王革非，任建安，黎介壽

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·專家論壇·

腹腔開放合并腸空氣瘺的防治

王革非，任建安，黎介壽

腹腔開放能夠減輕腹腔內(nèi)壓力,便于清除感染壞死組織,及時(shí)止血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸外瘺等并發(fā)癥，目前腹腔開放療法已成為應(yīng)用損害控制理念救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的重要治療手段。但腹腔開放仍有一些并發(fā)癥，尤其是繼發(fā)腸空氣瘺，一旦發(fā)生腸空氣瘺，則需要調(diào)整治療思路，建議采用階段性治療策略，同時(shí)重視此過程中腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用。

腸空氣瘺； 腹腔開放； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腹腔感染； 損害控制； 腹腔間隙綜合征

damage control; abdominal compartment syndrome

腹腔開放(open abdomen,OA)是指剖腹術(shù)后未縫合皮膚和筋膜，腹腔敞開并施行暫時(shí)腹腔關(guān)閉的措施。隨著對(duì)腹腔高壓的病理生理、腹腔間隙綜合征(ACS)危害的認(rèn)識(shí)提高，在合并腹腔高壓的腹腔感染患者，腹腔開放的應(yīng)用逐漸增多；同時(shí)也隨著損害控制理念由原先的腹部創(chuàng)傷患者逐漸向非創(chuàng)傷腹部外科拓展，目前腹腔開放療法在臨床上獲得越來越多的認(rèn)可，腹腔開放已成為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的重要治療手段。

腹腔開放具有減輕腹腔內(nèi)壓力、防止ACS的發(fā)生、防治多器官功能障礙(MODS)、便于清除感染壞死組織、及時(shí)止血、可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸外瘺等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。然而腹腔開放后護(hù)理工作量大，易繼發(fā)腸空氣瘺(enteroatmospheric fistula,EAF)，而且后期出現(xiàn)的腹壁切口疝也需要進(jìn)一步手術(shù)治療，其中腸空氣瘺是隨著腹腔開放療法的應(yīng)用后出現(xiàn)的一種新型瘺[1-2]。

1　腸空氣瘺的定義及危害

腸空氣瘺是一種新型的瘺，區(qū)別于管狀瘺與腸皮膚瘺(唇狀瘺)。腸空氣瘺表現(xiàn)為腸管破裂，腸瘺口直接暴露空氣中，周圍沒有皮膚、皮下組織、大網(wǎng)膜、其它腸管等組織的覆蓋，這樣腸液由瘺口流出會(huì)直接污染腹腔開放創(chuàng)面(圖1、2)。腸空氣瘺是腹腔開放的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在5%～19%[3]。

圖1 腹腔開放小后腸空氣圖2 腸空氣瘺導(dǎo)致腹腔

瘺，腸管已經(jīng)完全離斷開放創(chuàng)面污染明顯

與傳統(tǒng)類型的腸外瘺一樣，腸空氣瘺會(huì)帶來腸液丟失引起水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腸功能障礙、腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施障礙等并發(fā)癥。腸空氣瘺的特點(diǎn)是一旦發(fā)生，腸液漏出會(huì)污染開放創(chuàng)面引起創(chuàng)面感染，嚴(yán)重者甚至?xí)鹑淼哪摱景Y，同時(shí)也導(dǎo)致臨時(shí)關(guān)腹難度增加，筋膜關(guān)腹率明顯下降，而且患者死亡率明顯升高。有報(bào)道顯示瘺的形成增加了約3倍ICU住院時(shí)間、4倍住院時(shí)間，并增加約4.5倍的治療費(fèi)用[4]。

2　腸空氣瘺的發(fā)生原因

腸空氣瘺的發(fā)生與腸道本身病變以及腹腔開放后的處理措施相關(guān)。腸空氣瘺在合并炎癥性腸病、重癥急性胰腺炎、憩室炎、腎功能障礙、營養(yǎng)不良、腸道缺血的患者發(fā)生率高。Richter等[5]回顧性研究了2010年4月～2011年8月兩家醫(yī)院共81例接受腹腔開放療法并使用負(fù)壓傷口處理技術(shù)進(jìn)行臨時(shí)關(guān)腹的患者，其中55例未合并腸瘺的患者在使用負(fù)壓傷口治療(NPWT)的過程中有5例出現(xiàn)腸空氣瘺，有4例在使用NPWT后出現(xiàn)腸空氣瘺，腸空氣瘺的發(fā)生率為16.4%(9/55)。同時(shí)文章分析了腸空氣瘺的發(fā)生因素，包括炎癥性腸病、憩室炎、重癥急性胰腺炎、膽管炎、放射性損傷、營養(yǎng)不良、急性腎功能障礙、慢性腎功能衰竭、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹部創(chuàng)傷、惡性腫瘤、缺血性腸病、接受過激素治療等眾多因素，結(jié)果顯示僅憩室炎是預(yù)示腸空氣瘺易發(fā)的關(guān)鍵因素。

腸空氣瘺的另一個(gè)關(guān)鍵因素是與腹腔開放后的治療相關(guān)，如長(zhǎng)期暴露于空氣中導(dǎo)致腸管干燥、腸管漿膜面與敷料粘連、更換敷料時(shí)腸壁漿膜層撕脫、腹腔內(nèi)異物殘留以及腸道創(chuàng)傷等。在腹腔開放療法應(yīng)用于臨床的早期，顯示出巨大的優(yōu)越性，包括主動(dòng)引流、降低腹腔壓力、改善肺功能等一系列優(yōu)點(diǎn)，并且可以顯著降低嚴(yán)重腹腔感染患者死亡率。與此同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)腹腔開放療法會(huì)帶來腸空氣瘺的發(fā)生，由于缺少相應(yīng)的治療護(hù)理對(duì)策，一旦發(fā)生腸空氣瘺，就成了臨床治療上的噩夢(mèng)[1]。

腹腔開放后需要臨時(shí)關(guān)腹(temporary abdominal closure，TAC)，理想的TAC能降低腹內(nèi)壓、充分的腹腔引流、并保護(hù)腹腔內(nèi)容物尤其是預(yù)防腸管的繼發(fā)性損傷，同時(shí)也希望TAC能有助于盡早關(guān)閉開放腹腔。腹腔開放概念最早由Ogilvie 1940年發(fā)表在《Lancet》雜志上，當(dāng)時(shí)針對(duì)的是戰(zhàn)場(chǎng)上腹部爆炸傷、腹壁缺損、無法關(guān)腹的患者，使用的材料也是非常簡(jiǎn)單、戰(zhàn)場(chǎng)上容易得到的light canvas(帆布)或者是stout cotton(棉織物)[6]。1979 年的報(bào)道仍然使用的是簡(jiǎn)單紗布?jí)|覆蓋的方法[5]。20世紀(jì)80年代開始隨著材料學(xué)的發(fā)展，臨時(shí)關(guān)腹材料及技術(shù)也在不斷進(jìn)展[7]。

目前根據(jù)TAC采用的方法，主要可分為三大類：皮膚關(guān)閉法、筋膜關(guān)閉法、負(fù)壓輔助關(guān)腹法。 皮膚關(guān)閉法是腹腔開放早期使用的方法，包括：不縫合筋膜層、直接連續(xù)縫合皮膚；用多把巾鉗夾閉皮膚關(guān)閉切口；將拉鏈、3L袋或其他合成材料直接與皮膚縫合暫時(shí)關(guān)閉腹腔；其后發(fā)展出只縫合皮膚法(skin-only)。這類并發(fā)癥較多，如皮膚壞死，尤其是腸瘺的發(fā)生率可達(dá)15%～50%[8]。

筋膜關(guān)閉法指將暫時(shí)性關(guān)腹材料與腹壁筋膜層縫合，依靠關(guān)腹材料的張力限制腹壁筋膜回縮。經(jīng)常使用的材料包括Vicryl、聚丙烯網(wǎng)、可擴(kuò)張性聚四氟乙烯(ePTFE)及生物補(bǔ)片等，由于網(wǎng)片容易造成腸管漿肌層干燥，而且與腸管直接接觸，也容易導(dǎo)致腸管漿肌層損傷，所以腸瘺的發(fā)生率較高，有報(bào)道[9]甚至高達(dá)75%。所以如果有大網(wǎng)膜可以利用，則將其鋪在腸管與網(wǎng)片之間，減少腸管損傷，降低腸瘺的發(fā)生。

1990年Wittmann提出Wittmann Patch關(guān)腹法[10]，在此基礎(chǔ)上，1995年Barker等提出了負(fù)壓輔助關(guān)腹技術(shù)，兩者原理相近，都是采用“三明治”結(jié)構(gòu)，結(jié)合負(fù)壓吸引。底層用大幅的多孔塑料膜或者聚丙烯網(wǎng)片覆蓋于腸管表面，中間層用無菌紗墊填于切口內(nèi)，在其兩側(cè)邊緣各放置一根負(fù)壓吸引管，表層用無菌貼膜將切口密封。采用負(fù)壓輔助關(guān)腹法確定性筋膜縫合關(guān)閉腹腔的時(shí)間明顯短于其他方法，筋膜愈合率明顯升高，同時(shí)腸瘺的發(fā)生率顯著降低，有報(bào)道僅為0～9%[11-13]。

Boele van Hensbroek等[14]系統(tǒng)性對(duì)比研究了三類TAC技術(shù)的效果、死亡率及腸空氣瘺的發(fā)生率，結(jié)果顯示皮膚關(guān)閉法早期筋膜關(guān)閉率為12.2%～82%，死亡率為19%～58.4%，腸空氣瘺的發(fā)生率為0～14.4%；筋膜關(guān)閉法早期筋膜關(guān)閉率為18%～93%，死亡率為7.7%～43%，腸空氣瘺的發(fā)生率為0～26%；負(fù)壓輔助關(guān)腹法早期筋膜關(guān)閉率為31%～100%，死亡率為14%～44%，腸空氣瘺的發(fā)生率為1.2%～15%。目前針對(duì)TAC技術(shù)在逐步改進(jìn)，但腸空氣瘺仍然是難以完全避免的并發(fā)癥。

3　腸空氣瘺的預(yù)防

因?yàn)槟c空氣瘺多發(fā)生于腹腔開放后的臨時(shí)關(guān)腹階段，因此如何保護(hù)腹腔開放創(chuàng)面、預(yù)防腸空氣瘺的發(fā)生是臨時(shí)關(guān)腹階段的目標(biāo)之一。臨時(shí)腹腔關(guān)閉所采用的技術(shù)會(huì)影響患者的生存率、并發(fā)癥發(fā)生率以及最終筋膜關(guān)閉的時(shí)間。

除了通過TAC技術(shù)的改進(jìn)來降低腸空氣瘺的發(fā)生外，腹腔開放創(chuàng)面的保護(hù)也是預(yù)防腸空氣瘺發(fā)生的關(guān)鍵。無論是使用皮膚關(guān)閉法、筋膜關(guān)閉法還是負(fù)壓輔助關(guān)腹法來臨時(shí)關(guān)腹，如果有大網(wǎng)膜可以利用，則將其鋪在腸管外，這樣可以減少腸管損傷，降低腸空氣瘺的發(fā)生。當(dāng)然還可以在腹腔開放創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠或者富含血小板的水凝膠來保護(hù)創(chuàng)面。筆者所在實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果顯示使用富含血小板的水凝膠能明顯促進(jìn)創(chuàng)面新生血管生成，創(chuàng)面轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGFβ1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)濃度明顯升高，肌成纖維細(xì)胞計(jì)數(shù)、肉芽組織厚度、血管密度及血流灌注明顯增加[15]。

4　腸空氣瘺的治療策略

腹腔開放合并的腸空氣瘺，瘺口周圍沒有皮膚、皮下組織、大網(wǎng)膜、其他腸管等組織的覆蓋，因此自行愈合的可能性極低；同時(shí)由于腸管與腹壁之間形成致密粘連，腹腔內(nèi)呈冰凍狀，直接修補(bǔ)腸空氣瘺口因腸壁水腫、吻合張力存在導(dǎo)致成功率非常低。曾有報(bào)道在EAF瘺口處用纖維蛋白膠輔助固定脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋，干濕敷料換藥，控制感染后皮片移植成功治愈腸空氣瘺[16]，但其后未見其他相關(guān)報(bào)道。筆者在臨床上亦進(jìn)行了嘗試，但未能獲得成功。目前認(rèn)為EAF一般無法自行愈合，需要等待6個(gè)月以上時(shí)間，腹腔粘連松解后再行確定性手術(shù)。

對(duì)于常見的腸瘺而言，目前治療大體可分為三個(gè)階段。第一階段：一般在腸瘺發(fā)生1周內(nèi)，治療重點(diǎn)是控制感染源、應(yīng)用抗感染藥物、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡、腸外營養(yǎng)、器官功能維護(hù)等；第二階段：需要對(duì)瘺的位置、形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)營養(yǎng)支持方式進(jìn)行評(píng)估，一般是2周～1個(gè)月；第三階段：一般是1～3個(gè)月，治療重點(diǎn)是促進(jìn)腸瘺自行愈合，對(duì)于腸瘺未愈合的患者行擇期確定性手術(shù)[17]。

腸空氣瘺是在腹腔開放后出現(xiàn)的，因此治療腸空氣瘺的同時(shí)需要針對(duì)腹腔開放創(chuàng)面進(jìn)行治療，與常見腸瘺類似，腸空氣瘺也需要階段性治療。腸空氣瘺同樣也可以大致分為三個(gè)階段，在2周內(nèi)的第一階段，同樣需要控制感染源、應(yīng)用抗感染藥物、維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡、腸外營養(yǎng)、器官功能維護(hù)等，同時(shí)要進(jìn)行腹腔開放創(chuàng)面的保護(hù)；在2周～6個(gè)月的第二階段，需要對(duì)瘺的位置、形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，盡力將腸空氣瘺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c皮膚瘺，對(duì)營養(yǎng)支持方式進(jìn)行評(píng)估，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，關(guān)閉腹腔開放創(chuàng)面，恢復(fù)腸腔正常內(nèi)環(huán)境；在6個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的第三階段，手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后進(jìn)行擇期確定性手術(shù)，同期進(jìn)行腸瘺切除及腹壁重建術(shù)[18]。

在整個(gè)治療過程中，如何控制經(jīng)腸空氣瘺瘺口流出的腸液，降低腸液污染開放創(chuàng)面引起的創(chuàng)面感染，甚至全身的膿毒癥，是臨床醫(yī)生一直面臨的難題。目前文獻(xiàn)報(bào)道的處理方式，一類是腸瘺口內(nèi)放置引流管進(jìn)行被動(dòng)引流，另一類是在瘺口套置造口袋，引流腸液，將腸空氣瘺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c造口。這兩類方法主要是著眼于引流腸液、保持創(chuàng)面清潔，但不足之處在于會(huì)導(dǎo)致腸液丟失，尤其是高流量瘺，大量腸液丟失會(huì)帶來水電解質(zhì)紊亂，同時(shí)無法順利有效實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)[19-22]。

為了控制腸空氣瘺腸液漏出并順利實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，筆者使用了片堵法進(jìn)行腸腔隔絕，防止腸液的漏出。進(jìn)行片堵前需要明確遠(yuǎn)端腸管的通暢性，如果遠(yuǎn)端有梗阻，進(jìn)行近端瘺口的片堵后可能誘發(fā)急性腸梗阻。片堵使用的是厚度約0.1mm的硅膠片，具有一定的彈性，放置于腸腔后可以沿著腸腔壁舒展開，可以恢復(fù)腸道連續(xù)性，沒有腸液漏出，輕松保持腹腔開放創(chuàng)面的清潔，最關(guān)鍵的是可以恢復(fù)并充分利用腸內(nèi)營養(yǎng)[23]。

由于EAF無法自行愈合，需要等待6個(gè)月以上時(shí)間，腹腔粘連松解后再行確定性手術(shù)。在等待確定性手術(shù)期間，選擇合適的營養(yǎng)支持方式十分重要。眾所周知，長(zhǎng)期的腸外營養(yǎng)可能帶來導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸黏膜屏障功能損害、腸道細(xì)菌移位、膽汁瘀積性膽囊炎、肝功能損害等并發(fā)癥，因此努力實(shí)施并充分利用腸內(nèi)營養(yǎng)在此過程中顯得尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善營養(yǎng)狀況、促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)、維護(hù)腸黏膜屏障功能、減少腸道細(xì)菌易位，尤其關(guān)鍵的是腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善腸管質(zhì)量，并有助于腸粘連的松解，為腸空氣瘺的切除及消化道重建創(chuàng)造良好的條件。因此，建議在合適的患者使用片堵法進(jìn)行腸腔隔絕，恢復(fù)腸道的連續(xù)性，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；對(duì)于不能使用片堵法的患者，建議使用收集瘺口近端腸液向遠(yuǎn)端回輸(腸液收集回輸，fistuloclysis)的方法來減少腸液丟失，充分利用腸內(nèi)營養(yǎng)[24-25]。

5　結(jié)語

腹腔開放可以降低腹腔內(nèi)壓力、充分引流感染的腹腔，已成為應(yīng)用損害控制理念救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度腹腔感染、腹腔間隙綜合征的關(guān)鍵治療手段。當(dāng)然腹腔開放容易繼發(fā)腸空氣瘺，需要對(duì)腹腔開放的時(shí)機(jī)、技術(shù)以及臨時(shí)關(guān)腹的材料、方式等進(jìn)行權(quán)衡。一旦發(fā)生腸空氣瘺，則需要調(diào)整治療思路，建議采用階段性治療策略，同時(shí)重視此過程中腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用。

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(本文編輯： 黃小英)

Prevention and treatment of open abdomen accompanied by enteroatmosperic fistula

WANGGe-fei,RENJian-an,LIJie-shou

(Research Institute of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing210002,China)

Open abdomen therapy can reduce intra-abdominal pressure,help to eliminate infection or necrotic tissue,timely stop bleeding,and detect complications as intestinal fistula. Currently,open abdomen therapy has become an important treatment for damage control of severe trauma,severe intra-abdominal infection,and abdominal compartment syndrome. However,there are still some complications after open abdomen therapy,especially secondary intestinal injury or enteroatmospheric fistula. Once the enteroatmospheric fistula occurs,treatment strategy should be adjusted to stage treatment,and the application of enteral nutrition support should be taken into account during the whole process.

enteroatmospheric fistula; open abdomen; enteral nutrition; intra-abdominal infection;

1009-4237(2016)07-0389-04

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新面上項(xiàng)目(MS111)； 全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研面上項(xiàng)目(CNJ13C007)

210002 江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，解放軍普通外科研究所

任建安，E-mail：jiananr@gmail.com

R 657.1

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.002

2015-06-11；

2015-09-07)