張妮，向定成，張金霞，肖華，龍瀏城，吳源鋒，龍鋒

吸煙對不同性別、年齡人群急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究

張妮，向定成，張金霞，肖華，龍瀏城，吳源鋒，龍鋒

目的：探討吸煙對不同性別、年齡人群急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的致病風(fēng)險是否存在差異。

方法：采用病例對照研究設(shè)計（1:1匹配），入選我院2010-01-14至2016-01-27連續(xù)收治的2 026例明確診斷為STEMI的患者和2 026例按性別、年齡（±2歲）匹配的同期入院行健康體檢或擇期外科手術(shù)的對照人群，進行吸煙與STEMI發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性分析。

結(jié)果：吸煙是男性STEMI的重要危險因素，且與年齡呈負(fù)相關(guān)：吸煙患STEMI的青年男性（≤45歲）調(diào)整比值比（OR）=7.000［95%可信區(qū)間（CI）：4.235～11.570］，中年男性（46～59歲）調(diào)整OR=5.296（95% CI：3.904～7.185），老年男性（≥60歲） 調(diào)整OR=4.686（95%CI：2.860～4.751）。

結(jié)論：吸煙是STEMI的主要危險因素，但其相對致病風(fēng)險度存在年齡和性別差異，對青年男性的相對致病風(fēng)險最高且是最主要的致病因素。

心肌梗死； 吸煙； 危險因素

Abstract

Objective: To access the risk for smoking on morbidity of acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） at different gender and age population.

Methods: A case-control study was conducted in 2026 STEMI patients and 2026 control subjects with matched gender and age（±2 years） in our hospital from 2010-01-14 to 2016-02-27. The relationship between smoking and STEMI morbidity was analyzed.

Results: Smoking was an important risk factor for STEMI morbidity in male gender and it was negatively related to age， as STEMI in young male smokers （≤45 years）: adjusted OR=7.000， 95% CI 4.235-11.570； in middle age male smokers （46-59 years）: adjusted OR=5.296， 95% CI 3.904-7.185 and in elder male smokers （≥60 years）: adjusted OR=4.686， 95% CI 2.860-4.751.

Conclusion: Smoking is a major risk factor for STEMI morbidity， while it is different from age and gender； the young male smokers have the highest risk to suffer from STEMI.

（Chinese Circulation Journal， 2016，31: 858.）

盡管國外研究已經(jīng)有明確的證據(jù)表明吸煙是年輕急性心肌梗死的主要致病危險因素，但國內(nèi)相關(guān)的研究尚不多見，尤其是吸煙與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的研究，尚不足以明確吸煙對不同年齡人群STEMI的致病風(fēng)險率。雖然各類學(xué)術(shù)組織乃至國際社會已經(jīng)針對控?zé)煿ぷ髯龀隽司薮蟮呐?，國?nèi)各級醫(yī)院也在進行廣泛的戒煙宣傳教育，但我國冠心病患者的實際戒煙率并不理想。本研究以醫(yī)院住院患者為主要研究對象，采用年齡、性別匹配（1:1）的病例對照研究，探討吸煙對不同性別、年齡人群STEMI的相對致病風(fēng)險，以便為開展有效控?zé)煿ぷ魈峁┮罁?jù)。

1　資料與方法

研究對象：選取2010-01-14至2016-01-27連續(xù)收治于我院的2 026例STEMI患者為STEMI組。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）STEMI指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛30 min以上伴有心電圖相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV（胸前導(dǎo)聯(lián)0.2 mV）以上；心肌酶升高［1］。排除陳舊性心肌梗死、外傷性心肌梗死、合并瓣膜性心臟病或心肌病以及現(xiàn)在或既往吸毒患者。選取同期就診于我院體檢中心的健康人群、或需擇期外科手術(shù)辦理入院的住院患者2 026例為對照組。排除既往有勞力性胸悶胸痛癥狀或明確診斷為冠心病、腦血管疾病患者以及現(xiàn)在或既往吸毒患者。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分定義，又分為青年患者年齡≤45歲；中年患者年齡46～59歲；老年患者年齡≥60歲。

基本資料收集：以醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)生記錄的住院病歷及護士記錄的護理病歷為主要資料來源，信息不全時由研究者電話隨訪補充，收集并記錄入選患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、早發(fā)冠心病家族史情況。

相關(guān)危險因素定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓：采用中國高血壓防治指南（2010年修訂版）［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服用降壓藥物情況下，3次非同日測量血壓靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。（2）糖尿病：采用中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加上隨機監(jiān)測血糖≥11.1 mmol/L；或無癥狀者兩次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/ L。（3）高膽固醇血癥：采用2007年中國成人血脂異常防治指南［4］標(biāo)準(zhǔn):空腹血清總膽固醇≥5.18 mmol/ L；或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L。（4）超重：體重指數(shù)≥25 kg/m2［5］。（5）早發(fā)冠心病家族史：根據(jù)美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次會議報告（NCEP-ATP Ⅲ）［6］規(guī)定：家族一級親屬中男性冠心病發(fā)生時年齡 ＜55歲，女性發(fā)病年齡＜65歲。（6）吸煙史：采用1997年世界衛(wèi)生組織對吸煙的定義:一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者。根據(jù)相關(guān)研究，戒煙15年以上可修復(fù)冠狀動脈血管內(nèi)皮損傷［7］，本研究將入院時戒煙15年以上者歸為不吸煙者，戒煙不足15年者歸為吸煙者。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料不符合正態(tài)分布者使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。應(yīng)用條件Logistic回歸進行匹配資料的單因素和多因素分析，其中研究因素的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。

2　結(jié)果

2.1STEMI組與對照組危險因素比較（表1）

STEMI組吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥及早發(fā)冠心病家族史比例均高于對照組（57.0% vs 26.0%，40.4% vs 29.8%，28.8% vs 12.4%，33.5% vs 12.6%，8.5% vs 5.7%，P均=0.000），而超重比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（42.3% vs 43.4%，P=0.485）。

表1　STEMI組與對照組危險因素比較［例（%），n=2 026］

2.2不同年齡、性別人群中吸煙率的比較（表2）

STEMI組超過半數(shù)的患者主動吸煙，吸煙率為對照組的2倍（57.0 % vs 26.0%，P=0.000）。STEMI組中男性吸煙率明顯高于女性（66.8% vs 6.9%，P=0.000），青年男性患者吸煙率高達84.2%，中年男性患者吸煙率為74.1%，老年男性患者吸煙率為54.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），各年齡段患者之間吸煙率兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。青年女性患者僅有11例，不宜進行統(tǒng)計學(xué)分析。而中年女性患者與老年女性患者比較，吸煙率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（5.9% vs7.1%，P=0.984）。

表2　不同年齡、性別人群中吸煙率的比較［例（%）］

2.3吸煙與不同年齡、性別人群的STEMI發(fā)病風(fēng)險比較（表3、4）

單因素條件Logistic回歸分析示，吸煙在男性患者各年齡層中比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在女性患者中，中年女性吸煙與STEMI風(fēng)險不具有顯著相關(guān)性（P=0.215），老年女性中具有顯著相關(guān)性（P=0.003），青年女性未進行分析。多因素條件Logistic回歸分析示：吸煙在青年男性中調(diào)整比值比（OR） =7.000［95%可信區(qū)間（CI）：4.235～11.570］，在中年男性中調(diào)整OR=5.296（95%CI：3.904～7.185），在老年男性中調(diào)整OR=4.686（95%CI：2.860～4.751）。而老年女性吸煙調(diào)整OR=5.360（95%CI：1.120～25.659）。

表3　STEMI組與對照組主要危險因素分布［例（%）］

表4　不同年齡、性別患者吸煙與STEMI發(fā)病風(fēng)險的多因素條件Logistic回歸分析

3　討論

盡管國內(nèi)外已有大量研究證實了吸煙與冠心病的相關(guān)性，但吸煙與STEMI發(fā)病風(fēng)險的研究甚少，且不同年齡及性別人群吸煙與STEMI發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)尚未明確。本研究得出青年男性吸煙者患STEMI的風(fēng)險是不吸煙者的7倍，在中年男性中為5倍，老年男性中為4倍，老年女性中為5倍，這提示吸煙是STEMI的主要危險因素，且其相對風(fēng)險值與年齡分層呈負(fù)相關(guān)。英國Steele等［8］于2015年納入2009-01-01至2012-04-06期間發(fā)生于南約克郡的所有STEMI患者共1 715例，與同時期全郡人口學(xué)資料進行比較分析，結(jié)果顯示吸煙者患STEMI的調(diào)整相對危險度（RR） =5.2（95%CI：4.5～6.1），由于該研究未進一步針對年齡分層比較，故各年齡層的差異情況無從得知。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)吸煙與STEMI致病風(fēng)險高于以往有關(guān)吸煙與冠心病和急性心肌梗死的研究結(jié)果：1996年姚才良等［9］應(yīng)用Meta分析對國內(nèi)11個吸煙與冠心病關(guān)系的病例對照研究進行了綜合定量分析，累計病例為1 172例，對照病例為2 507例，結(jié)果表明吸煙與冠心病有關(guān)，除1個OR=4.26外，其余均屬于中低度水平的聯(lián)系，合并 后的綜合OR=2.20（95%CI：1.91～2.55）。2013年王維維等［10］應(yīng)用了Meta分析對1990年～2013年期間的7項青年急性心肌梗死的危險因素研究進行了綜合定量分析，累計病例為700例，對照病例為1 352例，結(jié)果顯示吸煙調(diào)整OR=1.45（95% CI：0.28～7.40），即尚不能認(rèn)為吸煙是青年急性心肌梗死的危險因素。 國外研究有1995年美國Parish等［11］納入14 000例急性心肌梗死患者與32 000例對照患者，得出30～49歲吸煙者患急性心肌梗死的風(fēng)險是不吸煙者的5倍，50～59歲為3倍，60～79歲為2倍。2006年INTERHEART研究［12］對52個國家的12 461例急性心肌梗死患者和14 637例對照患者進行分析，結(jié)果與從未吸煙者相比，吸煙者發(fā)生急性心肌梗死的調(diào)整 OR=2.95（95% CI:2.77～3.14）。本研究針對STEMI與吸煙關(guān)系展開探討，吸煙風(fēng)險值較以上研究偏高的原因可能是，以上研究包括不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI，由于STEMI以纖維蛋白交聯(lián)形成的紅色血栓為主，而NSTEMI以血小板聚集形成的白色血栓為主，吸煙可能由于其抗纖維蛋白溶解作用，引起STEMI的致病風(fēng)險更大。還有可能原因為病例對照研究性質(zhì)不同于隊列研究，后者對于吸煙與否的記錄在STEMI發(fā)生前，對于發(fā)病時吸煙情況有一定的偏倚。1994年意大利GISSI-2研究［13］納入916例急性心肌梗死患者和1 106例對照患者，發(fā)現(xiàn)吸煙是STEMI的危險因素，調(diào)整OR=2.0（95% CI:1.4～2.9），青年（年齡≤45歲）每日抽煙量≥25支患者與不吸煙的同齡人相比，患急性心肌梗死風(fēng)險增加32倍，可見吸煙對心血管危害作用可能呈劑量反應(yīng)關(guān)系。本研究在更為現(xiàn)代的人群中進行，吸煙呈低齡化傾向，且女性吸煙率增加［14］，也可能是吸煙風(fēng)險值較高的原因。 而且1987年吳錫桂等［15］隨訪了首都鋼鐵公司5 298名男工共8.38年，用COX回歸分析得出吸煙與急性心肌梗死并無關(guān)聯(lián)，只有當(dāng)總膽固醇＞5.2 mmol/L（200 mg/dl）情況下，急性心肌梗死發(fā)病和死亡率均隨每日吸煙支數(shù)增多而升高，由于早期研究時我國人群血清膽固醇水平較低，隨著現(xiàn)代人群的膳食結(jié)構(gòu)的改變，膽固醇攝入量的明顯增加［14］，吸煙與急性心肌梗死的關(guān)聯(lián)可能更為顯著，也可能是本研究吸煙風(fēng)險值較以上研究偏高的原因。而吸煙對青年男性患STEMI風(fēng)險較大的原因可能由于青年男性患者合并其他危險因素較少，以吸煙、高膽固醇血癥為主，即相對低風(fēng)險群體，而中老年男性合并高血壓、糖尿病比例較高，以多種危險因素共同發(fā)揮作用為主［16］，因此吸煙在青年男性中致病性相對較大。

綜上所述，吸煙是STEMI的主要危險因素，但其相對致病風(fēng)險度存在年齡和性別差異，對青年男性的相對致病風(fēng)險最高且是最主要的致病因素。本研究也存在一些明顯不足，首先，與吸煙相關(guān)的細(xì)節(jié)指標(biāo)缺乏更精細(xì)的分析，如沒有有關(guān)煙的質(zhì)量、累積劑量（如“人年×包”）等設(shè)計。其次，對照人群中可能存在混雜了被動吸煙的作用，由此可能低估了吸煙與STEMI的關(guān)聯(lián)性，產(chǎn)生混雜偏倚，需要后續(xù)的改進。

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A Case-control Study for Smoking on the Risk of Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Morbidity in Different Gender and Age Population

ZHANG Ni， XIANG Ding-cheng， ZHANG Jin-xia， XIAO Hua， LONG Liu-cheng， WU Yuan-feng， LONG Feng.
First College of Clinical Medicine， Southern Medical University， Guangzhou （510515）， Guangdong， China
Corresponding Author: XIANG Ding-cheng， Email: dcxiang @ foxmail. com

Myocardial infarction； Smoking； Risk factors

2016-03-20）

（編輯：漆利萍）

廣州市科技計劃專項（2014Y2-00068）；廣州市科技計劃產(chǎn)學(xué)研專項（201508020043）；廣東省科技計劃重大項目（2012A080104020）；廣州市重點實驗室建設(shè)專項（穗科信字［2013］163-15號）；廣東省信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項基金（粵經(jīng)信［2014］975號）

510515 廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)（張妮）；廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 心血管內(nèi)科（向定成、張金霞、肖華、龍瀏城、吳源鋒、龍鋒）

張妮 碩士研究生 主要研究方向為冠心病研究 Email: zhangnidr@163.com 通訊作者：向定成 Email: dcxiang@ foxmail. com

R542.22

A

1000-3614（2016）09-0858-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.007