葉　潔,石金英

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·臨床醫(yī)學(xué)·

簡易“針內(nèi)針”方法蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的臨床應(yīng)用

葉潔,石金英

目的：探討簡易“針內(nèi)針”水平法行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)的可行性與效果。方法：擇期行下肢及會陰手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合穿刺組(對照組)和9號皮針導(dǎo)引針內(nèi)針腰麻穿刺組(觀察組)，各20例。2組均在L3與L4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，成功后注入0.75%布比卡因2 mL。對照組用16號硬膜外針先行硬膜外穿刺，后用5號腰硬聯(lián)合針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺；觀察組用9號皮針引導(dǎo)，直接用5號腰硬聯(lián)合針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。所有引導(dǎo)針的針尖斜面均與脊柱軸線平行，觀察2組腰麻穿刺成功率、黃韌帶和硬脊膜突破感知率、神經(jīng)阻滯效果及術(shù)后頭痛、腰痛、穿刺點(diǎn)痛發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組穿刺時間與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組細(xì)腰針突破硬脊膜時均有確切的紙質(zhì)破裂感或阻力落空感差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組穿刺成功率均為95%；2組感覺阻滯平面、感覺阻滯起效時間和運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪：2組皆無體位性頭痛發(fā)生，但觀察組術(shù)后第5天和第7天穿刺點(diǎn)痛和腰痛發(fā)生率均低于對照組(P<0.01)。結(jié)論：9號皮針引導(dǎo)“針內(nèi)針”水平法腰穿可以確切感知突破硬脊膜，腦脊液流出通暢，腰麻麻醉效果確切，術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛及腰痛發(fā)生率低。

麻醉，脊髓；針內(nèi)針；引導(dǎo)針；水平法

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是下肢手術(shù)最常用的麻醉方法，穿刺針的大小及進(jìn)針方向與術(shù)后腰痛及頭痛的發(fā)生密切相關(guān)。傳統(tǒng)腰麻穿刺針相當(dāng)于7號大小，盡管穿刺簡便，成功率高，但易發(fā)生神經(jīng)刺傷、背部疼痛和頭痛[1]。2014年1月至2015年8月，我科開展“針內(nèi)針一點(diǎn)穿刺法”，即采用9號皮針引導(dǎo)“針內(nèi)針”并水平法進(jìn)針，既避免單純5號腰麻針細(xì)軟易彎曲，遇到阻力易改變穿刺路徑，致穿刺失敗，又避免硬腰聯(lián)合穿刺出現(xiàn)術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛和腰痛等并發(fā)癥，現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料擇期行下肢及會陰手術(shù)患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡18～77歲，身高150～180 cm，體質(zhì)量45～80 kg，具有腰麻適應(yīng)證，無椎管內(nèi)麻醉史，無腰痛和腰部外傷、手術(shù)史。隨機(jī)分為2組，其中腰硬聯(lián)合穿刺組為對照組，9號皮針引導(dǎo)5號針穿刺組為觀察組，每組20例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)部位和時間等一般資料均具有可比性。均采用江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)腰椎聯(lián)合麻醉穿刺包(麻醉用針規(guī)格：16號和5號)，內(nèi)含9號皮針(針桿長30 mm)。

1.2麻醉方法與術(shù)中監(jiān)測患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，滴注乳酸鈉林格注射液500 mL,并建立常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)。2組患者穿刺均由工作10年以上熟練的麻醉醫(yī)生完成，患者均取左側(cè)膝胸臥位，取穿刺間隙為L3～L4，穿刺部位用1%利多卡因2～3 mL局部浸潤麻醉，并均用正中直入水平法穿刺。對照組：16號硬膜外穿刺針?biāo)椒ㄍ黄泣S韌帶進(jìn)入硬膜外腔后置入5號腰穿針穿刺，回抽有腦脊液；觀察組：以9號皮針?biāo)椒ù倘肫は峦黄萍享g帶并進(jìn)入棘間韌帶，針體相對固定，針尾可擺動，將5號腰穿針內(nèi)針通過9號皮針針孔，在遇有明顯阻力或骨質(zhì)時調(diào)整9號皮針方向重新穿刺，至穿刺成功。3次試穿失敗即改用腰硬聯(lián)合穿刺麻醉完成手術(shù)。麻醉用藥：0.75%布比卡因2 mL回抽腦脊液稀釋至3 mL，以0.1 mL/s的速率向蛛網(wǎng)膜下腔注入2～2.5 mL(即10～12 mg)。通過升降手術(shù)臺調(diào)整體位(頭高或頭低位)，麻醉平面控制在T10至S5。術(shù)中以惠普多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度的變化。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腰麻穿刺時間與腰麻穿刺成功率記錄從穿刺開始至腰麻針突破硬脊膜回抽到腦脊液所需時間。并記錄硬膜外穿刺針和9號皮針調(diào)整例數(shù)和穿刺次數(shù)；腰麻針突破硬脊膜回抽到腦脊液，注入0.75%布比卡因2 mL，平臥后測試感覺阻滯平面滿意，視為成功。

1.3.2硬脊膜突破感知率記錄2組腰穿針突破硬脊膜陽性感覺(紙質(zhì)破裂感)例數(shù)。

1.3.3穿刺點(diǎn)痛、腰痛、頭痛發(fā)生情況統(tǒng)計腰麻穿刺過程中有無神經(jīng)異感發(fā)生。術(shù)后隨訪由另一麻醉醫(yī)生完成，檢查穿刺點(diǎn)并詢問有無疼痛及頭痛發(fā)生。檢測方法：患者在膝部垂直時做彎腰雙手觸摸腳趾的動作，如誘發(fā)腰痛則視為硬脊膜穿刺后并發(fā)腰痛。術(shù)后第2、5、7天到病房隨訪，對術(shù)后第7天有腰痛的患者在術(shù)后1個月電話隨訪。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和四格表確切概率法。

2　結(jié)果

2.12組穿刺時間與麻醉效果比較2組穿刺時間和起效時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組感覺阻滯平面到達(dá)T10的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。2組患者最高感覺阻滯平面均達(dá)T8。

表1　2組患者穿刺時間與麻醉效果比較±s)

2.2硬脊膜突破感知與腰穿成功率對照組有1例腰針置入后回抽不出腦脊液，并出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根根性異感，重新調(diào)整硬膜外針方向，穿刺完成。觀察組1例經(jīng)調(diào)整引導(dǎo)皮針仍無法成功穿刺蛛網(wǎng)膜下腔，后改換穿刺間隙，成功，麻醉完成手術(shù)。2組穿刺成功率均為95%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.53,P>0.05)。對照組20例均有突破硬脊膜的紙質(zhì)破裂感，觀察組有19例能感知，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

2.3術(shù)后頭痛、腰痛及穿刺點(diǎn)痛的發(fā)生比較2組術(shù)后隨訪皆未發(fā)生腰麻后體位性頭痛，患者安靜；術(shù)后比較，觀察組腰痛、穿刺點(diǎn)痛發(fā)生率降低，2組術(shù)后第5、7天差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其中，對照組有3例，腰背部疼痛，拒絕接受疼痛檢測，予以接受穿刺部位熱敷處理；2組患者術(shù)后第2天及術(shù)后1個月腰痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05和P=1.000)(見表3)。

表2　2組患者術(shù)后腰痛及穿刺點(diǎn)痛發(fā)生率比較(n)

*示四格表確切概率

3　討論

椎管內(nèi)麻醉分腰麻、硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉，其發(fā)展趨勢包括穿刺操作的微創(chuàng)化[2]、麻醉平面測定的客觀化、硬膜外置管的可視化及平面調(diào)節(jié)的可控化。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)包括雙針單點(diǎn)法、單針單點(diǎn)法、針并針單點(diǎn)法和雙針雙點(diǎn)法[3]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后部分患者發(fā)生不同程度的腰背痛，在我院疼痛門診，有椎管內(nèi)麻醉半年以上，仍因腰痛就診的病例。如何減少術(shù)后腰痛、穿刺點(diǎn)痛的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的問題。

穿刺針在經(jīng)過皮膚、皮下組織、肌肉和韌帶時、對穿刺部位及周圍脊背部的局部組織及韌帶造成損傷，引起無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣可能是術(shù)后腰痛的原因。這與穿刺方法、穿刺次數(shù)等有關(guān)，并受穿刺針、年齡、手術(shù)時間等多因素影響。水平法為穿刺針斜面與脊椎縱軸平行進(jìn)針，避免了切斷棘間韌帶、黃韌帶的縱向纖維，直入時形成了“一”字形針孔，斷裂纖維少、愈合時間短。我科多采用水平法穿刺進(jìn)針。

腰麻后頭痛是 CSEA 最常見并發(fā)癥之一，為腦脊液流失后壓力降低產(chǎn)生的低顱內(nèi)壓性頭痛。腰穿針的粗細(xì)、進(jìn)針方向、針頭的外形和開口的大小等方面都影響頭痛的發(fā)生。近年來臨床棄用21G[4]、22G注射針而改用24G[5]、25G[6]、26G[7]腰穿針行單次腰麻，頭痛發(fā)生率也只能低至1%。但過細(xì)的腰穿針,往往在穿過肌肉及韌帶時遭遇到阻力，不易穿過組織或易改變穿刺路徑，致穿刺失敗。 聯(lián)合腰麻中的腰穿是在硬膜外穿刺成功后經(jīng)硬膜外針內(nèi)腔進(jìn)入[8],照此原理，有研究[9]設(shè)計細(xì)針使它恰好可以讓腰穿針通過,無需常規(guī)硬外穿刺，既提高了腰穿針的抗彎折能力,又降低了創(chuàng)傷。9號[10]、8號[11]皮針行腰麻，以及9號皮針引導(dǎo)25G腰穿針[12]行腰麻，皆有嘗試報道。

我科較早應(yīng)用腰硬聯(lián)合包中的細(xì)針直接穿刺。其中“針內(nèi)針”單點(diǎn)法在我科應(yīng)用已有10年，且操作熟練。但5號筆尖式腰穿針較普通腰穿針細(xì)軟，在突破皮膚、棘上韌帶和棘間韌帶時會遇到較大阻力，若強(qiáng)行進(jìn)針，有發(fā)生斷針的危險，臨床應(yīng)用有很多局限性。穿刺包中的9號皮針可以通過腰穿針，我們嘗試“針內(nèi)針”單點(diǎn)法，即以9號皮針做引導(dǎo)，將其刺入皮膚 1.5～2 cm，打通皮膚至棘間韌帶的路徑，去除了阻力并給予了細(xì)針穩(wěn)定的支點(diǎn)，使其不偏離預(yù)設(shè)路徑，提高了穿刺成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，9號皮針引導(dǎo)5號“針內(nèi)針”單點(diǎn)水平法行腰麻，安全可行，成功率高，麻醉效果確切。術(shù)后腰痛及穿刺點(diǎn)痛等并發(fā)癥明顯減少。適用于年輕患者的下肢及會陰手術(shù)麻醉。這對于具有腰麻適應(yīng)證患者，既能避免使用腰硬聯(lián)合包的浪費(fèi)和腰痛及穿刺點(diǎn)痛的發(fā)生，又能預(yù)防單純腰麻包7號針穿刺致頭痛等并發(fā)癥，也適用于內(nèi)科的腰穿檢查與治療。

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(本文編輯劉暢)

Clinical application of the simple “needle in needle” technique in spinal puncture

YE Jie,SHI Jin-ying

(DepartmentofAnesthesiology,TheWuhuHospitalofTraditionalChineseMedicine,WuhuAnhui241001,China)

Objective:To explore the feasibility and effects of the simple “needle in needle” technique in spinal puncture.Methods:Forty patients scheduled by lower extremity and perineum operation were randomly divided into the combined spinal-epidural puncture group(control group) and “needle in needle” guided by size 9 skin needle group(observation group)(20 cases each group).Two groups were punctured between L3and L4line,and injected with 0.75% bupivacaine for 2 mL.The control group were punctured using the size 16 epidural needle into epidural space,then the size 5 spinal-epidural needle was used to puncture into subarachnoid space.The observation group were punctured using the size 5 spinal-epidural needle combined with “needle in needle” guided by the size 9 skin needle.The bevel of the needle tip was parallel to the axis of the spine.The spinal anesthesia puncture success rate,feel rate of breaking the ligamentum flava and endorachis,effects of nerve block,postoperative headache,lumbago and puncture point ache in two groups were observed.Results:The puncturing time in observation group and control group were not statistically significant(P>0.05).The difference of the breakthrough and fall feeling at the time of breaking endorhachis between two groups was not statistically significant(P>0.05).The success rates of anesthesia in two groups were 95%.The differences of the sensory block plane,onset time of sensory block and motor block between two groups were not statistically significant(P>0.05).The postural headache was not found in two groups,but 5 and 7 days after surgery the incidences of the postoperative puncture point ache and lumbago in observation group were lower than those in control group(P<0.01).Conclusions:The application of the “needle in needle” guided by the size 9 skin needle during lumbar puncture can exactly feel the breakthrough of endorhachis,the cerebrospinal fluid flows smoothly,the effect is good,the incidence of postoperative puncture point ache and lumbago are low.

anesthesia,spinal cord;needle in needle;spine cord;guidance needle;horizontal method

2015-08-31

單位] 安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，241001

[作者簡介] 葉潔(1976-)，女，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1170-03

R 614.41

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.017