脈血液回流，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥有著重要作用[4]。依據(jù)下肢深靜脈造影的原理，配合阻斷帶，間斷阻斷使溶栓藥物到達(dá)深靜脈，可以起到一定的溶栓效果，然而由于該方法患肢靜脈血管內(nèi)往往很難達(dá)到有效的治療濃度，溶栓效果有限，只有通過加大溶栓藥物的劑量及使用時間提高血栓清除率，由此帶來的出血治療風(fēng)險不容忽視，尤其腦出血、內(nèi)臟出血等致命性并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來發(fā)展起來的經(jīng)導(dǎo)管溶栓技術(shù)(CDT)廣泛應(yīng)用于臨床，最近的一項研究[5]表明，有5.8%的下肢DVT患者采用血管內(nèi)治療，其中有83%采用CDT技術(shù)。在下腔靜脈濾器保護(hù)下行下肢深靜脈置管溶栓是目前對DVT患者的重要治療方式，CDT技術(shù)被證明是安全有效的，可以實(shí)現(xiàn)管腔的即刻再通，并保持良好的遠(yuǎn)期通暢[6-7]。通過CDT技術(shù)將溶栓藥物與血栓直接接觸，提高血栓局部藥物濃度，并增大與血栓接觸面積，克服了外周靜脈系統(tǒng)溶栓過程中溶栓藥物只能片面接觸血栓表面的問題，使藥物更為集中釋放于閉塞段血栓體內(nèi)，顯著提高血栓溶解率[8]；嚴(yán)金林等[9]報道下肢DVT行CDT治療中，出院時1 級血管再通率為80%，高于外周組的39%。12 個月后1 級再通率，介入組為82%，而外周組僅有28%；CDT技術(shù)治療下肢DVT效果理想，且術(shù)中減少了尿激酶用量，降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生，安全性相對提高，相應(yīng)出血風(fēng)險較外周靜脈系統(tǒng)溶栓明顯降低近3倍[10]。本文結(jié)果顯示，導(dǎo)管溶栓治療下肢DVT較足背靜脈溶栓效率明顯高，可以更快消除血栓，實(shí)現(xiàn)管腔再通，溶栓治療周期縮短，同時降低了后期PTS的發(fā)生率；隨訪3～18個月，導(dǎo)管溶栓組下肢 PTS發(fā)生率為(34.23±2.12)%，低于足背靜脈溶栓組(50.23±3.09)%。為了預(yù)防溶栓治療過程中可能出現(xiàn)的出血并發(fā)癥，對凝血功能的檢測很重要，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量，目前主張將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.0～3.0相對是安全有效的[11]，本組患者溶栓治療過程中無腦出血、內(nèi)臟出血等嚴(yán)重溶栓并發(fā)癥的發(fā)生；對于出現(xiàn)血尿、牙齦出血、皮膚淤血瘀斑應(yīng)及時檢測凝血功能，并減少尿激酶用量或停用。急性下肢DVT患者部分存在髂靜脈狹窄，溶栓后解除髂靜脈狹窄對促進(jìn)靜脈回流改善臨床癥狀、保證遠(yuǎn)期通暢率有著重要作用，腔內(nèi)治療髂靜脈狹窄可以取得良好的治療效果[12]，本組患者溶栓后造影發(fā)現(xiàn)存在髂靜脈狹窄同期行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，忽略髂靜脈狹窄對本次對比研究中的影響。

CDT技術(shù)穿刺入路有多種，可以選擇小隱靜脈、大隱靜脈、股靜脈、腘靜脈、健側(cè)股靜脈翻墻入路等多種路徑；本文選擇經(jīng)患者腘靜脈為穿刺入路，因為腘靜脈位置相對表淺，且可以借助超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺成功率較高，且創(chuàng)傷小，固定方便，由于目前溶栓導(dǎo)管的有效長度僅為50 cm，可以保證髂股靜脈接觸持續(xù)的溶栓藥物，一般選擇患側(cè)腘靜脈為穿刺入路[13-14]。本方法需要超聲引導(dǎo)，并需要改變患者體位，不能改變體位的患者或者治療不夠配合的患者不適宜。也有經(jīng)大隱靜脈穿刺入路，選擇造影路途，應(yīng)用單彎管引導(dǎo)，配合超滑導(dǎo)絲，經(jīng)過大隱靜脈腘靜脈交通支進(jìn)入腘靜脈，最后把溶栓導(dǎo)管置入。優(yōu)點(diǎn)不需要改變體位，但是大隱靜脈腘靜脈交通支較細(xì)小，成角大的，或者交通支少的不宜應(yīng)用，采用此方法，經(jīng)股部阻斷大隱靜脈，預(yù)先經(jīng)大隱靜脈造影，了解交通支的情況至關(guān)重要，導(dǎo)管溶栓組有1例患者在治療過程中置管部位形成血腫，考慮為穿刺點(diǎn)壓迫不到位，患者沒有充分配合等因素造成，因此對穿刺點(diǎn)正確有效的加壓包扎、充分告知溶栓期間注意事項不容忽視。

總之，導(dǎo)管溶栓治療急性下肢DVT,在短期內(nèi)即可達(dá)到一定的有效率，血栓清除率明顯優(yōu)于經(jīng)足背靜脈溶栓，縮短治療周期，同時可以維持良好的遠(yuǎn)期通暢率，降低遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生，提高了患者的生存質(zhì)量，對于無明顯抗凝、溶栓禁忌證的患者，CDT技術(shù)是治療下肢DVT的首選。

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(本文編輯劉暢)

2016-06-15

單位] 安徽省太和縣中醫(yī)院 普通外科， 236600

[作者簡介] 郭洪啟(1982-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1221-03

R 654.4

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.032