郭一俊，易　綺，尤　佳，周任遠(yuǎn)

?

·臨床醫(yī)學(xué)·

經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的療效比較

郭一俊，易綺，尤佳，周任遠(yuǎn)

目的：比較經(jīng)皮腎鏡(PCNL)和組合式輸尿管軟鏡(FURS)治療腎結(jié)石的療效與并發(fā)癥發(fā)生率。方法：將腎結(jié)石患者178例分為PCNL組94例和FURS組84例。按結(jié)石大小又將PCNL組分為結(jié)石>20 mm組51例，≤20 mm組43例；FURS組分為結(jié)石>20 mm組43例，≤20 mm組41例。比較2組的一般資料、手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、出血量、術(shù)后感染、并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)或ESWL術(shù)發(fā)生率、術(shù)后1周清石率、術(shù)后1個(gè)月清石率。 結(jié)果：178例患者手術(shù)均成功。2組患者年齡、結(jié)石直徑和結(jié)石部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCNL組的手術(shù)時(shí)間及碎石時(shí)間均明顯短于FURS組(P<0.01)。PCNL組的術(shù)中出血量及術(shù)后出血率均明顯多于FURS組(P<0.01)。PCNL組的術(shù)后感染率低于FURS組(P<0.05)。PCNL組的住院時(shí)間明顯長于FURS組(P<0.01)。PCNL組術(shù)后1周的清石率高于FURS組(P<0.05)。當(dāng)結(jié)石≤20 mm，PCNL組與FURS組中術(shù)后1個(gè)月清石率及二期手術(shù)或ESWL術(shù)的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)結(jié)石>20 mm，PCNL組術(shù)后1個(gè)月清石率高于FURS組(P<0.05)，PCNL組二期手術(shù)或ESWL術(shù)的發(fā)生率低于FURS組(P<0.05)。結(jié)論：PCNL術(shù)與FURS均是治療腎結(jié)石的有效方法。PCNL清石率高，術(shù)后感染率低，尤其適用于直徑>20 mm的腎結(jié)石。FURS具有微創(chuàng)性，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適用于直徑≤20 mm的腎結(jié)石患者。對于腎多發(fā)性結(jié)石和鹿角形腎結(jié)石可聯(lián)合PCNL、FURS協(xié)同治療提高臨床療效。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)；療效

腎結(jié)石是常見的泌尿系疾病之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)已成為腎結(jié)石治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。同時(shí)輸尿管軟鏡(FURS)配合鈥激光治療腎結(jié)石，近年來也已得到廣泛認(rèn)同[2]。2種術(shù)式已經(jīng)成為目前治療腎結(jié)石最為主流的微創(chuàng)治療手段。然而如何選擇損傷相對更小、并發(fā)癥更低的治療方式，仍是諸多學(xué)者關(guān)注的問題。2010年1月至2014年1月，我們對178例腎結(jié)石患者分別采用組合式FURS與PCNL治療，并對2種治療方法的療效與并發(fā)癥發(fā)生率等情況進(jìn)行比較，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料178例患者術(shù)前均確診為“腎結(jié)石”，均經(jīng)B超、CT尿路造影、泌尿系平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)檢查，血腎功能檢查，明確腎結(jié)石的大小、分布情況。排除腎盂輸尿管連接部狹窄伴結(jié)石、腎結(jié)石伴嚴(yán)重腎功能不全、孤立腎伴腎結(jié)石、海綿腎伴腎結(jié)石、異位腎伴腎結(jié)石、不能控制的全身出血性疾病、合并心腦血管疾病不適合行手術(shù)治療，以及不能完成手術(shù)的患者。按腎結(jié)石碎石取石方式不同，分為2組。PCNL組中，結(jié)石>20 mm組51例，其中鹿角形結(jié)石8例，≤20 mm組43例。FURS組中，結(jié)石>20 mm組43例，其中鹿角形結(jié)石4例，≤20 mm組41例。2組年齡、性別、結(jié)石大小和結(jié)石部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。術(shù)前合并內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行內(nèi)科治療，使病情穩(wěn)定。合并感染患者應(yīng)用抗生素治療。

*示t值

1.2手術(shù)設(shè)備PCNL組：德國Wolf產(chǎn)腎鏡，瑞士EMS第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，佛山產(chǎn)舒貝康腎穿刺套件。FURS組：德國鉑立(Polyscope)組合式軟鏡，德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡。大族鈥激光發(fā)生器及光導(dǎo)纖維。2組均用0.9%氯化鈉注射液作為工作介質(zhì)和沖洗液。

1.3手術(shù)方法2組均采用全身麻醉。PCNL組：取截石位，消毒鋪巾，膀胱鏡下對患側(cè)行輸尿管導(dǎo)管逆向插入。然后取俯臥位，墊高患側(cè)腹部，通過輸尿?qū)Ч茌斎?.9%氯化鈉注射液，形成人工積水。再次消毒鋪巾，在B超定位引導(dǎo)下，行腎臟穿刺，常用的穿刺點(diǎn)在第12肋的下緣或 11肋與12肋之間，腋中線和腋后線之間。穿刺針穿入腎臟后可見有液體流出，置入安全導(dǎo)絲，然后使用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲將腎通道由F8擴(kuò)張至F24，腎鏡置入腎內(nèi)，觀察結(jié)石的具體位置與形態(tài)大小，取出安全導(dǎo)絲，通過腎鏡置入斑馬導(dǎo)絲，用超聲氣壓彈道碎石并取出結(jié)石。手術(shù)結(jié)束后拔出輸尿管導(dǎo)管，留置輸尿管雙“J”管,腎造屢管及導(dǎo)尿管。FURS組：術(shù)前1周，膀胱鏡下置入患側(cè)雙“J”管。取截石位，常規(guī)消毒，采用置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，進(jìn)鏡擴(kuò)張輸尿管，并留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡。沿斑馬導(dǎo)絲置入Cook F12軟鏡工作鞘，置入德國鉑立(Polyscope)組合式軟鏡找到結(jié)石，用鈥激光，200 μm工作光纖(1.5～2.0 J，20～25 Hz，30～50 W)碎石。術(shù)后留置輸尿管雙“J”管及導(dǎo)尿管。2組術(shù)后均復(fù)查KUB、B超，觀察結(jié)石殘留情況及輸尿管雙“J”管位置。

1.4術(shù)后處理患者術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管。靜脈抗生素感染治療3 d。術(shù)后1周復(fù)查KUB、B超。出院后每周定期門診隨訪1個(gè)月。第2個(gè)月起，每月門診隨訪至半年。

1.5觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間：從尿道置入輸尿管鏡開始，至放完雙“J”管結(jié)束。碎石時(shí)間：結(jié)石完全擊碎，最大碎片<3 mm。術(shù)中出血：采用Desmonol比色法，術(shù)后出血量(L)=沖洗液用量(L)×術(shù)后沖洗液總血紅蛋白濃度/術(shù)前總血紅蛋白濃度。術(shù)后感染：術(shù)后3 d內(nèi)體溫超過38.5 ℃，伴術(shù)側(cè)腰腹痛，血WBC>10.0×109/L。術(shù)后腎出血發(fā)生情況。術(shù)后療效比較：二期(及三期)手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)發(fā)生率、清石率，碎石術(shù)后1周和1個(gè)月，隨訪6個(gè)月后，復(fù)查KUB或B超未見手術(shù)側(cè)結(jié)石。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)中指標(biāo)和住院時(shí)間比較在結(jié)石≤20 mm組中，PCNL組碎石取石時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間均較FURS組明顯縮短(P<0.01)，而PCNL組的出血量與住院時(shí)間均明顯多于FURS組(P<0.01)。在結(jié)石>20 mm組中，PCNL組碎石取石時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間均較FURS組明顯縮短(P<0.01)，而PCNL組的出血量與住院時(shí)間均明顯多于FURS組(P<0.01)(見表2)。

表2　2組患者術(shù)中指標(biāo)和住院時(shí)間比較 ±s)

*示t′值

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況在結(jié)石≤20 mm組中，PCNL組術(shù)后泌尿系感染少于FURS組(P<0.05)，PCNL組1周清石率高于FURS組(P<0.05)，PCNL組與FURS組術(shù)后出血率、1個(gè)月清石率、二期手術(shù)或ESWL術(shù)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在結(jié)石>20 mm組中，PCNL組泌尿系感染和二期手術(shù)或ESWL術(shù)發(fā)生率均少于FURS組(P<0.05)，而PCNL組術(shù)后出血率、1周清石率和1個(gè)月清石率均高于FURS組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

3　討論

腎結(jié)石的治療包括ESWL、PCNL、輸尿管鏡取石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等[3]。傳統(tǒng)的開放取石術(shù)與腹腔鏡取石術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，并影響腎功能，目前僅用于特殊病例的治療。ESWL術(shù)是治療腎結(jié)石的一種經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、便捷的方法，但是結(jié)石的大小、成分及位置等諸多因素影響其碎石排石效果。隨著微創(chuàng)設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，PCNL與FURS目前已成為處理腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石的重要手段。

本研究結(jié)果顯示，在總手術(shù)時(shí)間和碎石取石時(shí)間方面，PCNL組要短于FURS組，我們采用直徑24F的穿刺通道[4]，可以置入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡。有效的沖洗液循環(huán)，使操作視野開闊清晰。瑞士EMS第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，其自帶的負(fù)壓系統(tǒng)可以將粉碎的結(jié)石清除體外，提高清石效率。術(shù)中使用B超可觀察結(jié)石清除情況，引導(dǎo)碎石的過程，減少結(jié)石殘留。相較于PCNL術(shù)，F(xiàn)URS由于工作通道較細(xì)，沖洗液流速較慢[5]，且視野小，增加了尋找腎盞結(jié)石的難度，碎石過程中的出血及氣化產(chǎn)生的氣霧，都會影響操作視野，延長碎石時(shí)間。同時(shí)采用200 μm激光光纖，碎石功率較小，也增加了碎石時(shí)間。

在術(shù)中出血量與術(shù)后出血方面，PCNL組要高于FURS組。我們認(rèn)為，PCNL術(shù)中，在穿刺及擴(kuò)張過程中易損傷助間血管、腎實(shí)質(zhì)血管，造成出血。在尋找殘石過程中，工作鞘擺動角度過大損傷葉間血管、撕裂腎盞頸，易導(dǎo)致出血。在FURS術(shù)中，通常在輸尿管狹窄或迂曲情況下強(qiáng)行插入輸尿管導(dǎo)引鞘，易導(dǎo)致出血。在碎石過程中，對腎盂黏膜造成損傷，易造成出血。在PCNL組中，共有17例術(shù)后出血較多，與穿刺擴(kuò)張時(shí)損傷腎實(shí)質(zhì)血管有關(guān)，其中15例保守治療、腎造瘺管壓迫治療痊愈，2例行超選擇介入栓塞治療；其中3例有輸血治療。FURS組中，有2例由于置導(dǎo)引鞘困難出血較多，膀胱持續(xù)沖洗2 d后痊愈。PCNL術(shù)后出血多與結(jié)石大小、位置及碎石通道有關(guān)。如合并腎內(nèi)感染，梗阻重，積水明顯，合并高血壓、糖尿病，致血管硬化及微血管病，血管脆性增加，出血風(fēng)險(xiǎn)增大[6]。同時(shí)也提出對于術(shù)后出血較重，保守治療效果差者，通過早期積極介入栓塞治療處理，可達(dá)到滿意效果，避免腎切除可能[7-8]。

碎石成功率的大小與結(jié)石的位置、體積和數(shù)目及腎盞的解剖結(jié)構(gòu)均有關(guān)[9]。PCNL組與PURS組中術(shù)后1周清石率分別為79.1%和56.1%(≤20 mm)，64.7%和41.9%(>20 mm)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月清石率，分別為93.0%和82.9%(≤20 mm)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，76.5%和53.5%(>20 mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為PCNL術(shù)中，B超定位引導(dǎo)，瑞士EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，其自帶的負(fù)壓系統(tǒng)可以將粉碎的結(jié)石清除體外，在手術(shù)中即完成碎石清石，碎石清石效率較高。而FURS術(shù)中，用激光光纖使用蠶食法，擊碎氣化結(jié)石時(shí)，仍會有較多碎石殘留或逃逸入其他腎盞。在結(jié)石較小，碎石徹底的情況下，2組1個(gè)月的清石率并無太大差別。當(dāng)結(jié)石較大時(shí)，F(xiàn)URS術(shù)中殘留的結(jié)石較多，術(shù)后易沉積在腎下盞，在輸尿管中形成石街，影響清石率。

在泌尿系感染率發(fā)生方面，PCNL組要低于FURS組。我們認(rèn)為PCNL術(shù)中：(1)氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，其自帶的負(fù)壓系統(tǒng)不僅可以將粉碎的結(jié)石清除體外，而且可降低腎盂壓力，減少尿外滲和感染；(2)清石率高，殘留結(jié)少，減少感染。(3)有腎造瘺外引流及輸尿管雙“J”管內(nèi)引流，引流通暢，降低感染率。而在FURS組：(1)腎內(nèi)操作，碎石過程中沖洗液，使腎盂內(nèi)壓增高，增加了尿外滲和感染；(2)碎石過程中，結(jié)石清石率低，殘留結(jié)石多，特別是較大結(jié)石及鹿角形結(jié)石，增加感染；(3)操作及碎石時(shí)間較PCNL術(shù)明顯延長，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；(4)僅使用輸尿管雙“J”管內(nèi)引流。有文獻(xiàn)[10]提出，尿源性膿毒癥是腔內(nèi)治療尿路結(jié)石主要并發(fā)癥，隨著軟鏡的大規(guī)模開展，發(fā)生率逐年上升。

PCNL組住院時(shí)間長于FURS組。PCNL術(shù)需要對腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行穿刺造瘺進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)中術(shù)后出血量較多。FURS是利用人體天然的腔道進(jìn)行手術(shù)，出血量較小，創(chuàng)傷性較小，術(shù)后恢復(fù)亦較快。

術(shù)后發(fā)生二期手術(shù)或行ESWL術(shù)方面，結(jié)石≤20 mm患者中，PCNL組和FURS組分別為7.0%和12.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此類結(jié)石大多是殘留較小結(jié)石。予其ESWL術(shù)及排石藥物治療，效果良好。結(jié)石>20 mm患者中。PCNL組和FURS組分別為7.0%和12.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCNL二次操作的主要原因是結(jié)石體積大、分布廣、膿腎(感染)以及出血[11]。11例中再次行PCNL術(shù)有3例，8例行FURS術(shù)。其中2例行第三次FURS術(shù)。FURS處理較大結(jié)石包括鹿角形結(jié)石，殘留較大結(jié)石概率很高。19例中，再次行PCNL術(shù)有7例，12例行FURS。其中4例再次行FURS術(shù)。普遍認(rèn)為FURS是治療直徑≤20 mm腎結(jié)石的首選方法[12]。結(jié)石直徑>20 mm的腎結(jié)石，輸尿管鏡治療的手術(shù)時(shí)間明顯延長，且部分患者需多次手術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍是治療直徑>20 mm腎結(jié)石的首選方法[13]。對于較大腎結(jié)石或鹿角形結(jié)石，聯(lián)合應(yīng)用PCNL術(shù)及FURS碎石術(shù)，可提高碎石療效。

綜上所述，PCNL及FURS碎石術(shù)是目前腎結(jié)石主要的微創(chuàng)治療方式，各有優(yōu)勢。PCNL術(shù)雖然清石效果良好，但是住院時(shí)間較長，術(shù)后損傷較大。FURS術(shù)則住院時(shí)間短，手術(shù)損傷小，但是手術(shù)時(shí)間較長，有著較高的術(shù)后感染率及二次手術(shù)發(fā)生率。我們認(rèn)為需按照患者的具體病情，選用合適的處理方式。對于腎內(nèi)多發(fā)性結(jié)石或鹿角形結(jié)石，可聯(lián)合使用PCNL術(shù)及FURS行一期、二期甚至三期手術(shù)治療，在保護(hù)腎臟功能的前提下，提高碎石清石的療效。

[1]TURK C，KNOLL T，PETRIK A，etal．Guidelines on urolithiasis.Chapter6.4:selection of procedure for active removal of kidney stones[M].Presented at Vienna,Austria:26th European Association of Urology Congress，2011:18．

[2]TAKAZAWA R，KITAYAMA S，TSUJII T．Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2cm or greater[J].Int J Urol,2012,19(3):264．

[3]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：135．

[4]顏偉，李慧峰，吳振啟，等．標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(4)：64．

[5]SEJINY M，AL-QAHTANI S，ELHAOUS A．Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula[J].Endourology,2010,24(6):961．

[6]AKMAN T，BINBAY M，SARI E，etal．Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy:single surgeon experience[J].J Endourol,2011,25(2):327．

[7]吳文起，麥贊林，鐘文，等．超選擇性腎動脈栓塞治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石后嚴(yán)重出血46例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2012,27(7)：537．

[8]冷遠(yuǎn)景，陳捷，匡仁銳，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)嚴(yán)重腎出血性腎動脈造影的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2011,32(11)：761．

[9]GEAVLETE P，MULTESCU R，GEAVLETE B，etal．Influnce of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach[J].J Endoruol,2008,22(10):2235．

[10]DELLINGER RP，LEVY MM，RHODES A，etal．Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Crit Care,2013,17(5):R255．

[11]黎承楊，周立權(quán)，鄧耀良，等．上尿路結(jié)石二次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作的原因探討[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29(10):906．

[12]HUSSAIN M，ARCHER P，PENEV B，etal．Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2010,25(1):45．

[13]PRABHAKAR M．Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large(1.6-3.5 cm) upper ureteric/renal calculus[J].Indian J Urol,2010,26(1):46．

(本文編輯劉璐)

Comparison of the effect between percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope lithtripsy in the treatment of renal calculus

GUO Yi-jun,YI Qi,YOU Jia,ZHOU Ren-yuan

(DepartmentofUrology,Jing′anDistrictCentreHospitalofShanghai,TheJing′anBranchofHuashanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China)

Objective:To compare the efficacy and incidence of complications between percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and flexible ureteroscope lithtripsy(FURS) in the treatment the renal calculus.Methods:One hundred and seventy-eight patients with renal calculus were divided into the PCNL group(94 cases) and FURS group(84 cases).According to the diameter of stone,the PCNL group were subdivided into the renal stone more than 20 mm group(51 cases) and renal stone less than or equal to 20 mm group(43 cases),and the FURS group were subdivided into the renal stone more than 20 mm group(43 cases) and renal stone less than or equal to 20 mm group(41 cases).The general data,operating time,amount of bleeding,postoperative infection,postoperative complication,incidence of two-stage operation or ESWL and clearance stone rate at postoperative 1 week and 1 mouth between two groups were compared.Results:All operations were successful.The differences of the age,stone diameter and location between two groups were not statistically significant(P>0.05).The time of operation and crushing stone,and postoperative infection rate in PCNL group were shorter than those in FURS group(P<0.01 andP<0.05).The postoperative hospitalization stay in PCNL group was longer than that in FURS group(P<0.01).The clearance stone rate in PCNL group after 1 week of operation was higher than that in FURS group(P<0.05).In those patients with the stone diameter less than 20 mm,the differences of the clearance stone rate at postoperative one month and occurrence of the second stage operation or ESWL between PCNL and FURS group were not statistically significant(P>0.05).In those patients with the stone diameter more than or equal to 20 mm,the clearance stone rate at postoperative one month in PCNL group was higher than that in FURS group(P<0.05),and the occurrence of the second stage operation or ESWL in PCNL was lower than that in FURS group(P<0.05).Conclusions:The PCNL and FURS are effective methods in the treatment of renal calculus.The PCNL is high clearance stone rate and low infection rate,especially for the patients with the stone diameter more than 20 mm.The FURS is minimally invasive and quick recovery,especially for the patients with the stone diameter less than 20 mm.The treatment of patients with multiple renal calculus and staghorn calculus with PCNL combined with FURS can improve the clinical efficacy.

renal calculus;percutaneous nephrolithotomy;flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy;effectivity

2015-06-13

單位] 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院 泌尿外科，上海 200040

[作者簡介] 郭一俊(1979-)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師.

周任遠(yuǎn)，主任醫(yī)師.E-mail：markzhou1990@hotmail.com

1000-2200(2016)09-1181-04

R 692.4

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.020