周　超

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·臨床醫(yī)學(xué)·

股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

周超

目的：探討股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：選取158例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，其中行DHS治療128例(DHS組)，行PFN治療30例(PFN組)。比較兩種手術(shù)的治療效果。結(jié)果：DHS組、PFN組A1、A2型骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和愈合時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DHS組A3型骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及愈合時(shí)間均明顯多于PFN組(P<0.01)；DHS組、PFN組A1、A2型骨折術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DHS組A3型骨折術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分均明顯低于PFN組(P<0.01)；2組術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.01)，2組間VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PFN組A3型骨折患者的肺栓塞1例。結(jié)論：對(duì)于A1、A2型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFN、DHS治療均能取得滿意療效；對(duì)于A3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFN具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性，效果優(yōu)于DHS。

股骨骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；Harris評(píng)分

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人最常見(jiàn)骨折類(lèi)型之一，可伴嚴(yán)重髖部疼痛與關(guān)節(jié)功能障礙，若采取保守治療易并發(fā)肺炎、壓瘡、尿路感染等一系列并發(fā)癥，故對(duì)于該類(lèi)型骨折患者如無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，臨床多采取手術(shù)治療[1-3]。隨著內(nèi)固定材料及骨折治療理念的不斷更新，過(guò)去股骨轉(zhuǎn)子間骨折多以動(dòng)力髖螺釘(DHS)固定為主，現(xiàn)在對(duì)于穩(wěn)定骨折，使用鋼板固定操作簡(jiǎn)單，可獲得滿意治療，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，髓外固定的較大的偏心力矩易致固定失效，故對(duì)于不穩(wěn)定骨折多建議髓內(nèi)釘固定，基本以股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)等髓內(nèi)固定為主[4-5]。本文就PFN與DHS在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用價(jià)值作一探討。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2008-2014年收治的158例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線或CT三維重建確診是股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)具有明確的手術(shù)指征；(3)所有患者均知情同意并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折，伴下肢其他部位骨折，股骨頸雙側(cè)骨折；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；(3)精神障礙。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為DHS組128例，PFN組30例。DHS組男60例，女68例，年齡52～87歲，骨折至手術(shù)時(shí)間3～12 d，骨折按AO/OTA分型：A1型44例，A2型52例，A3型32例；骨折原因?yàn)榈?2例，車(chē)禍36例。PFN組男14例，女16例，年齡53～89歲，骨折至手術(shù)時(shí)間3～11 d；骨折分型：A1型6例，A2型10例，A3型14例；骨折原因?yàn)榈?1例，車(chē)禍9例。2組患者在性別、年齡和骨折分型上均具有可比性。

1.2方法PFN：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，使用骨科牽引床，于C臂機(jī)下閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子上方作一長(zhǎng)約3 cm的縱形切口，逐層分離組織，充分顯露出大轉(zhuǎn)子，并于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，經(jīng)導(dǎo)針植入略小于髓腔的主釘，C臂機(jī)下調(diào)整主釘深度，待其位置滿意后與側(cè)方瞄準(zhǔn)器連接，經(jīng)瞄準(zhǔn)器向股骨頭頸內(nèi)植入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面5 mm，隨后依次鎖定髓內(nèi)釘，拆卸瞄準(zhǔn)器，逐層縫合切口。

DHS：麻醉與體位同PFN，于股骨近端作外側(cè)直切口，入釘點(diǎn)選擇在大轉(zhuǎn)子下約2.5 cm處，經(jīng)導(dǎo)向器沿著股骨頭方向置入導(dǎo)針，待導(dǎo)針頂端到達(dá)股骨頭軟骨下方5 mm處，透視股骨頸正側(cè)位，確定無(wú)誤后鉆孔、攻絲，測(cè)量股骨頸長(zhǎng)度后將拉力螺釘擰入，裝鋼板螺絲，于拉力螺釘上10～15 mm大轉(zhuǎn)子部植入防旋空心螺釘1枚。負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)情況：比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白(Hb)值、術(shù)后引流量、愈合時(shí)間。Harris評(píng)分：對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，比較各組術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。疼痛VAS評(píng)分：比較2組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛VAS評(píng)分。并比較2組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t(或t′)檢驗(yàn)及方差分析和q檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組不同骨折類(lèi)型患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較DHS組和PFN組A1、A2型骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和愈合時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DHS組A3型骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及愈合時(shí)間均明顯多于PFN組(P<0.01)。2組患者術(shù)后Hb值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1　2組不同骨折類(lèi)型患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

*示t′值

2.22組不同骨折類(lèi)型患者術(shù)后不同時(shí)間Harris評(píng)分比較DHS組、PFN組A1、A2型骨折術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； DHS組A3型骨折術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分均明顯低于PFN組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.3疼痛VAS評(píng)分2組術(shù)后1、3、6個(gè)月疼痛VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.01)。而2組組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

2.42組患者術(shù)后并發(fā)癥比較DHS組A1、A2型患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生;PFN組A1、A2型發(fā)生深靜脈血栓1例。DHS組A3型患者發(fā)生感染1例,內(nèi)固定失效1例，深靜脈血栓2例；而PFN組發(fā)生感染1例,深靜脈血栓1例,肺栓塞1例。

3　討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。由于該類(lèi)型骨折屬囊外骨折，保守治療后長(zhǎng)期臥床休息一般骨折可愈合，且股骨頭壞死率低。但由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)老年人，老年人多合并多種基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期臥床可并發(fā)一系列并發(fā)癥，增加致殘率與致死率[6-7]。故目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多主張行早期手術(shù)治療。但在手術(shù)方式的選擇上，國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。PFN與DHS這兩種手術(shù)方法臨床使用最為廣泛，在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療上也各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。

DHS具有加壓與滑動(dòng)雙重功能，固定后可保持良好的股骨頸干角，依靠股骨外側(cè)鋼板支撐可起到穩(wěn)定骨折端的作用，再加上松質(zhì)骨螺釘可經(jīng)股骨頸內(nèi)滑槽向外下方滑移，使得骨折斷端相互靠攏與嵌插，進(jìn)而起到對(duì)骨折端控制性加壓的作用，有利于術(shù)后骨折愈合，故一直以來(lái)被認(rèn)為是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。但正因?yàn)镈HS的滑動(dòng)，提示其在軸向、橫向與旋轉(zhuǎn)方向的不穩(wěn)定，故起不到有效防旋轉(zhuǎn)作用，對(duì)于不穩(wěn)定型或粉碎性骨折等復(fù)雜骨折類(lèi)型臨床不建議使用。肖柳斌等[11]通過(guò)對(duì)比髓內(nèi)固定(PFNA、Gamma釘)與髓外固定(DHS、LCP)治療Evans-JensenⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)相對(duì)于髓外固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。黃國(guó)平等[12]通過(guò)對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者分別給予股骨近端鎖定加壓鋼板(LCP)、DHS、PFNA治療，發(fā)現(xiàn)LCP與PFNA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間及并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于DHS。由此可見(jiàn)，對(duì)于復(fù)雜類(lèi)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更為適用。

表3　2組不同骨折類(lèi)型患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較±s)

△示t′值；配對(duì)t檢驗(yàn):與術(shù)前比較**P<0.01

PFN是常見(jiàn)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，主釘位于髓腔內(nèi)，故以內(nèi)膨脹擠壓式為其負(fù)荷傳導(dǎo)方式。PFN通過(guò)于股骨近端打入一枚螺釘，使得內(nèi)固定系統(tǒng)的抗旋轉(zhuǎn)能力大大增加[13]。且PFN還可依據(jù)骨折嚴(yán)重程度調(diào)整遠(yuǎn)端的2枚交鎖孔，使其保持靜態(tài)或動(dòng)態(tài)交鎖[14]。但PFN在治療過(guò)程中需要擴(kuò)髓，過(guò)度擴(kuò)髓可導(dǎo)致骨內(nèi)膜血供遭到破壞，使骨強(qiáng)度減少，也可導(dǎo)致肺部或心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。本研究中，PFN組患者的深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率明顯高于DHS組。韋漢鵬等[15]還指出，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折患者，PFN內(nèi)固定易導(dǎo)致退釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。故對(duì)于行PFN內(nèi)固定治療的患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予鈣劑補(bǔ)充、雙磷酸鹽等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

本研究中，通過(guò)對(duì)比不同類(lèi)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取DHS及PFN治療后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于A1、A2型骨折患者采取DHS與PFN均能取得滿意效果，2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、愈合時(shí)間以及術(shù)后1、3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故兩種固定方式均適合于A1、A2型骨折，且DHS相對(duì)于PEN具有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，故更適于在基層醫(yī)院推廣使用。但在A3型骨折上，本研究發(fā)現(xiàn)，PFN的效果則要顯著優(yōu)于DHS，這與PFN的有效防旋作用有關(guān)?？梢?jiàn)對(duì)于更復(fù)雜、嚴(yán)重類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFN更為適用。故在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式的選擇上還應(yīng)綜合各方面因素進(jìn)行考慮。

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(本文編輯姚仁斌)

A comparative study of proximal femoral nail and dynamic hip screw treatment of femoral fractures in elderly

ZHOU Chao

(DepartmentofOrthopedics，BengbuFirstPeople′sHospital，BengbuAnhui233000，China)

Objective:To investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail(PFN) and dynamic hip screw(DHS) treatment of intertrochanteric fracture.Methods:One hundred and fifty-eight cases of intertrochanteric fractures in elderly patients were selected as research subjects,which 128 cases were treated with DHS,30 cases were treated with PFN.Treatment effect of two surgery was compared.Results:There was no statistical difference about the operation time,blood loss,postoperative drainage,and healing time,between the group of DHS and PFN of A1,A2 patients with fractures(P>0.05);The Operative time,blood loss,amount of postoperative drainage and healing time in group of DHS patients with type A3 fracture were significantly more than in group of PFN(P<0.01);postoperative Harris scores in type of A1 and A2 fractures at each time point had no statistical difference between group DHS and PFN(P>0.05);The postoperative Harris scores of A3 fractures in group of DHS were significantly lower than that in group of PFN at each time point(P<0.01);Pain VAS scores of each group 1 month,3 months,6 months postoperative were significantly lower than preoperative(P<0.01),There was no statistical difference between the VAS scores of all groups(P>0.05);1 case of pulmonary embolism happened in group of PFN patients with A3 fracture.Conclusions:PFN,DHS has achieved satisfactory results for A1,A2 senile intertrochanteric fracture;Among A3 for intertrochanteric fracture,PFN has better mechanical stability,the effect is better than DHS.

femoral fractures;proximal femoral nail； dynamic hip screw；Harris score

2016-04-13

單位] 安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 骨科，233000

1000-2200(2016)09-1197-04

R 683.42

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.025

[作者簡(jiǎn)介] 周超 (1975-)，男，主治醫(yī)師.