胡　挺，丁士海，陳立權(quán)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退的影響因素分析

胡挺，丁士海，陳立權(quán)

目的：探討甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退的影響因素。方法：收集92例甲狀腺癌根治術(shù)患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退分為減退組和未減退組，比較2組年齡、性別、臨床分期、手術(shù)方式、是否自體甲狀旁腺移植、是否Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃等差異，非條件多因素logistic回歸分析甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退的影響因素。結(jié)果：28例發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率為30.43%。單因素分析顯示，2組年齡、性別、臨床分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；減退組手術(shù)方式為甲狀腺全切、有自體甲狀旁腺移植以及有Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃患者均高于未減退組(P<0.05～P<0.01)。非條件多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃均是甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素(OR值分別為3.317、2.183)。結(jié)論：甲狀腺癌根治術(shù)患者行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃以及選擇甲狀腺全切術(shù)式術(shù)后甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

甲狀旁腺功能減退；甲狀腺癌根治術(shù)；logistic回歸分析

甲狀腺癌是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)較快的惡性腫瘤，而關(guān)于甲狀腺癌發(fā)病率增高的原因目前尚無(wú)定論[1]。手術(shù)切除是治療甲狀腺癌較常用的方法，雖然甲狀腺癌根治術(shù)是一種相對(duì)安全的外科手術(shù)，但仍然有部分患者會(huì)出現(xiàn)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的損傷[2]。一個(gè)或者多個(gè)甲狀旁腺切除或者甲狀旁腺血供受阻均可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退[3]。甲狀旁腺功能減退可分為暫時(shí)性和永久性的，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退患者臨床常表現(xiàn)為口唇和手足末端的麻木感，煩躁甚至出現(xiàn)膈肌痙攣、四肢抽搐并引起窒息，嚴(yán)重威脅患者生命健康。而永久性甲狀旁腺功能減退患者需要終生服用維生素D和鈣片等藥物，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本文就甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退的影響因素作一探討。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年9月至2015年10月我科收治的甲狀腺癌患者，均滿足以下入組條件：(1)均行甲狀腺癌根治術(shù)治療，術(shù)后病理診斷確診均為甲狀腺乳頭狀癌；(2)均首次接受甲狀腺手術(shù)治療；(3)術(shù)前甲狀旁腺素(PTH)及血鈣正常；(4)排除術(shù)前合并慢性腎炎等影響鈣磷代謝以及合并甲狀旁腺功能改變患者；(5)排除不能耐受手術(shù)患者；(6)排除合并全身感染患者。共納入92例，男35例，女57例；年齡25～70歲。臨床分期：Ⅰ期55例，Ⅱ期21例，Ⅲ期16例；行甲狀腺全切41例，甲狀腺近全切51例；其中20例行自體甲狀旁腺移植；44例行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退分為減退組和未減退組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第1天檢查PTH和血鈣水平，以PTH低于12 pg/mL診斷為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退術(shù)后6個(gè)月仍需口服鈣和維生素D即可診斷為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.3手術(shù)方法全麻后取仰臥位，頸部墊枕充分暴露甲狀腺，手術(shù)方式包括甲狀腺全切和甲狀腺近全切，術(shù)中對(duì)甲狀腺后被膜精細(xì)解剖，常規(guī)原位保留上甲狀旁腺，盡可能原位保留下甲狀旁腺，如保留困難則移植到同側(cè)胸鎖乳突肌中，要求甲狀腺全切患者至少保留2枚甲狀旁腺，且其中至少1枚原位保留。同時(shí)伴或不伴有頸淋巴結(jié)清掃，44例行ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃患者常規(guī)解剖顯露上、下甲狀旁腺。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和非條件多因素logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2.1甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率共28例發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率為30.43%，其中永久性甲狀旁腺功能減退2例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退26例，發(fā)生率分別為2.17%和28.26%。

2.2甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退影響因素分析2組年齡、性別和臨床分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；減退組手術(shù)方式為甲狀腺全切、有自體甲狀旁腺移植以及有Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃患者均高于未減退組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

*示t值

2.3甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退影響因素多因素分析將單因素分析顯示P≤0.2的可能影響因素進(jìn)一步進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)方式、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃均是甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素(OR值分別為3.317、2.183)(見表2)。

表2甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退影響因素多因素分析

3　討論

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌根治術(shù)常見并發(fā)癥，其中絕大部分為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。本研究中92例甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后共28例發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率為30.43%，稍高于李珊珊等[4]報(bào)道的26.6%。分析原因認(rèn)為，李珊珊等[4]納入的184例接受甲狀腺手術(shù)患者中良性病變133例，惡性病變51例，而本研究中均為甲狀腺癌患者。雖然目前關(guān)于病理為惡性是否會(huì)增加術(shù)后甲狀旁腺功能減低發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議，但李珊珊等[4]研究中51例惡性病變患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為47.1%，明顯高于良性病變的18.8%。28例甲狀旁腺功能減退患者中永久性甲狀旁腺功能減退2例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退26例，發(fā)生率分別為2.17%和28.26%。永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率較低，臨床主要表現(xiàn)為由低血鈣引起的神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)腹肌疫攣乃至全身抽搐，還可伴有心律失常和胸痛，引起膈肌痙攣造成窒息而死亡。目前對(duì)于永久性甲狀旁腺功能減退僅依靠終生服用維生素D和鈣劑來(lái)緩解低鈣癥狀，但長(zhǎng)期服藥可引起維生素D中毒和異位鈣化、腎結(jié)石[5]。

通過(guò)對(duì)比分析2組年齡、性別、臨床分期、手術(shù)方式、是否自體甲狀旁腺移植、是否Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃差異，并將可能的影響因素進(jìn)一步采用非條件多因素logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌根治術(shù)后甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素(OR值分別為3.317、2.183)。手術(shù)牽拉會(huì)造成甲狀旁腺血管痙攣或誤扎甲狀旁腺血管，造成甲狀旁腺的血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，腺體因梗塞、缺血出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性的甲狀旁腺功能減退[6]。研究[7]認(rèn)為，多數(shù)損傷的甲狀旁腺能夠再生，只有極少數(shù)血供無(wú)法恢復(fù)者或者不能再生者發(fā)展為永久性的甲狀旁腺功能減退。因而，手術(shù)結(jié)扎時(shí)要防止對(duì)甲狀旁腺血管的刺激，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)不要誤扎甲狀旁腺血管。甲狀腺癌根治術(shù)時(shí)，特別是雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，甲狀旁腺術(shù)中難以全部辨認(rèn)。特別是對(duì)于下甲狀旁腺，由于位置變異較多，且位置較隱晦，多藏于周圍的脂肪組織中，術(shù)中難以全部辨認(rèn)，而手術(shù)方式為全切或Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)極容易誤切甲狀旁腺[8]。

術(shù)中和術(shù)后正確處理能夠保護(hù)甲狀旁腺，從而有效避免甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，而熟練的手術(shù)技巧以及豐富的經(jīng)驗(yàn)顯得尤為重要。特別是對(duì)于手術(shù)方式為全切或Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃患者，術(shù)中仔細(xì)尋找甲狀旁腺，并細(xì)致解剖周圍組織，找到其他供應(yīng)血管并小心保留。為了原位保留甲狀旁腺，術(shù)中盡可能多的辨認(rèn)甲狀旁腺并保留完整的血液供應(yīng)[9]。對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退患者，術(shù)后可應(yīng)用低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，維生素C減輕缺血再灌注損傷，避免發(fā)展為永久性甲狀旁腺功能減退[10]。

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[3]PASSERI E,BUGIARDINI E,SANSONE VA,etal.Vitamin D,parathyroid hormone and muscle impairment in myotonic dystrophies[J].J Neurol Sci,2013,331(1/2):132.

[4]李珊珊.甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能監(jiān)測(cè)及功能減退的危險(xiǎn)因素分析[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學(xué),2014:15.

[5]李曉曦.永久性甲狀旁腺功能減退的治療[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2013,40(1):8.

[6]夏曉天,樊友本,伍波，等.雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退臨床因素分析及防治[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16(5):373.

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[10]尤一萍.假性甲狀旁腺功能減退癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的臨床分析[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(5):68

(本文編輯姚仁斌)

The influencing factors of parathyroid function impairment after thyroid cancer radical

HU Ting，DING Shi-hai，CHEN Li-quan

(DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedLu′anHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Lu′anAnhui237005,China)

Objective:To explore the influencing factors of parathyroid function impairment after thyroid cancer radical.Methods:The clinical data of 92 cases patients with thyroid cancer radical from September 2010 to October 2015 in hospital surgical were collected,they were divided into decline group and no decline group according to whether the postoperative parathyroid function,the age,sex,clinical staging,operation mode,whether parathyroid autograft,whether sponsored by the lymph node in VIarea were compared between two groups,the influencing factors of parathyroid function impairment after thyroid cancer radical was analyzed by multiariable Logistic regression analysis.Results:There were 28 cases patients with parathyroid function impairment among 92 cases patients with thyroid cancer radical,the incidence was 30.43%.Single factor analysis showed that the differences of age,sex,clinical stage had no statistical significance between two groups(P>0.05);Cognitive impairment operation method for thyroid full cut,parathyroid autograft and sponsored by the lymph node area ratio were higher than patients with cognitive impairment(P<0.05 toP<0.01).Unconditioned multiariable logistic regression analysis showed that the operation way,behold,the lymph node zone were risk factors of parathyroid function impairment after thyroid cancer radical(ORvalues were respectively 3.317,2.183).Conclusions:The risk of parathyroid function impairment after thyroid cancer radical increased significantly in those patients with lymph node cleaning at VI area and thyroid full cut.

parathyroid function impairment;thyroid cancer radical;logistic regression analysis

2016-05-12

單位] 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院 普外科，安徽 六安 237005

[作者簡(jiǎn)介] 胡挺(1982-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1191-03

R 582.2

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.023