賀斌

盡管互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療資源的融合，能從供給側(cè)角度為解決目前的醫(yī)療問題提供一些改變，但仍面臨諸多難點

臨近下班的時候，武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛號綜合內(nèi)科副主任醫(yī)師杜鴻麗又接診一位在線患者，她趕緊戴上耳機，打開視頻，一位年輕的媽媽抱著不到2歲的嬰兒出現(xiàn)在屏幕上。

寶寶這兩天有些咳嗽，聽聲音有些齁，媽媽滿臉憂色，擔心孩子肺部有問題，趕緊掛上武漢市中心醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院號，詢問醫(yī)生的意見。她不知道該掛哪個科室，只好掛了全科。

杜鴻麗詳細詢問了孩子的情況，“咳了幾天？燒不燒？吃飯怎樣？”從家長只言片語的描述中，她無法準確判斷病情，“孩子的病情變化很快，有些看著很嚴重，可能很快就好了;有些看著癥狀很輕，可能會變得很嚴重。如果真像她說的有齁聲，那是不能大意的。但患者的說辭我們也不能全信，還得專業(yè)人士進行判斷?！倍砒欫悓Α吨袊侣勚芸方忉屨f。

于是，杜鴻麗給出的建議是帶孩子到一家醫(yī)院，掛兒科，讓醫(yī)生聽診，看看肺部有沒有濕性啰音、哮鳴音，這樣會比較清楚?！靶『⒌穆犜\非常重要，需要醫(yī)生來聽，看范圍大不大，是干啰音還是濕啰音，然后聽一下聽力，查個血常規(guī)，看嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞有沒有異常，是不是過敏性的，醫(yī)生會根據(jù)情況，建議要不要給孩子拍個胸片。”她一邊說，怕患者記不住，又迅速敲打鍵盤，在對話框里把這些要點發(fā)過去。給完這些建議，她禮貌地結(jié)束問診。

同樣，在武漢市中心醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛號綜合內(nèi)科，一位患者詢問關(guān)于近兩個月自己頻繁出汗的問題。

“這里是武漢市中心醫(yī)院，請問您哪里不舒服？”視頻接通后，綜合內(nèi)科的杜鴻麗主任向患者了解身體情況?！拔易罱鼉蓚€月特別怕熱，有時還大汗淋漓的，這是怎么回事呀？”一位女患者詢問。

“這種情況是發(fā)生在氣溫較高的時候嗎？”“氣溫不高，就是純粹的怕熱。”“除了出汗，有沒有伴隨出現(xiàn)心慌、乏力、消瘦、手抖的癥狀？”“沒有了。”

通過視頻的進一步觀察，杜鴻麗醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這位患者的頸部疑似甲狀腺腫大，初步判斷存在甲狀腺功能異常的可能：“建議你到家附近醫(yī)院做一次甲狀腺彩超和甲狀腺功能全套檢查?！?/p>

患者接受了杜醫(yī)生的建議，經(jīng)過檢查，果然發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能出現(xiàn)輕度異常?！皺z查結(jié)果出來后，這位女患者又特意在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛了我的號，一方面把結(jié)果告訴我，表示感謝，一方面也希望得到更多的診療建議?！倍砒欫愊颉吨袊侣勚芸氛f，她建議患者進一步完善甲狀腺彩超檢查，并及時到當?shù)蒯t(yī)院診療，如果還需要幫助，隨時可以通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院找她。

半年前，武漢市中心醫(yī)院和阿里健康合作，引入遠程醫(yī)療服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)為患者提供專業(yè)化的建議和診斷，這對于杜鴻麗來說，只是每天的日常工作。

試點線上問診

作為一家有著136年歷史，在湖北省綜合實力排第四的名牌醫(yī)院，武漢市中心醫(yī)院其實并不愁門診量，之所以還愿意嘗試遠程醫(yī)療這樣一個新生事物，在醫(yī)院信息科主任左秀然看來有兩方面原因：一方面，雖然醫(yī)院通過這幾年的建設(shè)和發(fā)展排到了第一方陣，但仍面臨著巨大的市場壓力;另一方面，武漢市中心醫(yī)院是武漢市智慧城市建設(shè)的試點單位，希望嘗試一些新的醫(yī)療健康運行模式。

此時，剛成立不久的阿里健康在藥品的基礎(chǔ)上，也開始摩拳擦掌進入醫(yī)療環(huán)節(jié)，就這樣兩家一拍即合。

“因為藥是醫(yī)療的末端，醫(yī)才是醫(yī)療的前端?！卑⒗锝】礐EO兼執(zhí)行董事王磊向《中國新聞周刊》表示。

在試點之初，誰也不知道效果會怎樣，醫(yī)院和信息科承受了巨大的壓力——畢竟是一個新生事物，患者和醫(yī)護工作者都需要一定時間去接受。所以武漢市中心醫(yī)院對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的后端醫(yī)師資源進行門診、辦公室全面一體化的統(tǒng)一管理，對?？漆t(yī)生統(tǒng)一開始排班，之后日?？记?、工作的質(zhì)量、工作接診的規(guī)范也都由門診辦公室統(tǒng)一管理，左秀然將這一階段稱為“守店的時間”。

“你越不守，來的病人體驗越不好，后面慢慢就沒有病人了，所以我們很重視這件事，醫(yī)院也很看重我們今后的潛力?！倍砒欫愓f。因此，除了對?？漆t(yī)生進行排班之外，醫(yī)院還返聘了兩位專職的全科醫(yī)生。

杜鴻麗每天從早上8點半就來到醫(yī)院，下午5點半下班。當《中國新聞周刊》來到位于武漢市中心醫(yī)院一樓的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院遠程醫(yī)學會診中心時，只見辦公室里有10張桌子，彼此隔開。每張桌子上擺著兩臺顯示屏，一臺用于和患者視頻對話，另一臺則負責開處方，桌子的一側(cè)貼著相關(guān)的科室名稱。在辦公室正前方有一面巨大的顯示屏，主要是便于將來進行網(wǎng)絡(luò)會診時，能看得更加清晰直觀。

據(jù)杜鴻麗介紹，這里一張桌子代表一個科室，加上后湖分院，武漢中心醫(yī)院一共有17個科室開放了遠程醫(yī)療服務(wù)。

此時，辦公室里只有4位醫(yī)生，正在等待著患者上線。“雖然是值班醫(yī)生，但還得管著病房的事，所以沒病人時，他們就回病房，我在這里盯著，如果有患者上線再通知他們下來。”杜鴻麗告訴《中國新聞周刊》，當天中心醫(yī)院通過遠程醫(yī)療大概接診了幾十位患者。

實際上，按照武漢市中心醫(yī)院線下的門診量，一天僅一個科室就能接待上百名患者，按這個比例，遠程醫(yī)療的門診量顯然是偏低的。但左秀然認為，這只是開始，隨著遠程醫(yī)療的普及和發(fā)展，會有越來越多的人選擇用線上的方式問診。

“當時也有人提出來，把電腦配到病區(qū)去，在各個病區(qū)引進配套的攝像頭，不用集中排班?！弊笮闳徽f。但這一提議遭到信息科的拒絕?！耙驗榫€下病人已經(jīng)很多，醫(yī)生都很忙，如果線上線下一起看的話，加上在病區(qū)沒人監(jiān)督，可能會沒有人去管這個事，這也是為什么一開始要專門排班去坐診的原因?！?/p>

但目前武漢市中心醫(yī)院也在籌辦網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的線上線下一體化。在某些科室，比如甲狀腺乳腺外科，這個科室的門診，網(wǎng)絡(luò)病人可以掛號，現(xiàn)場的病人也可以掛號，掛號之后都在同一個隊列里面，醫(yī)生按照順序接診，如果1號是線下病人，2號是網(wǎng)絡(luò)掛號，那么1號看完離開后，2號就通過跟醫(yī)生視頻來就診?！斑@個好處在于充分利用線下醫(yī)生資源，全部打通，不存在醫(yī)生排不過來、科室排班緊張的問題?！弊笮闳徽f。

這對醫(yī)生接診時間的控制提出了嚴格的要求。因為線上病人是按時間段預約的，如果在這個時間段，醫(yī)生還沒有看完之前的病人，線上的病人就會等待很久，但又不清楚具體的狀況，可能就會產(chǎn)生誤解。

這也是一個提高醫(yī)生接診規(guī)范性的過程。而規(guī)范性不光體現(xiàn)在時間的控制上，也包括語言的嚴謹和禮貌。在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院遠程醫(yī)學會診中心，每個工位旁都貼著一張《遠程門診看診話術(shù)》，包括醫(yī)生端視頻接通后第一時間如何詢問，如果對方?jīng)]有視頻，必須首先征求患者意見才能決定是否通過文字完成問診;醫(yī)生與患者交流的內(nèi)容差不多時如何結(jié)束問診，當患者與醫(yī)生交流時間過長時如何禮貌地結(jié)束，以及結(jié)束語如何表達等，都做了嚴格的規(guī)范。

此外，武漢市中心醫(yī)院在技術(shù)上也做了一些完善：病人在掛了遠程號之后，可以看到目前已經(jīng)掛的這個科的病人動態(tài)情況，比如目前處理、等待的有幾個，大約什么時候能輪到，醫(yī)院也會給他一個提示卡，使他們做到心里有數(shù)。否則，病人心里沒數(shù)會造成信息不對稱，從而爽約，這個用戶就流失掉了。

分流患者

徐榮是武漢市江岸區(qū)百步亭社區(qū)的居民，今年5月，她經(jīng)常感到上腹部疼，一開始以為只是肚子不舒服引起的，并沒有當回事，直到兩周后，疼得越來越厲害，這才上百步亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛了個號。

負責接診的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任黃軒，根據(jù)徐榮的描述，他做了彩超和一些檢查，初步判斷可能是胃潰瘍或者糜爛性胃炎，但由于社區(qū)醫(yī)院里沒有胃鏡無法確診，于是將徐榮帶到了遠程診療室。這是由原來的B超室改造而成的，屋里有張檢查床，對面辦公桌上擺著兩臺電腦。

黃軒接通了武漢市中心醫(yī)院消化科，徐榮對著視頻描述了自己的癥狀，黃軒時不時幫她解釋和補充，中心醫(yī)院的醫(yī)生也贊同他的判斷，但還需要具體做個胃鏡檢查，于是給開了檢查單，預約了檢查時間，整個會診持續(xù)了20多分鐘。

拿著檢查單，徐榮在預約的時間內(nèi)到達中心醫(yī)院，幾乎沒怎么排隊。檢查結(jié)果證實了黃軒的判斷，是重度糜爛性胃炎。確診后，中心醫(yī)院給予了治療的方案，開了一些藥。黃軒又根據(jù)她的情況，對藥物又進行了一些微調(diào)。大概半個月后，徐榮的病情得到明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)痊愈了。

“這個病如果再拖下去，可能就會轉(zhuǎn)為胃潰瘍，甚至更重的胃部疾病?！秉S軒說。

徐榮對這次診療經(jīng)歷非常滿意，她告訴《中國新聞周刊》，之所以選擇社區(qū)醫(yī)院，一是就近，比較方便;二是便宜。由于武漢市對社區(qū)醫(yī)院實行“五免六減”政策，不管是不是武漢常住居民，只要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，都可免去掛號費、診療費、注射費和住院診療費、護理費。同時對于血常規(guī)、心電圖等六項檢查均打8折。

在由社區(qū)醫(yī)院發(fā)起的會診中，中心醫(yī)院的掛號費目前不用支付，因此，整個診療下來，徐榮沒有花一分錢現(xiàn)金，都是直接從醫(yī)?？ㄓ囝~里支付。對于她來說，不僅節(jié)約了路上的時間，也大大節(jié)約了看病的費用。

這也是遠程醫(yī)療的一個重大突破，即分流一部分患者，促進分級診療的實現(xiàn)。左秀然向《中國新聞周刊》表示，目前分級診療存在一個問題，就是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源因為供不應求，根本沒有精力下到基層服務(wù)。但是通過線上的方式，可以改善這一現(xiàn)狀。在她看來，這個新的建設(shè)方式整體上還是以醫(yī)療為核心，向外延伸的一種新的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的形式。

這種分流主要包括三個方面：首先是復診病人的在線問診問題;第二是病人日常的健康咨詢問題;第三是一部分慢性病的長期復診、開藥的過程也可以通過這一平臺走第三方配送?！巴ㄟ^這幾方面，能夠為我們的病人提供一種更便捷的渠道，解決他們的基本就醫(yī)問題?！弊笮闳煌瑫r表示，疑難雜癥的復雜問題還是要到醫(yī)院里來?！暗瞧鸫a在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院里做的咨詢，比其他方式，比如在網(wǎng)上隨便發(fā)一個帖子問診，要可靠安全得多?！?/p>

從分級診療來看，遠程醫(yī)療使武漢市中心醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間建立了一個平臺。一方面，社區(qū)居民可以在社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生發(fā)起和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的遠程聯(lián)合門診，共同為社區(qū)患者問診看病。另一方面，如果遠程聯(lián)合門診解決不了，這時社區(qū)醫(yī)生就可以發(fā)起預約轉(zhuǎn)診服務(wù)，和大醫(yī)院建立了一個綠色的信息化通道。病人到中心醫(yī)院后，他在社區(qū)的就醫(yī)記錄、病例信息都可以直接共享。

在分級診療部分，武漢中心醫(yī)院遠程醫(yī)療除了面向城市社區(qū)醫(yī)院，在農(nóng)村也有延伸，借助阿里農(nóng)村淘寶業(yè)務(wù)，把網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的資源通過線上的方式延伸到交通不便利的偏遠農(nóng)村地區(qū)里去。同時，跟當?shù)氐目h人民醫(yī)院或是其他醫(yī)院也建立了網(wǎng)上醫(yī)藥聯(lián)合體的合作關(guān)系，這樣線上線下的問題都可以得到解決。

左秀然進一步解釋道，比如中心醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生問診后，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村的病人需要做一些檢查，那么病人可以直接去當?shù)鼐徒尼t(yī)院，做了檢查之后，中心醫(yī)院和當?shù)蒯t(yī)院再通過網(wǎng)上醫(yī)藥聯(lián)合體的合作模式，共享患者所做的記錄，通過大醫(yī)院、當?shù)蒯t(yī)院、阿里健康和農(nóng)村淘寶合作，來實現(xiàn)病人的分級診療。

從社區(qū)醫(yī)院來看，訴求點則在分級診療方面。百步亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長田貴貞對《中國新聞周刊》表示，希望國家對分級診療有個明確的政策，最好是通過硬性規(guī)定確定下來，或者要求所有的病人必須到社區(qū)預約診療，該分診的再到大醫(yī)院去?；蛘呙磕杲⒁粋€家庭健康檔案，選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，常見病、多發(fā)病，都到這家中心來看?？戳艘院笮枰D(zhuǎn)診的，要求必須通過這個中心再轉(zhuǎn)診到相關(guān)的醫(yī)院等等。

“從目前來看，分級診療體現(xiàn)得還不是很明顯?！碧镔F貞說。

責任劃分尷尬

畢保華是湖北省蘄春縣檀林鎮(zhèn)烏沙畈村村淘服務(wù)站的合伙人。今年3月，蘄春縣農(nóng)村淘寶服務(wù)站整合內(nèi)部資源，開展阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點，畢保華很積極地報了名，她所負責的站點成為蘄春縣首批30個試點服務(wù)站之一。

“就想盡我一點點力量為村民服務(wù)。”她對《中國新聞周刊》說，烏沙畈村是蘄春縣最遠的一個山村，坐落在山上，臨近安徽地界，村民出行非常困難。以前，村里人看病，一般走上十幾來里去鎮(zhèn)衛(wèi)生院，走路得一個半小時。鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查設(shè)備和醫(yī)療水平都有限，有時還得跑去縣城醫(yī)院。村子離蘄春縣城有195公里，有時村民們會去稍微近一點的英山縣城，也有幾十公里路程，而且在英山縣城，他們的新農(nóng)合不能報銷。

“村民們看病實在太不方便了，所以一聽說有網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院這個試點，在村子里就能找武漢的大醫(yī)院醫(yī)生看病，我馬上報了名?！碑叡ＨA還有一個優(yōu)勢，她的丈夫是村醫(yī)，平常就會有村民過來看病，跟村民們一講，大家都覺得新鮮，而且目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛號費用由合伙人先行墊付，阿里健康再根據(jù)就診量進行返還。相當于農(nóng)民一分錢不出，就能找大醫(yī)院醫(yī)生看病。

目前，她的服務(wù)站每天大概有十來個人通過遠程醫(yī)療看病。這個時節(jié)，年輕人都出去打工，村里的多是老人孩子，老人一般都是慢性病，在網(wǎng)上跟醫(yī)生說一說，在村醫(yī)這兒開點藥，或者上天貓醫(yī)藥館買點，基本能解決問題。

讓畢保華印象最深的是一個叫張海波的村民。他患有冠心病，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院里躺了幾天，腿都腫了，聽說服務(wù)站能遠程醫(yī)療，抱著試一試的心理過來，掛了個中醫(yī)號，開了幾付藥，喝了幾天，腿就消腫了;后來又開了幾付藥，直到前幾天，村里連續(xù)暴雨，斷網(wǎng)斷電，他突然又犯病了，想讓畢保華找之前的方子再幫他買藥，被拒絕了?！拔夷母译S便給他開方子啊，最后讓他去鎮(zhèn)上衛(wèi)生院了?！?/p>

實際上，這也是遠程醫(yī)療的尷尬所在。在醫(yī)患矛盾突出的今天，遠程醫(yī)療如何劃分責任是個模糊地帶，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，處于最前端的農(nóng)村淘寶合伙人是否會成為第一責任人？所幸畢保華目前暫時沒有遇到這樣的情況。

同樣處于前端的基層醫(yī)院，在發(fā)起遠程會診時，如何劃分責任？對此，黃軒認為不需要擔心，“聯(lián)合會診恰恰能避免醫(yī)療事故的發(fā)生，畢竟有大醫(yī)院在后面撐腰，我們對病癥的判斷會更加準確?！?/p>

對于遠程醫(yī)療末端的中心醫(yī)院來說，隔著視頻并不意味著可以不用擔負風險和責任，他們甚至會更加謹慎?！拔覀兇饲皩︼L險進行過評估，但最后發(fā)現(xiàn)是我們想多了，醫(yī)生對風險的把握比我們想象得要更嚴格?！弊笮闳槐硎荆t(yī)生只有認為病人提供的資料、上傳的信息足夠他做診斷的時候，他才會下單。但如果信息不足時，他就會引導病人到線下做檢查。“作為醫(yī)生是要對自己的行為負責的，不會隨意地開處方。”

效果需要長期觀察

武漢市中心醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務(wù)半年來，從經(jīng)濟效益來講是虧損的。左秀然給《中國新聞周刊》算了一筆賬，目前武漢市中心醫(yī)院前期投入主要是信息化的建設(shè)平臺和開展網(wǎng)絡(luò)門診診室的裝修，這部分費用還不算太高，可能占了10%左右。最大的投入還是后端醫(yī)師、醫(yī)療，服務(wù)的資源成本，目前不好估量。

從產(chǎn)出來看，線下一個科室的門診量一天一百不是問題，而遠程醫(yī)療現(xiàn)在開了十幾個?？疲惶煜聛砜赡苁且话賯€左右，對比來看量要小很多?！叭绻豢唇?jīng)濟效益，這件事完全沒法做。”左秀然說。

在她看來，目前的困難都是暫時的，因為習慣并善于利用網(wǎng)絡(luò)的都是年輕人，“年輕人也是會變老的?！彼J為目前是培養(yǎng)潛在用戶群的階段，用一定的支出，換取更大的社會效益。而這個社會效益體現(xiàn)在兩方面，一是公立醫(yī)院的公益性充分發(fā)揮;二是對武漢市居民和外面居民開展延伸服務(wù)，培養(yǎng)他們的接受程度，為以后開展健康管理服務(wù)創(chuàng)造條件。

從中心醫(yī)院的角度，現(xiàn)在國家各省市在建區(qū)域健康信息平臺，一個很重要的功能就是建立居民的電子健康檔案，其作用是在健康、診療的過程中提供患者足夠的信息給醫(yī)生以輔助。左秀然表示，現(xiàn)在這部分信息開放程度不夠?，F(xiàn)在這個信息給到醫(yī)院了，但是沒有辦法根據(jù)信息，對實時的數(shù)據(jù)分析做一個管理控制。另外就是在遠程安全方面，數(shù)據(jù)的安全標準還比較缺乏?！皵?shù)據(jù)以什么標準去開放，開放到什么程度，希望國家能夠出一個規(guī)范?！?/p>

在阿里農(nóng)村淘寶蘄春站站長佘蓓蓓看來，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能讓一些農(nóng)村的留守老人愿意說出自己的病痛，不再因為看病困難而硬撐，不至于小病拖成大病，付出更大的看病成本。

對此，左秀然也表達了類似的看法，“解決看病貴，效果可能需要長期才能顯現(xiàn)的，我們希望通過遠程醫(yī)療的形式對院前和院后的部分加深干預，在防病之前的預防階段，發(fā)揮醫(yī)師的指導作用，通過對風險進行評估，并且實行健康的干預來改善這個情況，這部分費用是遠遠低于發(fā)病之后治療的費用的?！彼f。

從直接的費用來看，價格也并不比線下醫(yī)療高，但節(jié)省了時間和路上的成本。從醫(yī)療服務(wù)角度，目前都是4.5元的掛號費，其他檢查費用線上線下也都一樣。而從藥品角度，武漢市中心醫(yī)院和九州通醫(yī)藥公司合作，通過第三方配送，減少了醫(yī)院這一環(huán)節(jié)，去掉了15%的加成，能夠按照招標價買到藥品。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否解決看病貴看病難問題？對此，中國醫(yī)師協(xié)會智慧醫(yī)療項目辦公室常務(wù)副主任、芯聯(lián)達公司常務(wù)副總裁焦桐認為是個偽命題?！捌胀ú“Y大部分可以通過醫(yī)保支付，真正不能報銷的疑難雜癥占的比例極少。所以貴不貴應該是買單的人更有發(fā)言權(quán)?！?/p>

他認為，老百姓醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)成本分為兩部分，一部分是醫(yī)療服務(wù)類項目收費，另一部分是藥品及耗材收費。焦桐曾經(jīng)參與過北京市市屬三甲醫(yī)院項目成本核算，以肌肉注射為例，醫(yī)院收費5毛錢，但其實成本在26.51元，“公立醫(yī)院定價機制不合理，十幾年都是微調(diào)，導致醫(yī)院服務(wù)類項目嚴重虧損，超過50%的項目收費價格在保本點以下，以前政府默許醫(yī)院通過藥品及耗材收入的結(jié)余填補服務(wù)項目類的虧損?！?p>

在下一臺病人來之前的短暫間隙，醫(yī)生稍微閉眼片刻

再以闌尾炎切除手術(shù)為例，做一個手術(shù)至少要有兩個醫(yī)生，一個主刀，一個副手，兩個護士，還有一個麻醉師，但手術(shù)費才300多元錢，“您覺得貴嗎？”他反問道。

“人們選擇一家醫(yī)療機構(gòu)，更多是考慮醫(yī)療質(zhì)量問題，所以無論大病小病，一窩蜂都往三甲醫(yī)院跑?！苯雇┍硎荆聦嵣?，按照醫(yī)療資源規(guī)劃來說，三甲醫(yī)院應該是看大病看重癥的，但這些病種只占整個醫(yī)療需求的15%～20%，80%～85%則是多發(fā)病常見病?！坝行┤耸锹圆。枰K生服藥，可能有些藥效果很好，也不需要換新藥。由于醫(yī)保只能開三至五天的藥，藥吃完了只能上醫(yī)院再開，如果都去三甲醫(yī)院，效率可想而知?！?焦桐說。

醫(yī)療資源行政化壟斷和醫(yī)療資源社會化之間的矛盾，這是中國醫(yī)改的一個核心矛盾。由此造成了兩個嚴重后果，一是醫(yī)療資源和服務(wù)的向上集聚嚴重;二是醫(yī)生隊伍難以擴大，醫(yī)療人才短缺和醫(yī)療人才浪費的矛盾難以解決。

焦桐認為，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的出現(xiàn)，不僅解決了醫(yī)療機構(gòu)增量問題，而且也解決了醫(yī)療人才短缺與浪費的問題，一些常見病可以引導患者上社區(qū)醫(yī)院就診，而一些慢性病，可以通過互聯(lián)網(wǎng)、APP平臺和家庭醫(yī)生溝通開藥，不需要只為開藥再到醫(yī)院重新排隊掛號。因此，上下聯(lián)動、區(qū)域協(xié)同、定價機制改革等才是互聯(lián)網(wǎng)下的分級診療、慢病管理最大的保障。

在王磊看來，如果收費模式不改，醫(yī)療資源分配不優(yōu)化，不去考慮如何把醫(yī)生的生產(chǎn)力釋放出來形成分級診療，就算意愿再好，也是永遠走不通的。

尚需政策補短板

盡管互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療資源的融合，能從供給側(cè)角度為解決目前的醫(yī)療問題提供一些改變，但仍面臨諸多難點。

焦桐則認為，難點主要有三個方面：一是政策滯后，缺乏對于互聯(lián)網(wǎng)合法性的規(guī)范。從中國法律法規(guī)上說，過去遠程醫(yī)療只能是在醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間進行，而在醫(yī)療機構(gòu)和個人之間，按照目前的法律，是不允許在網(wǎng)上做診斷的，只能是醫(yī)學健康咨詢。二是監(jiān)管缺失。比如網(wǎng)絡(luò)那頭的醫(yī)生是否是真正有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生，他所代表的醫(yī)療機構(gòu)是否是合法合規(guī)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，這些需要相關(guān)部門進行監(jiān)管。三是定價模糊。比如醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)或APP，對患者進行院前、院中和院后環(huán)節(jié)的全流程管理，如何定價也是一個難點。

在基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院開展遠程醫(yī)療會診的過程中，收入如何分成？目前武漢市中心醫(yī)院在和基層醫(yī)療機構(gòu)的會診中，并沒有收取掛號費，公益性相對較強，但在焦桐看來，如果沒有一個清晰規(guī)范的定價機制，這樣的方式無法持續(xù)。

此外，從與醫(yī)保制度的銜接來看，目前武漢市衛(wèi)生局處于試點階段，允許武漢中心醫(yī)院遠程醫(yī)療用醫(yī)保支付。但從國家層面而言，如何與醫(yī)保制度銜接或許是更大的難點。

（實習生張黛陽對本文亦有貢獻）