佟　旭， 鄭華光， 曹亦賓， 王擁軍， 王伊龍， 劉　靜， 劉靜華， 田月明， 史　楠， 崔　穎， 李晶晶

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阿替普酶靜脈溶栓治療前、后循環(huán)卒中的安全性和有效性的meta分析

佟旭1，2， 鄭華光3， 曹亦賓1， 王擁軍3， 王伊龍2， 劉靜1， 劉靜華1， 田月明1， 史楠1， 崔穎4， 李晶晶4

目的比較阿替普酶靜脈溶栓治療前、后循環(huán)卒中的安全性和有效性。方法利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library(2016年第1期)、EMbase、Web of Science和WangFang Data，查找國(guó)內(nèi)外有關(guān)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓在前循環(huán)與后循環(huán)卒中患者中的療效對(duì)比的觀察性隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2016年1月。由2位評(píng)價(jià)者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量后，采用Stata 14.0軟件進(jìn)行meta分析，從而比較前、后循環(huán)卒中患者在溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血、所有腦出血、院內(nèi)或90 d死亡、出院或90 d良好預(yù)后的情況有無(wú)差別。結(jié)果最終納入9個(gè)觀察性隊(duì)列研究，共計(jì)3592例患者，前循環(huán)卒中有3177例(占88.4%)，后循環(huán)卒中有415例(占11.6%)。meta分析結(jié)果顯示：與前循環(huán)卒中相比，后循環(huán)卒中溶栓后發(fā)生癥狀性腦出血(OR=0.29，95%CI=0.11～0.80，P=0.017)和所有腦出血(OR=0.27，95%CI=0.16～0.46，P<0.001)的風(fēng)險(xiǎn)更低，并且后循環(huán)卒中患者在出院時(shí)或溶栓后90 d的良好預(yù)后比例更高(OR=1.73，95%CI=1.23～2.41，P=0.001)，但是兩組患者的院內(nèi)或90 d死亡情況卻無(wú)顯著差異(OR=0.67，95%CI=0.39～1.16，P=0.155)。結(jié)論與前循環(huán)卒中相比，后循環(huán)卒中患者在接受阿替普酶靜脈溶栓治療后發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)更低，短期功能預(yù)后更好，更安全有效。但受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量所限，上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。

缺血性卒中；前循環(huán)；后循環(huán)；溶栓；預(yù)后；meta分析

在世界范圍內(nèi)，腦卒中是成人最主要的致死性和致殘性疾病之一。阿替普酶是唯一獲得循證醫(yī)學(xué)支持并被批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的藥物。盡管目前針對(duì)精心挑選的前循環(huán)卒中患者應(yīng)該采取支架取栓器進(jìn)行血管內(nèi)治療(I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù))[1，2]，但是在大多數(shù)情況下，發(fā)病4.5 h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓仍是治療所有類(lèi)型的缺血性卒中的首選方法[3，4]。在過(guò)去的20 y中，一系列的隨機(jī)對(duì)照溶栓試驗(yàn)和真實(shí)世界溶栓登記往往沒(méi)有關(guān)注卒中部位與溶栓預(yù)后的關(guān)系，忽視了對(duì)后循環(huán)卒中的研究[5～11]。例如：(1)歐洲急性卒中協(xié)作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)I和ECASS II只納入了前循環(huán)卒中患者，卻把后循環(huán)卒中排除在外[6，7]；(2)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)溶栓試驗(yàn)和第三次國(guó)際卒中溶栓試驗(yàn)(The Third International Stroke Trial，IST-3)中納入的后循環(huán)卒中患者非常少，僅占全部患者的5%～8%[5，9]；(3)ECASS III沒(méi)有報(bào)道后循環(huán)卒中患者的例數(shù)[8]；(4)歐洲卒中溶栓安全監(jiān)測(cè)研究(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke，SITS)是目前規(guī)模和影響力最大的真實(shí)世界卒中溶栓登記數(shù)據(jù)庫(kù)，但遺憾的是，它也沒(méi)有對(duì)卒中部位進(jìn)行區(qū)分[10，11]。至今，有關(guān)比較前循環(huán)與后循環(huán)卒中溶栓療效的文獻(xiàn)數(shù)量有限，且結(jié)果存在分歧[12～20]。為了探討阿替普酶靜脈溶栓治療前、后循環(huán)卒中的安全性和有效性到底有無(wú)差別，我們查閱國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，采用meta分析的方法評(píng)估不同卒中部位對(duì)靜脈溶栓治療預(yù)后的影響，以期為臨床醫(yī)生提供更可靠的證據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表、關(guān)于比較前循環(huán)卒中與后循環(huán)卒中患者的溶栓療效的觀察性隊(duì)列研究。

1.1.2研究對(duì)象符合阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證的急性缺血性卒中患者。

1.1.3研究分組根據(jù)患者的影像學(xué)特征結(jié)合臨床表現(xiàn)，將患者分為前循環(huán)卒中或后循環(huán)卒中。前循環(huán)卒中在影像上顯示急性梗死灶位于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈供血區(qū)，后循環(huán)卒中是指急性梗死灶位于基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈供血區(qū)。我們指定暴露組為后循環(huán)卒中患者，對(duì)照組為前循環(huán)卒中患者。

1.1.4治療方法采用阿替普酶靜脈溶栓，10%在1 min內(nèi)靜注，剩余90%在1 h內(nèi)靜點(diǎn)。

1.1.5結(jié)局指標(biāo)提供結(jié)局指標(biāo)的陽(yáng)性事件例數(shù)和陰性事件例數(shù)；提供下列至少1個(gè)結(jié)局指標(biāo)：(1)溶栓后7 d內(nèi)發(fā)生的癥狀性腦出血：經(jīng)CT或MRI證實(shí)的腦出血與患者臨床癥狀?lèi)夯袝r(shí)間相關(guān)性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分增加4分或以上[11]；(2)溶栓后7 d內(nèi)發(fā)生的所有腦出血：隨訪(fǎng)CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦出血，無(wú)論是否引起病情惡化；(3)院內(nèi)或溶栓后90 d內(nèi)的死亡結(jié)局；(4)出院時(shí)或溶栓后90 d的良好預(yù)后結(jié)局：改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分<1或2分[11]。

1.1.6排除標(biāo)準(zhǔn)(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)未能提供陽(yáng)性事件和陰性事件例數(shù)，聯(lián)系原文作者也無(wú)法獲得有用數(shù)據(jù)者。

1.2檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library(2016年第1期)、EMbase、Web of Science和WangFang Data，查找國(guó)內(nèi)外有關(guān)比較前循環(huán)卒中與后循環(huán)卒中靜脈溶栓療效的的隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2016年1月。檢索采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括：缺血性卒中、腦梗死、前循環(huán)、后循環(huán)、溶栓，英文檢索詞包括：ischemic stroke、cerebral infarction、anterior circulation、posterior circulation、thrombolysis、thrombolytic therapy。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 位評(píng)價(jià)者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及年份；(2)患者的基本情況，包括樣本量、年齡、性別、NIHSS評(píng)分、發(fā)病到溶栓時(shí)間；(3)結(jié)局指標(biāo)的陽(yáng)性事件和陰性事件例數(shù)；(4)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型及質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。我們采用評(píng)估隊(duì)列研究的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評(píng)估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量[21]。NOS包括研究對(duì)象選擇(4個(gè)條目，4分)、組間可比性(1個(gè)條目，2分)和結(jié)果測(cè)量(3個(gè)條目，3分)3個(gè)部分，共計(jì)8個(gè)條目，共計(jì)9分。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用Stata 14.0軟件進(jìn)行meta分析。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究結(jié)果間的異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則首先繪制Galbraith星狀圖分析其異質(zhì)性來(lái)源，剔除那些存在明顯臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的研究，然后采用固定效應(yīng)模型再次進(jìn)行meta分析。最后，繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)582篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9個(gè)隊(duì)列研究[12～20]，共3592例患者，其中前循環(huán)組有3177例(88.4%)，后循環(huán)組有415例(11.6%)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的9個(gè)研究中，8個(gè)為前瞻性隊(duì)列研究，1個(gè)為回顧性隊(duì)列研究；6個(gè)來(lái)自歐洲，2個(gè)來(lái)自北美洲，1個(gè)來(lái)自亞洲；6個(gè)研究病例來(lái)自單中心醫(yī)院，3個(gè)研究病例來(lái)自多中心醫(yī)院；5個(gè)研究的NOS為9分，4個(gè)研究的NOS為7分。更多納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1癥狀性腦出血共6個(gè)研究[13，15～19](n=2514)報(bào)告了溶栓后癥狀性腦出血的情況?？ǚ綑z驗(yàn)顯示各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.766，I2=0.0%)，所以采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示：與前循環(huán)卒中相比，后循環(huán)卒中患者溶栓后7 d內(nèi)發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)更低(OR=0.29，95%CI=0.11～0.80，P=0.017)(見(jiàn)圖2)。

2.3.2所有腦出血共4個(gè)研究[13，15，19，20](n=2018)報(bào)告了溶栓后所有腦出血的情況?？ǚ綑z驗(yàn)顯示各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.364，I2=5.8%)，所以采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示：與前循環(huán)卒中相比，后循環(huán)卒中患者溶栓后7 d內(nèi)發(fā)生所有腦出血的風(fēng)險(xiǎn)更低(OR=0.27，95%CI=0.16～0.46，P<0.001)(見(jiàn)圖3)。

2.3.3院內(nèi)或90 d死亡 共5個(gè)研究[12，14～17](n=1718)報(bào)告了院內(nèi)或溶栓后90 d內(nèi)的死亡結(jié)局?？ǚ綑z驗(yàn)顯示各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P=0.023，I2=64.9%)，進(jìn)一步繪制Galbraith星狀圖分析發(fā)現(xiàn)Demchuk的研究與其他研究的結(jié)果存在明顯異質(zhì)性(見(jiàn)圖4)，將其剔除后剩下的4個(gè)研究[14～17](n=1641)采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示：兩組患者溶栓后發(fā)生院內(nèi)死亡或90 d內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著性差異(OR=0.67，95%CI=0.39～1.16，P=0.155)(見(jiàn)圖5)。

2.3.4出院時(shí)或90 d良好預(yù)后共4個(gè)研究[14～16，18](n=1665)報(bào)告了出院時(shí)或溶栓后90 d的良好預(yù)后結(jié)局?？ǚ綑z驗(yàn)顯示各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性(P=0.331，I2=12.3%)，所以采用固定效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示：與前循環(huán)卒中相比，后循環(huán)卒中患者在出院時(shí)或溶栓后90 d的良好預(yù)后比例更高(OR=1.73，95%CI=1.21～2.41，P=0.001)(見(jiàn)圖6)。

2.4發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

對(duì)每個(gè)結(jié)局所納入的研究進(jìn)行了漏斗圖分析，漏斗圖均未見(jiàn)明顯不對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明本次meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

表1　納入研究的基本特征

*為均數(shù)，#為中位數(shù)；①=癥狀性腦出血，②=所有腦出血，③=院內(nèi)或90 d死亡，④=出院或90 d良好預(yù)后；NA=無(wú)法獲得，NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，NOS=紐卡斯?fàn)?渥太華量表

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

圖3　Galbraith星狀圖分析異質(zhì)性來(lái)源

3　討　論

后循環(huán)卒中的發(fā)病率較低，僅占全部缺血性卒中20%左右[22]。臨床癥狀如頭暈、惡心和嘔吐是很常見(jiàn)的，這些非特異性的表現(xiàn)可能會(huì)導(dǎo)致后循環(huán)卒中的識(shí)別延遲和診斷延誤，因而超出溶栓治療時(shí)間窗，降低溶栓率[18]。溶栓治療中最常用的NIHSS評(píng)分不能很好地反映后循環(huán)卒中的癥狀、體征和嚴(yán)重程度，所以臨床醫(yī)生對(duì)待后循環(huán)梗死溶栓的態(tài)度可能會(huì)比較謹(jǐn)慎，但遺憾的是目前仍沒(méi)有更好的卒中量表專(zhuān)門(mén)用于評(píng)價(jià)后循環(huán)卒中[16]?？傊?，后循環(huán)卒中比較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，溶栓療效難以評(píng)估，研究終點(diǎn)難以確定。所以，既往有關(guān)后循環(huán)卒中溶栓的臨床研究數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于前循環(huán)，在臨床實(shí)踐中往往照搬前循環(huán)的經(jīng)驗(yàn)[22]。然而，前、后循環(huán)卒中患者的溶栓結(jié)局到底有無(wú)差別，目前尚無(wú)明確的答案。為了回答這個(gè)科學(xué)問(wèn)題，我們做了這次meta分析，我們的結(jié)果提示：與前循環(huán)相比，后循環(huán)卒中溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血更少，短期神經(jīng)功能恢復(fù)更好。

后循環(huán)卒中低出血風(fēng)險(xiǎn)的可能原因和機(jī)制有以下幾點(diǎn)：(1)反映卒中嚴(yán)重程度的基線(xiàn)NIHSS評(píng)分是溶栓后腦出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，NIHSS評(píng)分較低的患者不容易發(fā)生腦出血[23]，而納入到本次分析的大多數(shù)研究中后循環(huán)卒中的NIHSS評(píng)分明顯低于前循環(huán)卒中(見(jiàn)表1)。(2)溶栓后腦出血與梗死體積有關(guān)，梗死體積較小的患者不容易發(fā)生腦出血[24，25]。一般來(lái)說(shuō)，幕下卒中比幕上卒中的梗死體積小[26]，因而出血風(fēng)險(xiǎn)低。(3)既往研究證實(shí)椎基動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)要優(yōu)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)[27]，良好的側(cè)支循環(huán)會(huì)減少出血事件的發(fā)生[28，29]。(4)不同區(qū)域的腦組織病理學(xué)可能存在差異，后循環(huán)組織對(duì)缺血的耐受力更強(qiáng)，滲透性紊亂和血腦屏障破壞發(fā)生更晚，所以溶栓相關(guān)性腦出血更少見(jiàn)[30，31]。

與既往文獻(xiàn)報(bào)道不同，本次meta分析發(fā)現(xiàn)后循環(huán)卒中對(duì)阿替普酶靜脈溶栓的反應(yīng)性更好，出院或90 d良好預(yù)后的比例高于前循環(huán)。這可能是由于：(1)具有極高致死率和致殘率的急性基底動(dòng)脈閉塞是非常罕見(jiàn)的，僅占全部后循環(huán)卒中的8%左右[32]。后循環(huán)卒中的病灶常常位于小腦、顳葉海馬、枕葉，而腦干和丘腦等重要結(jié)構(gòu)并無(wú)受累，主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視或視力下降、智能減退或精神異常，這些患者通過(guò)藥物治療和康復(fù)鍛煉往往不會(huì)遺留明顯的功能障礙[33]。(2)后循環(huán)卒中患者很少發(fā)生溶栓后腦出血，這就意味著他們有更多的機(jī)會(huì)序貫給予抗血小板或抗凝藥物而不必?fù)?dān)心出血增加，積極及時(shí)的抗栓治療可能會(huì)鞏固溶栓的療效，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

我們所納入的研究，絕大多數(shù)來(lái)自于前瞻性登記的數(shù)據(jù)庫(kù)，并且涉及歐美和亞洲人群，這在一定程度上減少了混雜偏倚的因素；其次，我們剔除了結(jié)局存在明顯異質(zhì)性的研究，并且檢測(cè)了發(fā)表偏倚，這在一定程度上增加了結(jié)果的可靠性。但本研究仍存在以下局限性：(1)納入的研究中有6個(gè)為單中心隊(duì)列，可能存在中心效應(yīng)；(2)納入的研究對(duì)腦出血、死亡和良好預(yù)后的評(píng)估時(shí)間點(diǎn)不一致，各研究間存在一定異質(zhì)性；(3)因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)數(shù)據(jù)，我們無(wú)法控制那些可能對(duì)結(jié)局產(chǎn)生影響的混雜因素(例如：年齡、性別、基線(xiàn)NIHSS評(píng)分、發(fā)病到溶栓時(shí)間、缺血性卒中病因亞型等)，我們分析得到的是未經(jīng)校正的OR值及其95%置信區(qū)間，這可能會(huì)造成結(jié)果存在一定的偏倚。

綜上所述，現(xiàn)有證據(jù)表明：與前循環(huán)卒中比較，后循環(huán)卒中患者接受阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)更低，短期神經(jīng)功能恢復(fù)更好。我們的結(jié)果為神經(jīng)科醫(yī)生使用靜脈阿替普酶治療后循環(huán)卒中提供了保障，樹(shù)立了信心。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需開(kāi)展更多大樣本、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯考右则?yàn)證。

[1]Powers WJ，Derdeyn CP，Biller J，et al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2015，46(10)：3020-3035.

[2]高峰，徐安定. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[J]. 中國(guó)卒中雜志，2015，10(7)：590-606.

[3]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2013，44(3)：870-947.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014 [J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[5]Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group [J]. N Engl J Med，1995，333(24)：1581-1587.

[6]Hacke W，Kaste M，F(xiàn)ieschi C，et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) [J]. JAMA，1995，274(13)：1017-1025.

[7]Hacke W，Kaste M，F(xiàn)ieschi C，et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators [J]. Lancet，1998，352(9136)：1245-1251.

[8]Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke [J]. N Engl J Med，2008，359(13)：1317-1329.

[9]Sandercock P，Wardlaw JM，Lindley RI，et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3])：a randomised controlled trial [J]. Lancet，2012，379(9834)：2352-2363.

[10]Wahlgren N，Ahmed N，Davalos A，et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST)：an observational study [J]. Lancet，2007，369(9558)：275-282.

[11]Wahlgren N，Ahmed N，Davalos A，et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR)：an observational study [J]. Lancet，2008，372(9646)：1303-1309.

[12]Demchuk AM，Burgin WS，Christou I，et al. Thrombolysis in brain ischemia (TIBI) transcranial Doppler flow grades predict clinical severity，early recovery，and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator [J]. Stroke，2001，32(1)：89-93.

[13]Pagola J，Ribo M，Alvarez-Sabin J，et al. Thrombolysis in anterior versus posterior circulation strokes：timing of recanalization，ischemic tolerance，and other differences [J]. J Neuroimaging，2011，21(2)：108-112.

[14]De Marchis GM，Kohler A，Renz N，et al. Posterior versus anterior circulation strokes：comparison of clinical，radiological and outcome characteristics [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82(1)：33-37.

[15]Breuer L，Huttner HB，Jentsch K，et al. Intravenous thrombolysis in posterior cerebral artery infarctions [J]. Cerebrovasc Dis，2011，31(5)：448-454.

[16]Sarikaya H，Arnold M，Engelter ST，et al. Outcomes of intravenous thrombolysis in posterior versus anterior circulation stroke [J]. Stroke，2011，42(9)：2498-2502.

[17]Forster A，Gass A，Kern R，et al. Thrombolysis in posterior circulation stroke：stroke subtypes and patterns，complications and outcome [J]. Cerebrovasc Dis，2011，32(4)：349-353.

[18]Sarraj A，Medrek S，Albright K，et al. Posterior circulation stroke is associated with prolonged door-to-needle time [J]. Int J Stroke，2015，10(5)：672-678.

[19]Sung SF，Chen CH，Chen YW，et al. Predicting symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis：stroke territory as a potential pitfall [J]. J Neurol Sci，2013，335(1-2)：96-100.

[20]Dorňák，Král M，Hazlinger M，et al. Posterior vs. anterior circulation infarction：demography，outcomes，and frequency of hemorrhage after thrombolysis [J]. Int J Stroke，2015，10(8)：1224-1228.

[21]Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses [J]. Eur J Epidemiol，2010，25(9)：603-605.

[22]Nouh A，Remke J，Ruland S. Ischemic posterior circulation stroke：a review of anatomy，clinical presentations，diagnosis，and current management [J]. Front Neurol，2014，5：30.

[23]Wahlgren N，Ahmed N，Eriksson N，et al. Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials：Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-MOnitoring STudy (SITS-MOST) [J]. Stroke，2008，39(12)：3316-3322.

[24]Singer OC，Humpich MC，F(xiàn)iehler J，et al. Risk for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis assessed by diffusion-weighted magnetic resonance imaging [J]. Ann Neurol，2008，63(1)：52-60.

[25]Sairanen T，Strbian D，Ruuskanen R，et al. Symptomatic intracranial haemorrhage after thrombolysis with adjuvant anticoagulation in basilar artery occlusion [J]. Eur J Neurol，2015，22(3)：493-499.

[26]Lindgren A，Norrving B，Rudling O，et al. Comparison of clinical and neuroradiological findings in first-ever stroke. A population-based study [J]. Stroke，1994，25(7)：1371-1377.

[27]Menon BK，O’Brien B，Bivard A，et al. Assessment of leptomeningeal collaterals using dynamic CT angiography in patients with acute ischemic stroke [J]. J Cereb Blood Flow Metab，2013，33(3)：365-371.

[28]Bang OY，Saver JL，Kim SJ，et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke [J]. Stroke，2011，42(8)：2235-2239.

[29]Chuang YM，Chan L，Lai YJ，et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis [J]. J Crit Care，2013，28(2)：166-172.

[30]Lee M，Saver JL，Alger JR，et al. Blood-brain barrier permeability derangements in posterior circulation ischemic stroke：frequency and relation to hemorrhagic transformation [J]. J Neurol Sci，2012，313(1-2)：142-146.

[31]Bang OY，Saver JL，Alger JR，et al. Patterns and predictors of blood-brain barrier permeability derangements in acute ischemic stroke [J]. Stroke，2009，40(2)：454-461.

[32]Mattle HP，Arnold M，Lindsberg PJ，et al. Basilar artery occlusion [J]. Lancet Neurol，2011，10(11)：1002-1014.

[33]Glass TA，Hennessey PM，Pazdera L，et al. Outcome at 30 days in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry [J]. Arch Neurol，2002，59(3)：369-376.

Comparison of safety and efficacy of intravenous thrombolysis with alteplase between anterior and posterior circulation stroke：A meta-analysis

TONGXu，ZHENGHuaguang，CAOYibin，etal.

(DepartmentofNeurology，TangshanGongrenHospital，HebeiMedicalUniversity，Tangshan，Hebei063000，China)

ObjectiveWe aimed to systematically review the safety and efficacy of intravenous thrombolysis (IVT) with alteplase for anterior circulation stroke (ACS) and posterior circulation stroke (PCS). MethodsLiterature search was carried out in PubMed，Cochrane Library (Issue 1，2016)，EMbase，Web of Science and WangFang Data up to January 2016 for the foreign and domestic cohort studies on comparing the thrombolytic outcome between ACS and PCS. Two reviewers independently screened literature according to inclusion and exclusion criteria，extracted data，and assessed methodological quality of included studies. Then meta-analysis was performed by using Stata 14.0.ResultsA total of 9 cohort studies were finally included involving 3592 cases. The results of meta-analysis showed that，as compared with ACS patients，PCS patients had not only lower rates of symptomatic intracranial hemorrhage (odds ratio [OR]=0.29，95% confidence interval [CI]=0.11～0.80，P=0.017) and any intracranial hemorrhage (OR=0.27，95%CI=0.16～0.46，P<0.001) within 7 days but also higher proportions of favorable outcome at discharge or 90 days (OR=1.73，95%CI=1.23～2.41，P=0.001). However，there was no significant difference in the occurrence of in-hospital or 90-day mortality between both groups (OR=0.67，95%CI=0.39～1.16，P=0.155). ConclusionsOur study suggests that PCS patients treated with IVT experience less intracranial hemorrhagic transformation and better neurological outcome than ACS patients. Our results will provide reassurance to the clinicians in using intravenous alteplase to treat all kinds of stroke patients with confidence，including those with PCS. Due to limited quality and quantity of the included studies，the abovementioned conclusion still needs to be verified by conducting more high quality studies.

Ischemic stroke；Anterior circulation；Posterior circulation；Thrombolysis；Outcome；Meta-analysis

1003-2754(2016)09-0802-06

2016-03-10；

2016-05-27

國(guó)家“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(2006BAI01A11)；國(guó)家“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目(2011BAI08B02)；北京市科委“首都臨床特色應(yīng)用研究與成果”推廣項(xiàng)目(Z161100000516079)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院卒中臨床試驗(yàn)與臨床研究中心，北京 100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心血管神經(jīng)病學(xué)科，北京 100050；4.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063000)

佟旭，E-mail：dongri0514@sina.com

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