文/張　英 顧秀春

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2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險專項資金績效評價報告

文/張英 顧秀春

為加強財政支出管理，提高財政資金使用效益，有效減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)科學(xué)性、規(guī)范性、客觀性和公正性的原則，對2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險專資金從項目相關(guān)制度建設(shè)及執(zhí)行方面、項目投入目標(biāo)、產(chǎn)出目標(biāo)、效果目標(biāo)以及影響力目標(biāo)方面進行評價，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，并提出加強項目績效管理工作的建議。

城鄉(xiāng)；醫(yī)保；資金；績效；評價

為加強財政支出管理，提高財政資金使用效益，充分發(fā)揮財政資金在常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的財政支撐作用，根據(jù)《常熟市財政專項資金預(yù)算管理暫行辦法》的要求，在“科學(xué)性、規(guī)范性、客觀性和公正性”的原則下，開展了2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險專項資金的績效目標(biāo)管理評價。

常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是由政府補助、個人繳費和集體扶持多方籌資。按照基金以收定支、收支平衡的原則，主要用于參保人員醫(yī)藥費用補償，努力提高參保人員的補償水平，最大程度地減輕參保人員的疾病費用負擔(dān)，確?；鸢踩?。

一、項目績效情況

（一）績效評價目的

本次績效評價目的在于通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專項資金實施情況的調(diào)查，以及項目資金使用情況的核查，從項目相關(guān)制度建設(shè)及執(zhí)行方面、項目投入目標(biāo)、產(chǎn)出目標(biāo)、效果目標(biāo)以及影響力目標(biāo)方面進行評價?？偨Y(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，提出項目今后實施的改進意見和建議。

（二）績效評價實施過程

本次績效評價采取聽取情況介紹、內(nèi)控制度測試、檢查財務(wù)會計記錄、抽查檔案管理資料、問卷調(diào)查、電話訪問等，數(shù)據(jù)采集真實有效。

設(shè)定績效評價指標(biāo)一級指標(biāo)4項、二級指標(biāo)15項，分別賦于不同權(quán)值，總分100分。90分以上為優(yōu)、80-89分為良、70-79分為中、60-69分為合格、60分以下為差。

經(jīng)過評價，得分為95.73分。具體各項指標(biāo)建議權(quán)重和評分結(jié)果參見附件《常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險專項資金資金績效評價表》。

我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實施，較好推進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展具有重要意義。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專項資金的使用實效

1.整合醫(yī)保管理體制，促進醫(yī)保體系健康發(fā)展

2015年5月，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人社局行政管理，整合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)，提高管理效率和服務(wù)水平，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

2.完善籌資和待遇調(diào)整機制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，平衡政府與個人的責(zé)任，建立政府和個人合理分擔(dān)的籌資機制。

完善補償待遇政策，穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75％左右。逐步提高門診保障水平，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇。

3.創(chuàng)新工作機制，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能

整合信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，規(guī)范基層醫(yī)療服務(wù)行為。

發(fā)揮基本醫(yī)療保險的杠桿和利益導(dǎo)向作用，完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差別支付政策，形成分級診療新格局，引導(dǎo)群眾小病在基層就診。群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用明顯增加，病人流向占比合理。

推進支付方式改革，實施門診總額支付，住院以按床日付費方式為主、按床日與按病種付費相結(jié)合的綜合式支付方式，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的醫(yī)保支付制度。

二、項目建設(shè)和管理中存在的主要問題

實際運行中，還存在以下問題：

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整體籌資水平偏低，個人保費籌資還是通過鎮(zhèn)村工作人員上門收繳為主，工作量大，基金不安全。

（二）保障能力改善與群眾實際需求存在差距，還不能滿足居民群眾期盼。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院實際補償比達到了52.39％，但是離群眾期盼還有不小差距。重大疾病參保人員醫(yī)療費用巨大，自負負擔(dān)過重，因病致貧現(xiàn)象還有出現(xiàn)。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金風(fēng)險壓力大。受人口老齡化影響，基金存在較大風(fēng)險壓力。全市參保人群60歲以上老年人占比達到39.74％，人口老年化帶來疾病譜變化，老年病，慢性病、惡性腫瘤等發(fā)病增多，治療費用增大，老年人住院次均費用是普通人群住院次均費用的1.45倍，參保老年人基金使用占總支出的71.87％。

三、加強項目績效管理工作的建議和設(shè)想

（一）建立籌資動態(tài)增長機制，增加財政資金投入力度，合理確定財政補助與個人繳費分擔(dān)比例。創(chuàng)新個人保費籌集方式。推行“銀行代繳、電子平臺繳費為主、上門收繳為輔”的籌資模式，降低行政成本，提高工作效率，保障資金安全。

（二）完善與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機制，通過完善居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理，平衡基本醫(yī)保與大病保險支出需要，探索實施更加精準(zhǔn)的待遇支付政策，實現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75％以上，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，減少群眾期望值和實際受益的差異。繼續(xù)做好居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，不斷完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障機制，保障廣大農(nóng)民群眾獲得與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度的銜接，積極引導(dǎo)社會力量參與，發(fā)揮保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫(yī)療支出負擔(dān)。

附件：常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險專項資金績效評價表

（三）進一步加強和完善基金預(yù)算管理，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警機制。

根據(jù)近年本市醫(yī)療保險基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，科學(xué)編制年度基金支出預(yù)算。

建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警機制。定期對基金運行情況進行分析，監(jiān)控基金支出增速、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。做好基金風(fēng)險應(yīng)急處理預(yù)案，加強醫(yī)?；鹬虚L期精算工作，并基于精算結(jié)果，將基金結(jié)余保持在合理水平。

（作者單位：常熟市社會保險基金管理中心）